BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuh

PENGELOLAAN KASUS

  

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi

  Manusia sebagai makhluk holistik merupakan makhluk yang utuh atau paduan dari unsur biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Manusia memiliki kebutuhan dasar yang bersifat heterogen. Setiap orang pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama, akan tetapi karena terdapat perbedaan budaya, maka kebutuhan tersebut pun ikut berbeda. Dalam memenuhi kebutuhannya, manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada (Hidayat, 2009).

  Kebutuhan dasar menurut Abraham Maslow (dalam Potter dan Perry, 1997) dalam Teori Hierarki Kebutuhan dapat di kembangkan untuk menjelaskan kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan dasar tersebut adalah kebutuhan fisiologis seperti oksigen (bernapas), cairan (minum) dan nutrisi (makan), eliminasi (buang air besar dan kecil), menyeimbangkan suhu tubuh dalam kisaran normal dengan menyesuaikan pakaian yang dikenakan dan memodifikasi lingkungan, tidur dan istirahat, bergerak dan mempertahankan postur yang diinginkan, tempat tinggal, memilih pakaian yang tepat, menjaga kebersihan diri dan penampilan, menghindari bahaya (kebutuhan rasa aman), berkomunikasi dengan orang lain, beribadah, bekerja, rekreasi, kebutuhan seksual, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki (Hidayat, 2009).

  Imobilisasi merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak beratdisertai fraktur pada ekstremitas, dan sebagainya (Hidayat, 2009). Imobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bergerak bebas yang di sebabkan oleh kondisi di mana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter dan Perry, 2006).

  Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009). Mobilisasi mengacu kepada kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan Perry, 2006).

  1. Mobilitas Penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

  2. Mobilitas Sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada areal tubuhnya. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a.

  Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskulokeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang.

  b.

  Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik. Hidayat (2009) juga menyebutkan faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas, diantaranya:

  1. Gaya Hidup.

  Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak padaperilaku atau kebiasaan sehari-hari.

  2. Proses Penyakit/Cedera Proses penyakit dapat memepengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergeritan pada ekstremitas bagian bawah.

  3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi oleh kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang memiliki gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

  Tingkat Energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan aktivitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

  5. Usia dan Status Perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

  1. Pengkajian

  Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut:

  1. Riwayat Keperawatan Sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

  2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis

  (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillaen barre, cedeera medula spinalis, dan lain-lain). Riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

  3. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

  4. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

  Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori Mampu merawat diri sendiri secara

  Tingkat 0 penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

  Memerlukan bantuan atau Tingkat 2 pengawasan orang lain.

  Memerlukan bantuan, pengawasan Tingkat 3 orang lain, dan peralatan.

  Sangat tergantung dan tidak dapat Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Kemampuan rentang gerak

  Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

  Gerak Sendi Derajat Rentang Normal Bahu Adduksi: Gerakan lengan ke lateral 180 dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah 150 depan dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan Tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah 80-90 bagian dalam lengan bawah.

  Ekstensi: Luruskan pergelangan 80-90 tangan dari posisi fleksi. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan 70-90 ke arah belakang sejauh mungkin. ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan 30-50 ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas. Tangan dan Jari Fleksi: Buat kepalan tangan.

  90 Ekstensi: Luruskan jari.

  90 Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan

  30 ke belakang sejauh mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan.

  20 Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan

  20 dari posisi abduksi.

6. Perubahan intoleransi aktivitas

  Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.

  Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

  Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan: Skala Persentase Kekuatan Karakteristik

  Normal 0% Paralisis sempurna, tidak ada kontraksi otot sama sekali

  1 10% Terlihat atau teraba getaran kontaksi otot tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali tetapi tidak kuat menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksa 3 50% Gerakan yang normal melawan gravitasi 4 75% Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5 100% Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh 8. Perubahan psikologis

  Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. Analisa Data

  Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter dan Perry, 2005).

  Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah- masalah pasien (Potter dan Perry, 2005).

  

assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),

  serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan Perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data : a.

  Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

  b.

  Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

  c.

  Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

  d.

  Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Tipe Data : 1.

  Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan Perry, 2005).

2. Data Objektif

  Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut: 1.

  Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal- hal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter dan Perry, 2005).

  2. Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar

  tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemuka n pada saat pengkajian (Potter dan Perry, 2005).

  3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter dan Perry, 2005).

  Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari: a.

  Sumber data primer Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter dan Perry,

  2005).

  b.

  Sumber data sekunder Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter dan Perry, 2005).

  Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial

berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun

strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan

kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA

dalam Potter dan Perry, 2006) yaitu:

  1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.

  2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

  3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

  4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

  5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

  6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.

  7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

  8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf

  sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

  9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

  10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.

  11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

  12. peningkatan tekanan intrakranial.

  4. Perencanaan

  Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah. Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

  Menurut Potter dan Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan sebagai berikut:

  1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

  2. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 3.

  Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat 4. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 5. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran

  6. Mencapai ROM penuh atau optimal 7.

  Mencegah kontraktur 8. Mempertahankan kepatenan jalan napas

  Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal 10.

  Memobilisasi sekresi jalam napas 11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

12. Meningkatkan toleransi aktivitas 13.

  Mencapai pola eliminasi normal 14. Mempertahankan pola tidur normal 15. Mencapai sosialisasi 16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri 17. Mencapai stimulasi fisik dan mental 18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

1. Pengkajian

  

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

  Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 72 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen GKJ Pendidikan : Tidak tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kampung kolam, Jalan Perhubungan Gg. Tape Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014 No. Register : 00.53.57.23 Ruangan/Kamar : Ruang Rawat Gabung / Kamar I Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Hemipharesis Sinistra + Stroke Non Hemoragik

  II. KELUHAN UTAMA

  Pasien mengeluh tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas bagian kiri dan bawah bagian kiri

  III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Provocation/Palliative 1.

  Apa Penyebabnya Riwayat hipertensi diketahui sudah 3 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke non hemoragik yang dialami pasien.

  Hal-hal yang memperbaiki keadaan Belum ditemukan hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan.

B. Quantity/quality 1.

  Pasien berbaring di tempat tidur dan pasien tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, badan pasien juga tampak lemah

  C. Region 1.

  Dimana lokasinya: Ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bagian bawah 2. Apakah menyebar

  Pasien mengatakan tidak menyebar

  D. Severety

  Keparahan sebatas pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuh yang melemah, tapi dapat merasakan sentuhan atau stimulus nyeri yang diberikan.

  E. Time

  Kelemahan yang dialami pasien terjadi mulai 01 Juni 2014 pada pagi hari saat setelah pasien sarapan.

  Bagaimana dirasakan: Pasien mengatakan merasakan beratketika mencoba mengangkat ekstremitas yang mengalami.

2. Bagaiman dilihat:

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

  Pasien mengatakan tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit

  C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi

  Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi pada tahun 2011.

  D. Lama dirawat

  Pasien mengatakan dirawat selama 7 hari

  B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan

  Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lau

  A. Penyakit yang pernah dialami

  Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

  Usia yang sudah tua

  Peran diri : Pasien adalah seorang isteri dan ibu dari 7 orang anak

  Harga diri : Pasien mengatakan ia tidak bisa menerima keadaannya sekarang dan merasa tidak percaya diri d.

  Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin kembali bergerak dengan normal c.

  Gambaran diri : Pasien tidak menyukai bagian tubuhnya yang saat ini melemah b.

  B. Konsep Diri a.

  Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu, karena membuat pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Dari hasil observasi, pasien terlihat menangis ketika sedang menceritakan penyakitnya karena pasien takut tidak bisa sembuh.

