Hubungan Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis dengan Xerostomia

  Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

  Saya, Ivan Sitompul mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pasien Penyakit Ginjal Kronis yang

  

Menjalani Hemodialisis dengan Xerostomia”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu

  dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis (cuci darah) terhadap terjadinya xerostomia (mulut kering). Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang lesi oral yang timbul dan dapat menjaga kesehatan rongga mulut agar tidak terjadi mulut kering.

  Bapak/Ibu sekalian, pasien pasien penyakit ginjal kronis yang sedang menjalani cuci darah dapat mengalami mulut kering. Hal ini dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan, sulit berbicara, perubahahan rasa kecap pada lidah, dan bila telah parah dapat menyebabkan rasa terbakar dalam mulut, sehingga memerlukan penjagaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.

  Pemeriksaan akan saya lakukan setelah mendapatkan persetujuan dari Bapak/Ibu. Dalam pemeriksaan ini, Bapak/Ibu diminta untuk meludah ke dalam tabung pengumpul saliva selama setiap satu menit selama 5menit.

  Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan komunitas bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.

  Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan akan tetap dijaga.

  Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Ivan Sitompul (HP : 087869916333). Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

  Peneliti, (Ivan Sitompul)

  Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

  Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama : Umur : * Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan ) Alamat :

  Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

  Mahasiswa Peneliti Medan, 2014 Peserta Penelitian

  (Ivan Sitompul) ( ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu

  Lampiran 3

LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN

  No : Tanggal :

A. DATA DEMOGRAFI

  Nama Lengkap : Umur : Jenis Kelamin : P / L Alamat : No. Hp/Telp : Pekerjaan :

  B. REKAM MEDIK Lama menjalani hemodialisis Tanggal dimulai hemodialisis: .........................

  3 – 60 bulan > 60 bulan

  Frekuensi menjalani hemodialisis

  Teratur Tidak Teratur

C. PENGUMPULAN SALIVA

  Pengumpulan saliva dengan metode spitting .............. mL/menit

  Xerostomia Tidak Xerostomia Lampiran 4

  Lampiran 5

OUTPUT PENELITIAN

  Test Chi-Square antara jenis kelamin dengan xerostomia pada pasien hemodialisis

  

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) _a Pearson Chi-Square .016 _b 1 .899 Continuity Correction .000

  1 1.000 Likelihood Ratio .016 1 .899 Fisher's Exact Test

  1.000 .546 N of Valid Cases 89 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,75.

  b. Computed only for a 2x2 table

  Test Chi-Square antara usia dengan xerostomia pada pasien hemodialisis

  

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) _a Pearson Chi-Square 16.469 _b 1 .000 Continuity Correction 14.553

  1 .000 Likelihood Ratio 18.904 1 .000 Fisher's Exact Test

  .000 .000 N of Valid Cases 89 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10,34.

  b. Computed only for a 2x2 table Test Chi-Square antara lama menjalani hemodialisis dengan xerostomia

  

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Value df sided) sided) sided) _a Pearson Chi-Square 16.781 _b 1 .000 Continuity Correction 14.821

  1 .000 Likelihood Ratio 20.633 1 .000 Fisher's Exact Test

  .000 .000 N of Valid Cases 89 a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,30.

b. Computed only for a 2x2 table

  Lampiran 6

DATA INDUK PENELITIAN

  No Umur Jenis Kelamin Kategori Usia

  Lama menjalani hemodialisis

  Laju aliran saliva (mL/menit) Xerostomia 1 72 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya

  2 56 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,16 Tidak 3 55 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 4 61 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,04 Ya 5 37 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 6 66 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 7 71 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 8 52 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 9 63 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya

  10 38 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,12 Tidak 11 66 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 12 60 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 13 53 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 14 65 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,06 Ya 15 64 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 16 56 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 17 51 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,04 Ya 18 62 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 19 30 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak 20 66 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,06 Ya 21 66 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya 22 56 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 23 69 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,16 Tidak 24 48 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 25 58 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,16 Tidak 26 65 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 27 54 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 28 79 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,04 Ya 29 34 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,32 Tidak 30 72 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 31 69 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 32 64 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 33 67 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak 34 64 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya

  35 62 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 36 62 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,02 Ya 37 50 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 38 68 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 39 49 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 40 58 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,12 Tidak 41 73 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 42 50 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,08 Ya 43 48 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 44 33 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak 45 53 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,12 Tidak 46 52 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,08 Ya 47 45 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak 48 54 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,08 Ya 49 78 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya 50 36 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,08 Ya 51 68 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 52 65 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 53 57 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 54 43 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 55 44 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,08 Ya 56 42 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 57 62 perempuan >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 58 60 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 59 58 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,22 Tidak 60 72 laki-laki >60tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 61 44 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,08 Ya 62 54 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,04 Ya 63 79 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,06 Ya 64 69 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 65 54 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,04 Ya 66 52 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,04 Ya 67 62 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 68 50 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 69 64 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 70 50 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,04 Ya 71 46 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 72 62 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya 73 52 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,08 Ya 74 60 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,08 Ya

  75 43 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 76 53 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 77 63 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,06 Ya 78 52 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,06 Ya 79 46 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,12 Tidak 80 50 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,14 Tidak 81 57 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,02 Ya 82 68 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya 83 45 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 84 49 laki-laki 30-59tahun > 60 bulan 0,06 Ya 85 69 perempuan >60tahun > 60 bulan 0,04 Ya 86 43 laki-laki 30-59tahun 3-60 bulan 0,1 Tidak 87 57 perempuan 30-59tahun > 60 bulan 0,08 Ya 88 45 perempuan 30-59tahun 3-60 bulan 0,14 Tidak 89 67 laki-laki >60tahun > 60 bulan 0,02 Ya