LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam Sejahtera, Saya Rahmy Fitriana sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan
skripsi di Departemen Ortodonti Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara yang berjudul “Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG
USU berdasarkan Jenis Kelamin”. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan
bantuanteman-teman yang sedang mengambil pendidikan di Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Sumatera Utara untuk dapat berpartisipasi menjadi subjek penelitian
saya.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi kesimetrisan lengkung
gigi pada mahasiswa laki-laki dan perempuan di Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara. dengan menggunakan model gigi yang difoto. Alur
penelitian yang akan dilakukan adalah peneliti akan menyebarkan kuesioner kepada
mahasiswa FKG USU. Kemudianpara calon subjek penelitian akan dipilih
berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Jika subjek memenuhi kriteria,
maka akan dilakukan pencetakan rahang dengan menggunakan bahan cetak alginate,
kemudian hasil cetakan tersebut akan diisi dengan bahan isi dental stone dan dibuat
menjadi model gigi yang ditanam di dalam rubber base. Model gigi diperlukan untuk
memperoleh gambaran kesimetrisan lengkung gigi. Kemudian akan dilakukan
pemotretan model gigi dengan menggunakan kamera dari arah atas. Sebelum
dilakukan pemotretan, model gigi rahang atas dan bawah diletakkan di glass plate
yang rata supaya tidak terbentuk bayangan. Hasil fotometri model gigi kemudian
dilakukan pengukuran untuk menentukan kesimetrisan lengkung gigi.Manfaat dari penelitian ini adalah untuk membantu teman-teman mengetahui
asimetri yang terdapat pada lengkung gigi, sehingga dapat segera dilakukan
perawatan jika memang diperlukan dengan harapan dapat mencegah kondisi dan
kebutuhan perawatan yang lebih kompleks di kemudian hari. Penelitian ini tidak
menimbulkan efek samping pada subjek penelitian dan subjek penelitian tidak
dikenakan biaya apapun.Demikian gambaran penelitian yang akan saya lakukan. Besar harapan saya
apabila teman-teman dapat membantu saya untuk melakukan penelitian ini. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.Salam Hormat, Peneliti Rahmy Fitriana (110600076)
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nim : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Hp : Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Gambaran Kesimetrisan Lengkung Gigi pada Mahasiswa FKG USU
berdasarkan Jenis Kelamin”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan, Pembuat pernyataan (...................................)
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN DEPARTEMEN ORTODONTI
GAMBARAN KESIMETRISAN LENGKUNG GIGI PADA
MAHASISWA FKG USU BERDASARKAN JENIS KELAMIN
No.Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan : - - Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : No.Telepon / HP : Apel gigi:
V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V Riwayat dental : Perawatan ortodonti : Sudah / Sedang / Belum pernah Perawatan ortopedi/ bedah : Pernah / Tidak pernah Trauma dental : Pernah / Tidak pernah
Hasil pemeriksaan: Perhitungan asimetri lengkung gigi
Titik referensi kanan Jarak titik ke Median Palatal Plane Titik referensi kiri Jarak titik ke Median Palatal Plane (Titik referensi kanan ke MPP) – (titik referensi kiri ke MPP) U1R U1L U3R U3L U5RB U5LB U6RMB U6LMB L1R L1L L3R L3L L5RB L5LB L6RMB L6LMB
Asimetri lengkung gigi rahang atas : YA TIDAK
Asimetri kanan Asimetri kiriAsimetri lengkung gigi rahang bawah : YA TIDAK
Asimetri kanan Asimetri kiriAsimetri lengkung gigi keseluruhan : YA TIDAK
Asimetri kanan Asimetri kiriLampiran 4
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian Agustus September Oktober November Desember Januari Februari No. Kegiatan 2014 2014 2014 2014 2014 2015 2015
1 2 3 4
1
2
3 4 1 2 3 4
1
2
3 4 1 2
3
4
1 2 3 4 1
2
3
4
1 Penyusunan Proposal
2 Seminar Proposal
3 Persiapan Lapangan
4 Pengumpulan Data
5 Pengolahan dan Analisis Data
6 Penyusunan Laporan
7 Diskusi Tim
8 Perbaikan dan Penyerahan Laporan
Lampiran 5
DATA PENGUKURAN FOTO MODEL STUDI MAHASISWA FKG USU
No. Jenis U1R- U3R- U5RB- U6RMB- L1R- L3R- L5RB- L6RMB- Asimetri Asimetri Asimetri
kelamin U1L U3L U5LB U6LMB L1L L3L L5LB L6LMB maksila mandibula keseluruhan1. 1,5
2
2 1 5,5
7
4
4 Kanan Kanan Kanan Laki-laki
2. -1,5 -0,5
2 1 -1,5 -1
1 Normal Normal Normal Laki-laki 3. 3 -1 -1 1 -1 Normal Normal Normal Laki-laki 4.
- 2 -1 1 -2 -0,5 Normal Normal Normal Laki-laki
5. -1 -1 -1 -2 Normal Normal Normal Laki-laki
6. -2 -2 -2 -1 -3 Kiri Kiri Kiri Laki-laki
7. -3 -1 1 0,5 0,5
1 Normal Normal Normal Laki-laki 8. 1 -1 -1 -2
11
9
5
1 Normal Kanan Kanan Laki-laki 9.
1
1
1
1
1 Normal Normal Normal Laki-laki 10.
- 1
9
5
2 Normal Kanan Normal Laki-laki
11. -1 -1 -1
4
2 2 3,5 Normal Kanan Kanan Laki-laki
12. -0,5 -1 -1 -2 -1 -1 -1,5 Normal Normal Normal Laki-laki 13.