  A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

  F. Penyebab meninggal

  Pasien mengatakan tidak mengingat bahwa dirinya diimunisasi atau tidak

  Ayah dan Ibu pasien

  E. Anggota keluarga yang meninggal

  D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

  Tidak ada mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga

  C. Penyakit keturunan

  Pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.

  B. Saudara kandung

  Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami sakit

  A. Orang tua

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

  Identitas anggota masyarakat

  C. Keadaan Emosi

  Pasien tidak mampu mengendalikan emosinya dengan baik, pasien menangis ketika ditanyakan soal penyakitnya.

  D. Hubungan Sosial a.

  Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpegaruh dalam hidupnya adalah suami dan anaknya karena mereka selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.

  b.

  Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga.

  Terbukti dari anak pasien yang secara bergantian menjaga pasien, dan sanak saudara datang untuk melihat keadaan pasien dan menyemangati pasien untuk sembuh.

  c.

  Hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

  Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain

  E. Spiritual a.

  Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama

  b. : Dari hasil observasi, pasien terlihat beberapa kali Kegiatan ibadah berdo’a bersama keluarga di dalam ruangan.

VII. STATUS MENTAL

  a. : Compos mentis Tingkat kesadaran

  b. : Sesuai (rapi) Penampilan c.

  Interaksi selama wawancara : Kooperatif a. : Pukul 22.00 WIB Jadwal tidur pasien setiap hari

  b. : Pukul 05.00WIB Jadwal bangun pasien setiap hari c.

  Kebutuhan tidur pasien setiap hari : 5-6 jam

  d. : Kadang-kadang Kebiasaan tidur siang e.

  Kebiasaan tidur memakai bantal atau guling: Pasien tidur menggunakan 2 buah bantal untuk menyanggah kepala.

  IX. AMAN NYAMAN

  Pasien merasa nyaman, tapi merasa tidak nyaman ketika banyak petugas kesehatan yang datang untuk melihat kondisinya secara beramai-ramai

  X. PEMERIKSAAN FISIK

  A. Keadaan Umum

  Pasien terlihat sulit menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, pasien juga tampak lemah dan lesu

  B. Tanda-tanda Vital

  a. : 37 C Suhu tubuh b.

  Tekanan darah : 150/90 mmHg

  c. : 87 x/menit Nadi

  d. : 21 x/menit Pernafasan

  e. : 155 cm TB

  f. : 65 kg BB

  C. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala Dan Rambut a. : Bulat dan simetris.

  Bentuk

  b. : Kulit kepala pasien bersih dan tidak ada lesi Kulit kepala

  Rambut a.

  Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, tidak tidak ditemukan adanya proses kebotakan, rambut bersih b. : Rambut pasien tidak berbau. Bau

  c. : Warna kulit klien berwarna hitam dan ada Warna rambut sedikit uban. a. : Warna kulit pasien pucat.

  Warna kulit b. : Struktur wajah simetris. Struktur wajah

  2. Mata a.

  Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.

  b. : Tidak ada edema pada palpebra.

  Palpebra

  c. : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera Konjungkiva dan sklera berwarna putih.

  d. : Pupil pasien isikor kanan dan kiri.

  Pupil

  e. : Tidak terjadi pengapuran katarak pada Cornea dan iris mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.

  f. : Tidak dilakukan pengkajian Visus

  g. : Tidak dilakukan pengkajian Tekanan bola mata

  3. Hidung a.

  Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

  b.

  : Lubang hidung bersih dan Lubang hidung simetris.

  c.

  : Tidak ada cuping hidung pada Cuping hidung Pasien.

  4. Telinga a. : Bentuk telinga pasien normal.

  Bentuk telinga b. : Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan. Ukuran telinga c. : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan. Lubang telinga d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik

  5. Mulut Dan Faring

  a. : Mukosa bibir lembab, simetris Keadaan bibir b.

  Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi dan gigi pasien.

  c. : Lidah lembab berwarna merah muda, tidak ada Keadaan lidah kelainan pada lidah pasien.

  Orofaring

6. Leher a.

  b.

  Aksila dan clavicula : Tidak ada benjolan pada aksila dan clavicula.

  Warna payudara dan areola : Warna payudara sesuai warna kulit dan areola berwarna coklat.

  c.

  Kondisi payudara dan puting : Kondisi payudara pasien normal dan puting menonjol keluar.

  d.

  Produksi ASI : Tidak ada produksi ASI.

  e.

  F. Pemeriksaan Thoraks/Dada a.

  Ukuran dan bentuk : Ukuran normal dan simetris.

  Inspeksi thoraks : Normal b.

  Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/ menit, iramat teratur c.

  Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas

  G. Pemeriksaan Paru a.

  Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.

  b.

  Perkusi : Resonan.

  b.

  E. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak a.

  Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.

  Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga.

  c.

  Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

  d.

  Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.

  e.

  Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.

  D. Pemeriksaan Integumen a.

  b.

  Posisi trakea : Posisi trakea terletak di tengah.

  Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba hangat.

  c.

  Warna :Warna kulit pasien sawo matang dan terdapat bercak kemerahan seperti ruam.

  d.

  Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik.

  e.

  Kelembaban : Kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi f.

  Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit pasien

  Auskultasi

H. Pemeriksaan Jantung a.

  Inspeksi : Inspeksi tidak ada retraksi dada, tidak ada sianosis

  b. : Pulsasi teraba Palpasi c.

  Perkusi : Suara dullnest d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 87x/menit

I. Pemeriksaan Abdomen

  a. : Simetris, tidak ada benjolan dan abdomen Inspeksi (bentuk,benjolan) tidak terjadi distensi.

  b. : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 Auskultasi x/menit dan tidak ada suara tambahan.

  c. : Tidak ada nyeri tekan, benjolan, ascites Palpasi

  d. : Berbunyi tympani Perkusi

  J. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya a.

  Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : 1.

  Rambut pubis : Ada 2. Lubang uretra : Ada b.

  : Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)

  1. : Ada Lubang anus

  2. : Tidak ada Kelainan pada anus

  3. : Normal Perineum

  

K. Pemeriksaan Muskuluskeletal/Ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,

edema)

  1. : Simetris kanan dan kiri Kesimetrisan

  2. : Tidak ada edema pada ekstremitas pasien Edema

  3. : 5 0 Kekuatan otot 5 0

  4. Kelainan pada ekstremitas : Terdapat kelainan pada ektremitas tangan kiri dan kaki kiri pasien

  1. Nervus Olfaktorius (N I) Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan 2. Nervus Optikus (N II)

  Pasien dapat melihat dan membaca jelas 3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen

  (N VI) Pasien dapat menggerekkan bola mata kesegala arah 4. Nervus Trigeminus (N V)

  Tidak terdapat tanda kesulitan mengunyah 5. Nervus Fasialis (N VII)

  Pasien dapat menggembungkan kedua pipi 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII) Pasien dapat mendengar dengn baik.

  7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Tidak terlihat tanda kesulitan menelan makanan, juga tidak ditemukan tanda kesulitan membuka mulut

  8. Nervus Asesorius (N XI) Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menehan tekanan yang diberikan kepada klien, klien dapat menoleh kekanan dan kekiri.

  9. Nervus Hipoglossus ( N XII) Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah.

  M. Fungsi Motorik :

  Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien bedrest

  N. Fungsi sensorik : a.

  Tes tajam-tumpul : Pasien dapat membedakan benda tajam dan benda tumpul di tangan dan kaki kiri b.

  Tes panas dingin : Pasien dapat membedakan rasa panas dan rasa dingin.

  Tidak ada refleks pada bagian yang melemah.