1 1 -1 1 -3 -3 -6 Normal Kiri Normal Laki-laki
14. -4 -1 1 -4 -3 -1 Normal Kiri Normal Laki-laki
15. 0,5 -1 -1 -0,5 -1 Normal Normal Normal Laki-laki
16. 0,5 2 -0,5 1,5 -1 Normal Normal Normal Laki-laki
17. 0,5 1 -4 1 -1 2,5 Normal Normal Normal Laki-laki
18. -1 -1 1,5
1
1 Normal Normal Normal Laki-laki
19. -1 -1
- 0,5 Normal Normal Normal Laki-laki 20.
3
3
2
3
4
3
2 Kanan Kanan Kanan Laki-laki 21. 1 -1 -1,5 -1 -1 Normal Normal Normal Laki-laki 22.
1 1,5 -1` Normal Normal Normal Laki-laki
23. -2,5 -2 -4 3 -4,5 -5 -3
1 Kiri Kiri Kiri Laki-laki
24. 0,5 -1
1
1
8
8
5
4 Normal Kanan Kanan Laki-laki 25.
2
1
2
1
14 13 9,5
9 Kanan Kanan Kanan Laki-laki
26. -4 -2,5 -0,5 -1 -5 -2 -1 -3 Kiri Kiri Kiri Laki-laki 27.
2
2
3
7
6 4 3,5 Kanan Kanan Kanan Laki-laki
28. 1,5
1 2 0,5
9
7
3
3 Normal Kanan Kanan Laki-laki
29. -0,5
3
1 1 0,5 Normal Normal Normal Laki-laki
30. 0,5
1
2 1 1,5
2 Normal Kanan Normal Laki-laki 31.
1
3 2 -3,5 -2
1 Kanan Kiri Kiri Laki-laki
32. 0,5
1
1 2 -0,5 Normal Normal Normal Laki-laki 33.
2
3
4
5 1 0,5
1 Kanan Normal Kanan Laki-laki
DATA PENGUKURAN FOTO MODEL STUDI MAHASISWA FKG USU
No. Jenis U1R- U3R- U5RB- U6RMB- L1R- L3R- L5RB- L6RMB- Asimetri Asimetri Asimetri
kelamin U1L U3L U5LB U6LMB L1L L3L L5LB L6LMB maksila mandibula keseluruhan1. -4 -2
1 3 -4
3 Kiri Kanan Kiri Perempuan
2. -1 -1 -1,5 -1 -0,5 Normal Normal Normal Perempuan
3. 0,5 0,5 -1 -0,5 Normal Normal Normal Perempuan
4. -1 -1 -2 1 -1 -2 Normal Normal Normal Perempuan 5. 1 -1 -0,5 -1 1 -2 -1 Normal Normal Normal Perempuan
6. -3 -1
2
1
1 Normal Normal Normal Perempuan 7.
3 1 -1 -1 -3 -2,5 Normal Kanan Normal Perempuan
8. 2,5 1 -1 -1 -4 -1 Normal Normal Normal Perempuan
9. -2 -0,5
1
1
1
1 Normal Normal Normal Perempuan
10. 0,5
1
2 1 1,5 Normal Normal Normal Perempuan
11. -1 -1 -1,5 -3
6
5 4 1,5 Normal Kanan Kanan Perempuan 12.
1 1 1,5 0,5
2 Normal Normal Normal Perempuan 13.
1 2 -1 -0,5 -2 -1,5 Normal Normal Normal Perempuan 14. 1 -1 -1
3
1
1 Normal Normal Normal Perempuan
15. 1,5 1 -1 -2 -2 -2,5 Normal Kiri Normal Perempuan
16. -1
1
2
1 1 1,5 Normal Normal Normal Perempuan 17. 1 0,5
1
1
1 1 -2 Normal Normal Normal Perempuan
- 1 -1,5
- 0,5 3 4,5 0,5
- 1 -3 -3 4 -0,5 -2,5 -2,5 Kiri Kiri Kiri 26.
2 Normal Normal Normal 33. Perempuan
1
0,5 -0,5 -1 -1 -1,5 -0,5 -2 -1 Normal Normal Normal 32. Perempuan 1 0,5
2 Normal Normal Normal 31. Perempuan
1
1 Normal Normal Normal 30. Perempuan 1 -2
1 1 -0,5 -2
Perempuan
1 1 -3,5 -2 -1 -3 Normal Kiri Kiri 28. Perempuan
2
Perempuan
Perempuan 0,5 -2 -5 -7 1 -1 -5 -6 Kiri Kiri Kiri 27.
2 Kanan Normal Normal 24. Perempuan 1 -2,5 -1,5 -0,5 -7 -1 Normal Normal Normal
2 -1,5 -0,5 Normal Normal Normal 23. Perempuan
3 Normal Kanan Normal 22. Perempuan 1 1,5
1 2 3,5
6 3 1,5 Normal Kanan Kanan 21. Perempuan 1 -1
8
3 Normal Kanan Kanan 20. Perempuan 2 -0,5 -1
6
10
9
Perempuan
18. Perempuan 1 2,5 3 1 -13 -13 -6,5 -5 Kanan Kiri Kiri 19.
25. Perempuan
- 6 -5 -3 -2 -1 -5 -4 Kiri Kiri Kiri 29.
- 1,5
- 3 -1 -1 -0,5 -3 -3 Normal Kiri Normal