  P. Pengkajian Mobilisasi

  Mobilitas Tingkat Aktivitas Miring

  3 Duduk

  3 Berdiri

  4 Bangun

  4 Berpindah tanpa bantuan

  4 XI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

  I. Pola Makan Dan Minum a.

  : 2 kali sehari. Frekuensi makanan/hari b.

  : Baik Nafsu/selera makan c.

  : Ada Nyeri ulu hati d.

  : Tidak ada alergi terhadap makanan Alergi e.

  : Pasien mengatakan ada mual Mual dan muntah f.

  : Waktu pemberikan makan pasien Waktu pemberian makan pagi pukul 10.00 WIB, dan malam

  17.00 WIB g. : Porsi sedang, makanan biasa

  Jumlah dan jenis makan h.

  : Pasien mengatakan minum ketika Waktu dan pemberian cairan/minum pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit i.

  : Tidak ada Masalah makan dan minum

  II. Perawatan Diri/Personal Hygiene a.

  : Klien terlihat bersih. Kebersihan tubuh b.

  : Gigi dan mulut pasien terlihat Kebersihan gigi dan mulut bersih c.

  : Kuku kaki dan tangan terlihat Kebersihan kuku kaki dan tangan pendek dan bersih a.

  Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Sebelum sakit, pasien melakukan aktivitas secara mandiri. Ketika sakit, pasien melakukan aktivitas secara total (dibantu) b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:

  Pasien ibadah dengan cara berdo’a bersama anak-anaknya

2. Pola Eliminasi

  a. BAB

  1) : Normal Pola BAB

  2) : Kuning, lunak Karakter feses

  3) : tidak ada Riwayat perdarahan

  4) : 31 Mei 2014 BAB terakhir

  5) : Tidak diare Diare

  6) : Tidak ada penggunaan laksatif Pengguanaan laksatif

  b. BAK

  1) : Normal, tergantung jumlah cairan Pola BAK yang masuk.

  2) : Kuning cerah Karakter Urine

  3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada

  4) : Tidak ada Pengunaan diuretik

  5) : Tidak ada Upaya mengatasi masalah

  No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. Ds : Hemiparesis sinistra Gangguan

  Pasien mengatakan Mobilitas Fisik tangan dan kaki sulit digerakkan dan terasa berat Do : Tangan dan kaki pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya

  2 Ds: Kurang pengetahuan Cemas Pasien mengungkapkan perasaan sedihnya karena penyakit yang di alaminya sekarang.

  Pasien takut tidak dapat sembuh. Pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya Do: Pasien sempat beberapa kali terlihat menangis Keterbatasan pengetahuan sumber-sumber informasi

  3 Ds: Penekanan jaringan Resiko Pasien mengeluhkan setempat Kerusakan rasa gatal dan panas Integritas Kulit pada ekstremitas yang mengalami kelemahan Do: Tirah baring lama Terdapat bercak kemerahan dan kelembabab Imobilisasi fisik

  3. Rumusan Masalah

  1. Masalah Keperawatan a.

  Mobilisasi Fisik b.

  Cemas c. Resiko Kerusakan Integritas Kulit

  2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas a.

  Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 0, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya.

  b.

  Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang akibat dan proses pengobatan penyakit ditandai dengan pasien menangis dan mengatakan takut tidak sembuh dari penyakitnya.

  c.

  Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama ditandai dengan adanya rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan.

  No. Dx Perencanaan keperawatan

  1 Tujuan dan Kriteria Hasil 1.

  Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari 2. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri

  3. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis

4. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

  Rencana Tindakan Rasional

  Kaji kekuatan Menentukan perkembangan otot/kemampuan fungsional peningkatan kekuatan otot/mobilitas mobilitas sendi dengan sendi pasien sebelum dan sesudah menggunakan (skala dilakukan latihan rentang gerak kekuatan otot 0-5)secara (ROM) teratur Tentukan tingkat motivasi Memotivasi dapat meningkatkan pasien untuk harapan pasien untuk mempertahankan atau mengemballikan mobilisasi sendi dan mengembalikan mobilisasi otot sendi dan otot Ubah posisi minimal setiap 2 Menurunkan resiko terjadinya jam (telentang, miring), dan trauma/iskemia jaringan. sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu melakukan latihan ROM meningkatkan sirkulasi, membantu pasif/aktif secara konsisten mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi

  Mengobservasi tanda-tanda Tanda-tanda vital merupakan acuan vital untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk dapat mengetahui apa yang harus di lakukan jika ditemukan keadaan yang jauh dari normal

  Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan atau ketegangan cedera muskulokeletal Fasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot Terapi latihan fisik: Keseimbangan: menggunakan aktivitas, postur, dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan keseimbangan

  Mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi Pengaturan posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis Ajarkan dan bantu pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilisasi, misalnya: tongkat, walker, kruk, atau kursi roda Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas mobilitas dan bantu pasien, jika perlu

  Tindakan kolaborasi:

  Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis

  sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008) No. Dx Perencanaan Keperawatan

  2 Tujuan dan Kriteria Hasil 1.

  Cemas berkurang, dibuktikan dengan tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang.

2. Menunjukkan pengendalian diri terhadap cemas 3.

  Pasien mampu mengembangkan kemampuan menoleransi cemas dengan mekanisme koping

  

Rencana Tindakan Rasional

  Menurunkan rasa cemas Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, dan perasaan tidak tenang

  Mengajarkan teknik Dapat meredakan kecemasan pada menenangkan diri pasien Memberi informasi atau Menambah pengetahuan pasien pendidikan kesehatan kepada tentang penyakitnya pasien mengenai penyakitnya beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan dan peran hidup

  Dukungan emosi Memberikan penenangan, penerimaan, dan bantuan dukungan selama masa stress

  Persiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasional Meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tidak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang di antisipasi Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis Diskusikan bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan kecemasan di masa lalu Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan cemas Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang

  Tindakan kolaborasi:

  Berikan obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu

  sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008) No. Dx Perencanaan Keperawatan

  3 Tujuan dan Kriteria Hasil 1.

  Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka 3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka

  

Rencana Tindakan Rasional

  Membantu untuk melakukan Meningkatkan aliran darah ke ROM pasif semua daerah Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

  Hangat dan pelunakan adalah tanda perusakan jaringan Menghindari kerusakan kapiler yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi Observasi terhadap eritema dan Kulit kotor seperti berkeringat kepucatan, lalu palpasi area akan bercampur dengan bakteri sekitar terhadap kehangatan dan yang akan menyebabkan pelunakan jaringan tiap kerusakan kulit semakin cepat mengubah posisi. terjadi Jaga kebersihan kulit dan Meningkatkan kenyamanan dan seminimal mungkin, hindari keamanan serta mencegah trauma, keringat berlebih, dan komplikasi pada pasien yang tidak panas terhadap kulit dapat turun dari tempat tidur Asuhan tirah baring Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh Manajemen area penekanan Mencegah dan mengobati gatal Manajemen priuritus Mencegah ulkus dekubitus pada pasien yang beresiko tinggi mengalaminya

  Pencegahan ulkus dekubitus Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa

  Surveilans kulit Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan

  Hindari penggunaan air panas ketika membersihkan kulit Minimalkan pajanan kulit terhadap kelembapan Gunakan teknik yang benar dalam mengubah posisi, memindahkan, dan memiringkan Jadwalkan mandi dan gunakan agens pembersih yang ringan Gunakan lapisan pelindung, seperti krim atau bantalan penyerap kelembapan

  sumber: NICNOC (2012), Muttaqin (2008)

  Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Waktu Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

  S:

  P:

  Masalah belum teratasi

  A:

  Pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri TD: 150/90mmHg RR: 21x/menit HR: 87x/menit Temp: 37C Kekuatan otot: 0%

  O:

  Pasien mengatakan belum bisa melakukan pergerakkan dengan baik

  10.00 Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi Memberikan motivasi positif selama aktivitas yaitu dengan cara menyemangati pasien Mengubah posisi pasien setiap 2 jam yaitu miring kiri dan miring kanan Mendukung latihan ROM pasif yaitu menggerak- gerakkan jari pasien, mengabduksi, mengadduksi, memfleksi, dan mengekstensi lengan pasien Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

  Keperawatan

  09.25

  09.00

  08.20

  08.00

  1

  02 Juni 2014

  Senin

  Intervensi dilanjutkan

  Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan

  Senin

  2

  10.20 Menurunkan rasa cemas S:

  02 Juni Pasien masih belum

  2014

  10.35 Mengajarkan teknik mendapat informasi menenangkan diri yaitu tentang penyakitnya dengan cara menarik nafas secara jelas dalam dan memikirkan hal- O: hal baik seperti Pasien bingung membayangkan pasien akan ketika di tanya soal sembuh secepatnya penyakitnya. Dan hanya bisa

  10.50 Memberi informasi menangis kesehatan kepada pasien

  A:

  mengenai penyakitnya Masalah belum teratasi

  P:

  Intervensi dilanjutkan

  Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan

  Senin

  3

  11.30 Melakukan ROM pasif yaitu S:

  02 Juni mengadduksi lengan pasien Pasien 2014 dan merubah posisi kaki mengeluhkan rasa pasien yang mengalami hangat dan gatal kelemahan pada daerah yang mengalami tekanan

  12.00 Melakukan masase pada O: daerah yang baru Tampak kemerahan mengalami tekanan pada dan kelembaban waktu perubahan posisi berlebih pada daerah yang

  12.30 Mengobservasi terhadap mengalami tekanan eritema dan kepucatan, lalu

  A:

  palpasi area sekitar Masalah belum terhadap kehangatan dan teratasi pelunakan jaringan tiap P: mengubah posisi Intervensi dilanjutkan

  13.00 Menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit yaitu dengan rutin menghapus keringat yang ada di sekitar daerah tekanan dan membolak- balik bantal penyangga setiap melakukan adduksi pada lengan

  Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan

  Selasa,

  1

  09.00 Mengkaji kekuatan S:

  03 Juni otot/kemampuan fungsional Pasien mengatakan 2014 mobilitas sendi belum mampu menggerakkan

  09.30 Memberikan motivasi ekstremitasnya positif selama aktivitas yaitu

  O:

  dengan cara menyemangati Tidak ada pasien pergerakan, tetapi ketika di lakukan

  10.00 Mengubah posisi pasien palpasi terdapat setiap 2 jam yaitu miring kontraksi otot kiri dan miring kanan namun pasien masih tidak dapat

  10.10 Mendukung latihan ROM menggerakkan sendi pasif yaitu menggerak- Kekuatan otot: 10% gerakkan jari pasien,

  A:

  mengabduksi, mengadduksi, Masalah belum memfleksi, dan teratasi mengekstensi lengan pasien P:

  Intervensi dilanjutkan

  Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan

  Selasa

  2

  11.00 Menurunkan rasa cemas S:

  03 Juni Pasien sudah

  2014

  11.30 Mengajarkan teknik mengerti tentang menenangkan diri yaitu penyakitnya dengan cara menarik nafas O: dalam dan memikirkan hal- Pengetahuan hal baik agar semangat pasien tentang pasien untuk sembuh penyakitnya sudah semakin kuat mulai baik, terbukti pasien

  12.30 Memberi informasi lebih antusias kesehatan kepada pasien bertanya mengenai penyakitnya

  A:

  Masalah teratasi sebagian

  P:

  Intervensi dilanjutkan

  Hari/ No. Waktu Implementasi Evaluasi Tanggal Dx Keperawatan Keperawatan

  Selasa

  3

  13.10 Melakukan ROM pasif S: