Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Akut
ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT
A. PENGERTIAN GAGAL GINJAL AKUT
Adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan
atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin
darah (Imam Parsoedi A dan Ag. Soewito :Ilmu Penyakit dalam Jilid II;91 )
B. KLASIFIKASI :
1. Gagal Ginjal Akut Prerenal
2. Gagal Ginjal Akut Post Renal
3. Gagal Ginjal Akut Renal
Gagal Ginjal Akut Prerenal;
Gagal ginjal akut Prerenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat reversibel,
bila ferfusi ginjal segera diperbaiki. Gagal ginjal akut Prerenal merupakan kelainan fungsional, tanpa
adanya kelainan histologik/morfologik pada nefron. Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera
diperbaiki, akan menimbulkan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).
Etiologi
1.Penurunan Volume vaskular ;
a. Kehilangan darah/plasma karena perdarahan,luka bakar.
b. Kehilangan cairan ekstraselular karena muntah, diare.
2. Kenaikan kapasitas vaskular
a. sepsis
b. Blokade ganglion
c. Reaksi anafilaksis.
1
3. Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung
a. renjatan kardiogenik
b. Payah jantung kongesti
c. Tamponade jantung
d. Distritmia
e. Emboli paru
f. Infark jantung.
Gagal Ginjal Akut Posrenal
GGA posrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam
saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena
ekstravasasi
Etiologi
1. Obstruksi
a. Saluran kencing : batu, pembekuan darah, tumor, kristal dll.
b. Tubuli ginjal : Kristal, pigmen, protein (mieloma).
2. Ektravasasi.
Gagal Ginjal Akut Renal
1. GGA renal sebagai akibat penyakit ginjal primer seperti :
a.
Glomerulonefritis
b.
Nefrosklerosis
c.
Penyakit kolagen
d.
Angitis hipersensitif
e.
Nefritis interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman.
2.Nefrosis Tubuler Akut ( NTA )
Nefropati vasomotorik akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA. Prerenal atau
2
pengaruh bahan nefrotoksik.Bila iskemia ginjal sangat berat dan berlangsung lama dapat
mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikol akut( NKA) dimana lesi pada umumnya difus pada
seluruh korteks yang besifat reversibel.Bila lesinya tidak difus (patchy) ada kemungkinan reversibel.
Pemeriksaan Laboratorium :
1.
Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.
2.
Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
3.
Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.
4.
Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.
5.
Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
6.
Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah ginjal
rusak.
7.
Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin, porfirin.
8.
Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh : glomerulonefritis,
piolonefritis
dengan
kehilangankemampuan
untuk
memekatkan;
menetap
pada
1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.
9.
PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal kronik.
10. Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio
urine/serum sering 1:1.
11. Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin
serum menunjukan peningkatan bermakna.
12. Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu
mengabsorbsi natrium.
13. Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik.
14. SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.
15. Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM
dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi
atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.
3
16. Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular
dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA.
Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.
Darah :
1.
Hb. : menurun pada adanya anemia.
2.
Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.
3.
PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan ginjal
untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.
4.
BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1
5.
Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.
6.
Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular ( asidosis)
atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
7.
Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi.
8.
Ph; kalium, dan bikarbonat menurun.
9.
Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.
10. Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam
amino esensial
11. CT.Skan
12. MRI
13. EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
C. PENGKAJIAN
1. Aktifitas dan istirahat :
a. gejala : Kelitihan kelemahan malaese
b. Tanda : Kelemahan otot dan kehilangan tonus.
2. Sirkulasi.
4
Tanda : hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia, hipertensi akibat
kehamilan).
Disritmia jantung.
Nadi lemah/halus hipotensi ortostatik(hipovalemia).
DVI, nadi kuat,Hipervolemia).
Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum).
Pucat, kecenderungan perdarahan.
3. Eliminasi
a. Gejala : Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria (kegagalan dini), atau
penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir)
Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi).
Abdomen kembung diare atau konstipasi
Riwayat HPB, batu/kalkuli
b. Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.
Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).
4. Makanan/Cairan
a. Gejala : Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan (dehidrasi).
Mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati
Penggunaan diuretik
b. Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (Umum, bagian bawah).
5. Neurosensori
a. Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur.
Kram otot/kejang, sindrom “kaki Gelisah”.
b. Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia,
5
ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa.
Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.
6. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala
b. Tanda : Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.
7. Pernafasan
a. Gejala : nafas pendek
b. Tanda : Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk produktif
dengan sputum kental merah muda( edema paru ).
8. Keamanan
a. Gejala : adanya reaksi transfusi
b. Tanda : demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering.
9. Penyuluhan/Pembelajaran:
Gejala : riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius, malignansi., riwayat
terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat nefrotik penggunaan berulang Contoh :
aminoglikosida, amfoterisisn, B,anestetik vasodilator, Tes
diagnostik dengan media kontras
radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif,
trauma/cedera kekerasan , perdarahan, cedra listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.
6
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :
1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air.
2. Resiko
tinggi
terhadap
menurunnya
curah
jantung
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
katabolisme protein
4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet,
anemia.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang
mengingat.
7
E. RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA KEP.
TUJUAN / KRITERIA
1. Perubahan kelebihan Perubahan
kelebihan
cairan
cairan b/d gagal ginjal tidakterjadi
dgn kelebihan air
Kriteria :
Menunjukan haluaran urine tepat
BJ.urine normal
BB stabil
Tanda vital normal
Edema tidak ada
INTERVENSI
Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.
Awasi bj. Urine
RASIONAL
Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan
penggantian cairan.
Mengukur
kemampuan
ginjal
Timbang BB. Tiap hari dengan alat yang mengkonsentrasikan urin.
sama.
Pengawasan status cairan tubuh
Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.
Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema
Kaji kulit, wajah area edema evaluasi derajat paru dan bunyi nafas tambahan.
edema
Mudah terjadinya edema dan mengetahui
Auskulstasi paru dan bunyi jantung
akumulasi cairan
Deteksi dini terjadinya oedema paru
Kolaborasi ;
Perbaiki penyebab : contohnya memperbaiki
ferfusi ginjal
Mengembalikan ke fungsi normal.
Awasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Na,
K, Hb/Ht, Foto thorax
Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal
Batasi cairan sesuai dengan Indikasi
Manajemen
cairan
diukur
untuk
menggantikan pengeluaran dari semua
sumber ditambah prakiraan kehilangan yang
Berikan
obat
sesuai
dengan tak tampak..
indikasi:Diuretik,antihipertensi.
Untuk melebarkan lumen tubulerdari debris,
meningkatkan
vol.
Urine
adekuat,
antihipertensi untuk mengatasi hipertensi
sehingga menurunkan aliran darah ginjal
9
2. Resiko tinggi tehadap TujuanPenurunan curah jantung
penurunan curah jantung tidak terjadi, denga kriteria :
b/d kelebihan cairan
Mempertahankan curah jantung,
TD. Dan denyut jantung normal
Nadi ferifer kuat: sama dengan
waktu pengisisn kapiler
Awasi TD dan frekuensi jantung
Observasi EKG
Deteksi dini terhadap kelebihan cairan
Respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal
Deteksi dini untuk persiapan dialisis
Auskultasi bunyi jantung.
Deteksi dini terhadap vasokontriksi atau
Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar anemia, sianosis yang mungkin berhubungan
kuku.
dgn. Gagal ginjal
Indikator
hipokalemia
yang
dpt.
Selidiki kram otot, kesemutan pada jari dan mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi
kejang otot.
jantung.
Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung
Pertahankan tirah baring dan dorong istirahat
adekuat
Deteksi dini perubahan elektrolit darah
Kolaborasi :
Memaksimalkan sediaan oksigen.
Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.
Memperbaiki curah jantung
Berikan tambahan oksigen
Mengatasi Hipokalemia dan memperbaiki
Berikan obat sesuai dengan indikasi : iritabilitas jantung.
Inotropik(digoksin)
Memperbaiki asidosis
Nabic
3. Perubahan nutrisi Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, Kaji/catat pemasukan diet
kurang dari kebutuhan dengan kriteria ;
tubuh b/d katabolisme Mempertahankan/meningktkan
Berikan makanan sedikit dan sering
protein.
Berat badan,
Tawarkan perawatan mulut, berikan permen
Bebas oedema.
karet atau penyegar mulut diantara waktu
makan
Timbang berat badan setiap hari
Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi
dari kebutuhan diet.
Meminimalkan anoreksia dan mual
Menghindari membran mukosa mulut kering
dan pecah
Deteksi dini perpindahan keseimbangan
cairan
Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.
Menentukan kalori individu, dan kebutuhan
nutrisi
Berikan tinggi kalori, rendah protein, rendah Kalori diperlukan untuk memenuhi kebut.
garam.
Energi, rendah protein disesuaikan dengan
fungsi ginjal yang menurun.
10
Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Ca,
Vit. D, Vit Bcompleks
Anti emetik
4.
Kelelahan
b/d Tujuan :
Evaluasi laporan kelelahan
penurunan produksien Kelelahan berkurang/hilangdengan Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam
energi
kriteria :
aktivitas yang diinginkan.
metabolik/pembatasan
Berpartisipasi pada aktivitas yang Identifikasi faktor stress yang dapat
diet, anaemia
diberikan
memperberat
Rencanakan periode istirtahat adekuat
Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari
Tingkatkan partisipasi sesuai dengan
kemampuan
Kolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan Elekrolit
5. Resiko tinggi terhadap
kekurangan
volume
cairan b/d kehilangan
cairan yang berlebihan.
6. Resiko tinggi terhadap
infeksi
b/d
depresi
pertahanan imunologi.
Mengatasi anemia, memperbaiki kadar
normal serum , memudahkan absorbsi
kalsium,
diperlukan
koenzim,
pada
pertumbuhan sel..
Menentukan
derajat
dan
efek
ketidakmampuan.
Membantu memilihkan intervensi
Mengatasi penyebab
Mencegah kelelahan berlebihan
Memberikan keamanan pada pasien
Membatasi frustasi..
Ketidakseimbangan mengganggu fungsi
neuromuskuler
Tujuan :
Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan Membantu memperkirakan kebutuhan cairan
Kekurangan cairan tidak terjadi, akurat
Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status
dengan kriteria ;
Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi
gangguan hipovolemik
Intake dan out put seimbang
Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria,
Turgor kulit baik.
waspada dehidrasi nokturnal.
Membran mukosa lembab, nadi Berikan cairan yang diizinkan/program Menurunkan diaforesis..
ferifer teraba, elektroluit dalam batas pengobatan
normal.
Kontrol suhu lingkungan
Tujuan :
Patuhi prosedur perawatan/tingkatkan cuci Menurunkan resiko infeksi silang
Resiko infeksi tidak terjadi, dengan tangan yang baik.
kriteria ;tidak mengalami tanda- Hindari prosedur invasif
tanda infeksi
Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuh
Berikan
perawatan
kateter
rutindan Menurunkan resiko ISK asenden
tingkatkan perawatan perianal
11
7. Kurang pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis dan kebutuhan
pengobatan b/d kurang
mengingat.
Klien
dan
keluraga
dapat
memahami,
tentang
kondisi,
prognosis, dan pengobatan, dengan
kriteria:
Menunjukan perubahan prilaku,
dapat
berpartisipasi
dalam
pengobatan dan perawatan
Dorong nafas dalam batuk dan pengubahan
posisi sering.
Mencegah atelektasis, menurunkan resiko
infeksi paru.
Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan
faktor pencetus jika diketahui.
Memberikan dasar pengetahuan
Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode
akut berlalu.
Pasien mungkin mengalami defek sisa yang
Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan
bersifat sementara
Sebagai
informasi
tambahan
dalam
mengambil keputusan
Kaji ulang rencana diet
Nutrisi adekuat perlu untuk proses
penyembuhan
Perubahan dapat menunjukan gangguan
Dorong pasien dan keluarga untuk fungsi ginjal
mengobservasi karakteristik urine, jumlah
frekuensi dan pengeluaran
Diskusikan pembatasan aktivitas
Tindakan penghematan energi.
Diskusikan penggunaan obat
Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada
ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh
pasien.
Menghindari kekambuhan/komplikasi
Tekankan perlunya perawatan, pemeriksaan Upaya dalam mencegah komplikasi.
lab.
Identifikasi gejala yang memerlukan
intervensi medik, contohnya peningkatan BB,
oedema, letargi, perdarahan,tanda infeksi,
atau gangguan mental.
12
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A
Ruang
: Bedah F.
DATA
S.: Klien mengeluh badan
lemas,
mual-mual,
KEMUNGKINAN PENYEBAB
ARF
nafsu
makan menururn
MASALAH
Resiko terjadi gangguan
transport oksigen
Penurunan fungsi glomerolus
O.: Hb, 7,7mg/dl.
Pembentukan eritropoetin
berkurang
Hb. Berkurang
Ureum dan kreatinin meningkat
Mual-mual, kurang nafsu makan
Resiko terjadi gangguan
S. Klien mengeluh sering
transport oksigen
ARF
Kekurangan cairan
cegukan
O.:Intake 2700 CC. Output
Penurunan Fungsi Glomerolus
3300 CC urea N:13,3 mg/dl,
Kreatinin:0,97 K;31,Na..: 141 Gangguan keseimbangan cairan
Cl.: 111
dan elektrolit
Intake dan out put tidak
seimbang
Kekurangan cairan
13
S.
Nyeri
pada
pemasangan
PNS
tempat Tindakan injury pada jaringan Resiko infeksi.
tidak, kulit sampai ginjakl
bengkak tidak, keluar cairan
exudat.tidak.riwayat
Hidro
Nephrosis Berat
O.: Terpasang PNS kiri dan
kanan
Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
1. Kekurang cairan b/d intake dan out put tidak seimbang
2. Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. Berkurang
3.Resiko terjadi infeksi b/d tindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjal
14
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang
: Bedah F
DIAGNOSA
TUJUAN-KRITERIA
1. Kekurangan volume Tujuan :
cairan
b/d
INTERVENSI
RASIONAL
Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan Membantu memperkirakan kebutuhan cairan
kehilangan Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan akurat
cairan yang berlebihan.
kriteria ;
Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status
Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi
Intake dan out put seimbang
gangguan hipovolemik
Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria,
Turgor kulit baik.
Berikan
cairan
yang
diizinkan/program waspada dehidrasi nokturnal.
Membran mukosa lembab, nadi ferifer pengobatan
Menurunkan diaforesis..
teraba, elektroluit dalam batas normal.
Resiko
gangguan Tujuan:
setelah
dilakukan
Kontrol suhu lingkungan
tindakan Jelaskan penyebab badan lemas, tidak Dengan penjelasan klien dapat memahami
transport oksigen b/d Hb. keperawatan ,klien dapat menunjukan nafsu makan, mual-mual.
sehingga
Kurang
peningkatan Hb.
tindakankeperawatan/terapi.
Dengan kriteria :
Meningkatkan
Hb. Meningkat, mual muntah berkurang, Berikan Transfusi s/d program pengobatan
oksigen
nafsu makan bertambah
Membatasi kebutuhasn oksigenasi jaringan.
1) Istirahatkan klien
dapat
berkoordinasi
Hb.meningktan
dalam
transport
Menyesuaikan dengan fungsi ginjal yang
terganggu
Berikan diet s/d program( TKRP)
Deteksi dini gangguan transport oksigen
daerah ferifer
15
Observasi vital sign dan daerah akral
Mengatasi gangguan , meningkatkan nafsu
Kolaborasi :
makan, memperbaiki kondisi.
Berikan Anti mual sebelum makan
Resiko terjadi infeksi b/d Tujuan : setelah dilakukan tindakan Rawat luka daerah pemasangan PNS setiap Membatasi/menghindari terjadinmya infeksi
tindakan
pemasangan keperawatan klien tidak menunjukan hari, dengan memperhatikan sterilitas.
PNS.kiri dan kanan
tanda-tanda
infeksi,
dengan Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah
kriteria :daerah pemasangan PNS. Tidak pemasangan PNS.
bengkak, tidak merah, tidak keluar cairan Berikan
exudat, tidak nyeri.
obat
antibiotika
s/d
program Deteksi dini terhadap tansda-tanda infeksi
pengobatan.
16
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
Ruang
NO. DX.
: Bedah F
TANGGAL/
HARI/JAM
Senin,
IMPLEMENTASI
PERAWAT
Melakukan pengkajian
Melakukan pemeriksaan fisik
3
09.00
Melakukan perawatan luka pad tempat pemasangan PNS. Kiri dan kanan
Observasi vital sign(TD, Nadi, RR, dan Suhu )
3
Observasi kepatenan pemasangan infus dan jenis cairan serta jumlah/24 jam
Memberikan transfusi 1. 1kantong(250cc)
1
10.00
Observasi vital sign( TD, Nadi, RR dan suhu )
Memberikan obat Ipepsan liquid.sebelum makan 1 sendok makan.
2
11.00
3
12.00
2
12.15
Selasa
Observasi makan klien
Merapikan tempat tidur dan lingkungan klien.
Memberikan obat Ipepsan sebelum makan (1 sendok makan)
2
07.30
Mengobservasi makan klie
Memberikan obat oral : Kalnex 1 tab( 250 mg), Cefspan ( 50 mg), Kaltropen 1 tab.( 50
2
08.00
mg.
18
3
Mengambil pemeriksaan darah ( kreatini dan Ureum )
Memberikan transfusi ke 3
Merawat luka daerah pemasangan PNS kiri dan kanan
2
08.20
Melakukan observasi tanda-tanda infeksi.
Kolaborasi dengan dokter obat Ipepsan ( habis)
2
08.30
Observasi vital sign ( TD. Nadi, RR, dan suhu )
3
09.00
Observasi makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan
Observasi intake dan out put
3
2
10.00
1
12.00
2
12.15
1
13.00
Rabu
14.00
Observasi vital sign( TD, Nadi, RR, dan suhu )
Membantu merawat personal hygiene klien, mengenjurkan agar membersihkan kulit ,
15.00
memberi talk dan mengganti pakaian ( mengurangi gatal)
19
Memberikan obat oral
17.00
Melakukan observasi vital sign (TD, Suhu, Nadi dan RR )
18.00
Melakukan evalusi ( rencana pindah Bedah D)
19.00
20
EVALUASI
Nama Klien : Tn. A
Ruang
NO. DX
1
: Bedah F
HARI/TANGGAL/JAM
Rabu,
EVALUASI
PERAWAT
S. keluhan cegukan tidak ada
1930
O.: intake , 3200cc, out put 2700cc
Lab. Ureum : 13,3, kreatini, 0,97
A; Resiko kekurangan cairan tidak terjadi
P.: Waspadai terus keseimbangan cairan, teruskan intervensi 1,2,3 dan 4)
S.:Keluhan badan lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang,
2
tapi dengan bantuan obat ipepsan
O.: Hb. 10,1mg/dl
A. Resiko terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi
P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S. : Nyeri pada tempat pemasangan PNS, tidak, bengkak, tidak, merah
3
tidak keluar cairan exudat tidak.
O. Tanda-tanda infeksi tidak ada
A. Resiko infeksi tidak terjadi
P.: Lanjutkan intervensi 1,2,3 sampai PNS dilepas.
22
A. PENGERTIAN GAGAL GINJAL AKUT
Adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan
atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin
darah (Imam Parsoedi A dan Ag. Soewito :Ilmu Penyakit dalam Jilid II;91 )
B. KLASIFIKASI :
1. Gagal Ginjal Akut Prerenal
2. Gagal Ginjal Akut Post Renal
3. Gagal Ginjal Akut Renal
Gagal Ginjal Akut Prerenal;
Gagal ginjal akut Prerenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat reversibel,
bila ferfusi ginjal segera diperbaiki. Gagal ginjal akut Prerenal merupakan kelainan fungsional, tanpa
adanya kelainan histologik/morfologik pada nefron. Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera
diperbaiki, akan menimbulkan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).
Etiologi
1.Penurunan Volume vaskular ;
a. Kehilangan darah/plasma karena perdarahan,luka bakar.
b. Kehilangan cairan ekstraselular karena muntah, diare.
2. Kenaikan kapasitas vaskular
a. sepsis
b. Blokade ganglion
c. Reaksi anafilaksis.
1
3. Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung
a. renjatan kardiogenik
b. Payah jantung kongesti
c. Tamponade jantung
d. Distritmia
e. Emboli paru
f. Infark jantung.
Gagal Ginjal Akut Posrenal
GGA posrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam
saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena
ekstravasasi
Etiologi
1. Obstruksi
a. Saluran kencing : batu, pembekuan darah, tumor, kristal dll.
b. Tubuli ginjal : Kristal, pigmen, protein (mieloma).
2. Ektravasasi.
Gagal Ginjal Akut Renal
1. GGA renal sebagai akibat penyakit ginjal primer seperti :
a.
Glomerulonefritis
b.
Nefrosklerosis
c.
Penyakit kolagen
d.
Angitis hipersensitif
e.
Nefritis interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman.
2.Nefrosis Tubuler Akut ( NTA )
Nefropati vasomotorik akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA. Prerenal atau
2
pengaruh bahan nefrotoksik.Bila iskemia ginjal sangat berat dan berlangsung lama dapat
mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikol akut( NKA) dimana lesi pada umumnya difus pada
seluruh korteks yang besifat reversibel.Bila lesinya tidak difus (patchy) ada kemungkinan reversibel.
Pemeriksaan Laboratorium :
1.
Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.
2.
Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
3.
Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.
4.
Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.
5.
Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,
hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
6.
Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah ginjal
rusak.
7.
Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin, porfirin.
8.
Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh : glomerulonefritis,
piolonefritis
dengan
kehilangankemampuan
untuk
memekatkan;
menetap
pada
1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.
9.
PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal kronik.
10. Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio
urine/serum sering 1:1.
11. Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin
serum menunjukan peningkatan bermakna.
12. Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu
mengabsorbsi natrium.
13. Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik.
14. SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.
15. Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM
dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi
atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.
3
16. Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular
dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA.
Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.
Darah :
1.
Hb. : menurun pada adanya anemia.
2.
Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.
3.
PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan ginjal
untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.
4.
BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1
5.
Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.
6.
Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular ( asidosis)
atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
7.
Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi.
8.
Ph; kalium, dan bikarbonat menurun.
9.
Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.
10. Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,
perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam
amino esensial
11. CT.Skan
12. MRI
13. EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
C. PENGKAJIAN
1. Aktifitas dan istirahat :
a. gejala : Kelitihan kelemahan malaese
b. Tanda : Kelemahan otot dan kehilangan tonus.
2. Sirkulasi.
4
Tanda : hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia, hipertensi akibat
kehamilan).
Disritmia jantung.
Nadi lemah/halus hipotensi ortostatik(hipovalemia).
DVI, nadi kuat,Hipervolemia).
Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum).
Pucat, kecenderungan perdarahan.
3. Eliminasi
a. Gejala : Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria (kegagalan dini), atau
penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir)
Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi).
Abdomen kembung diare atau konstipasi
Riwayat HPB, batu/kalkuli
b. Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.
Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).
4. Makanan/Cairan
a. Gejala : Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan (dehidrasi).
Mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati
Penggunaan diuretik
b. Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban.
Edema (Umum, bagian bawah).
5. Neurosensori
a. Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur.
Kram otot/kejang, sindrom “kaki Gelisah”.
b. Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia,
5
ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa.
Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.
6. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala
b. Tanda : Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.
7. Pernafasan
a. Gejala : nafas pendek
b. Tanda : Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk produktif
dengan sputum kental merah muda( edema paru ).
8. Keamanan
a. Gejala : adanya reaksi transfusi
b. Tanda : demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering.
9. Penyuluhan/Pembelajaran:
Gejala : riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius, malignansi., riwayat
terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat nefrotik penggunaan berulang Contoh :
aminoglikosida, amfoterisisn, B,anestetik vasodilator, Tes
diagnostik dengan media kontras
radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif,
trauma/cedera kekerasan , perdarahan, cedra listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.
6
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :
1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air.
2. Resiko
tinggi
terhadap
menurunnya
curah
jantung
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,
akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
katabolisme protein
4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet,
anemia.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.
6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang
mengingat.
7
E. RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA KEP.
TUJUAN / KRITERIA
1. Perubahan kelebihan Perubahan
kelebihan
cairan
cairan b/d gagal ginjal tidakterjadi
dgn kelebihan air
Kriteria :
Menunjukan haluaran urine tepat
BJ.urine normal
BB stabil
Tanda vital normal
Edema tidak ada
INTERVENSI
Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.
Awasi bj. Urine
RASIONAL
Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan
penggantian cairan.
Mengukur
kemampuan
ginjal
Timbang BB. Tiap hari dengan alat yang mengkonsentrasikan urin.
sama.
Pengawasan status cairan tubuh
Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.
Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema
Kaji kulit, wajah area edema evaluasi derajat paru dan bunyi nafas tambahan.
edema
Mudah terjadinya edema dan mengetahui
Auskulstasi paru dan bunyi jantung
akumulasi cairan
Deteksi dini terjadinya oedema paru
Kolaborasi ;
Perbaiki penyebab : contohnya memperbaiki
ferfusi ginjal
Mengembalikan ke fungsi normal.
Awasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Na,
K, Hb/Ht, Foto thorax
Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal
Batasi cairan sesuai dengan Indikasi
Manajemen
cairan
diukur
untuk
menggantikan pengeluaran dari semua
sumber ditambah prakiraan kehilangan yang
Berikan
obat
sesuai
dengan tak tampak..
indikasi:Diuretik,antihipertensi.
Untuk melebarkan lumen tubulerdari debris,
meningkatkan
vol.
Urine
adekuat,
antihipertensi untuk mengatasi hipertensi
sehingga menurunkan aliran darah ginjal
9
2. Resiko tinggi tehadap TujuanPenurunan curah jantung
penurunan curah jantung tidak terjadi, denga kriteria :
b/d kelebihan cairan
Mempertahankan curah jantung,
TD. Dan denyut jantung normal
Nadi ferifer kuat: sama dengan
waktu pengisisn kapiler
Awasi TD dan frekuensi jantung
Observasi EKG
Deteksi dini terhadap kelebihan cairan
Respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal
Deteksi dini untuk persiapan dialisis
Auskultasi bunyi jantung.
Deteksi dini terhadap vasokontriksi atau
Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar anemia, sianosis yang mungkin berhubungan
kuku.
dgn. Gagal ginjal
Indikator
hipokalemia
yang
dpt.
Selidiki kram otot, kesemutan pada jari dan mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi
kejang otot.
jantung.
Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung
Pertahankan tirah baring dan dorong istirahat
adekuat
Deteksi dini perubahan elektrolit darah
Kolaborasi :
Memaksimalkan sediaan oksigen.
Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.
Memperbaiki curah jantung
Berikan tambahan oksigen
Mengatasi Hipokalemia dan memperbaiki
Berikan obat sesuai dengan indikasi : iritabilitas jantung.
Inotropik(digoksin)
Memperbaiki asidosis
Nabic
3. Perubahan nutrisi Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, Kaji/catat pemasukan diet
kurang dari kebutuhan dengan kriteria ;
tubuh b/d katabolisme Mempertahankan/meningktkan
Berikan makanan sedikit dan sering
protein.
Berat badan,
Tawarkan perawatan mulut, berikan permen
Bebas oedema.
karet atau penyegar mulut diantara waktu
makan
Timbang berat badan setiap hari
Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi
dari kebutuhan diet.
Meminimalkan anoreksia dan mual
Menghindari membran mukosa mulut kering
dan pecah
Deteksi dini perpindahan keseimbangan
cairan
Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.
Menentukan kalori individu, dan kebutuhan
nutrisi
Berikan tinggi kalori, rendah protein, rendah Kalori diperlukan untuk memenuhi kebut.
garam.
Energi, rendah protein disesuaikan dengan
fungsi ginjal yang menurun.
10
Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Ca,
Vit. D, Vit Bcompleks
Anti emetik
4.
Kelelahan
b/d Tujuan :
Evaluasi laporan kelelahan
penurunan produksien Kelelahan berkurang/hilangdengan Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam
energi
kriteria :
aktivitas yang diinginkan.
metabolik/pembatasan
Berpartisipasi pada aktivitas yang Identifikasi faktor stress yang dapat
diet, anaemia
diberikan
memperberat
Rencanakan periode istirtahat adekuat
Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari
Tingkatkan partisipasi sesuai dengan
kemampuan
Kolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan Elekrolit
5. Resiko tinggi terhadap
kekurangan
volume
cairan b/d kehilangan
cairan yang berlebihan.
6. Resiko tinggi terhadap
infeksi
b/d
depresi
pertahanan imunologi.
Mengatasi anemia, memperbaiki kadar
normal serum , memudahkan absorbsi
kalsium,
diperlukan
koenzim,
pada
pertumbuhan sel..
Menentukan
derajat
dan
efek
ketidakmampuan.
Membantu memilihkan intervensi
Mengatasi penyebab
Mencegah kelelahan berlebihan
Memberikan keamanan pada pasien
Membatasi frustasi..
Ketidakseimbangan mengganggu fungsi
neuromuskuler
Tujuan :
Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan Membantu memperkirakan kebutuhan cairan
Kekurangan cairan tidak terjadi, akurat
Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status
dengan kriteria ;
Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi
gangguan hipovolemik
Intake dan out put seimbang
Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria,
Turgor kulit baik.
waspada dehidrasi nokturnal.
Membran mukosa lembab, nadi Berikan cairan yang diizinkan/program Menurunkan diaforesis..
ferifer teraba, elektroluit dalam batas pengobatan
normal.
Kontrol suhu lingkungan
Tujuan :
Patuhi prosedur perawatan/tingkatkan cuci Menurunkan resiko infeksi silang
Resiko infeksi tidak terjadi, dengan tangan yang baik.
kriteria ;tidak mengalami tanda- Hindari prosedur invasif
tanda infeksi
Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuh
Berikan
perawatan
kateter
rutindan Menurunkan resiko ISK asenden
tingkatkan perawatan perianal
11
7. Kurang pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis dan kebutuhan
pengobatan b/d kurang
mengingat.
Klien
dan
keluraga
dapat
memahami,
tentang
kondisi,
prognosis, dan pengobatan, dengan
kriteria:
Menunjukan perubahan prilaku,
dapat
berpartisipasi
dalam
pengobatan dan perawatan
Dorong nafas dalam batuk dan pengubahan
posisi sering.
Mencegah atelektasis, menurunkan resiko
infeksi paru.
Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan
faktor pencetus jika diketahui.
Memberikan dasar pengetahuan
Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode
akut berlalu.
Pasien mungkin mengalami defek sisa yang
Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan
bersifat sementara
Sebagai
informasi
tambahan
dalam
mengambil keputusan
Kaji ulang rencana diet
Nutrisi adekuat perlu untuk proses
penyembuhan
Perubahan dapat menunjukan gangguan
Dorong pasien dan keluarga untuk fungsi ginjal
mengobservasi karakteristik urine, jumlah
frekuensi dan pengeluaran
Diskusikan pembatasan aktivitas
Tindakan penghematan energi.
Diskusikan penggunaan obat
Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada
ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh
pasien.
Menghindari kekambuhan/komplikasi
Tekankan perlunya perawatan, pemeriksaan Upaya dalam mencegah komplikasi.
lab.
Identifikasi gejala yang memerlukan
intervensi medik, contohnya peningkatan BB,
oedema, letargi, perdarahan,tanda infeksi,
atau gangguan mental.
12
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A
Ruang
: Bedah F.
DATA
S.: Klien mengeluh badan
lemas,
mual-mual,
KEMUNGKINAN PENYEBAB
ARF
nafsu
makan menururn
MASALAH
Resiko terjadi gangguan
transport oksigen
Penurunan fungsi glomerolus
O.: Hb, 7,7mg/dl.
Pembentukan eritropoetin
berkurang
Hb. Berkurang
Ureum dan kreatinin meningkat
Mual-mual, kurang nafsu makan
Resiko terjadi gangguan
S. Klien mengeluh sering
transport oksigen
ARF
Kekurangan cairan
cegukan
O.:Intake 2700 CC. Output
Penurunan Fungsi Glomerolus
3300 CC urea N:13,3 mg/dl,
Kreatinin:0,97 K;31,Na..: 141 Gangguan keseimbangan cairan
Cl.: 111
dan elektrolit
Intake dan out put tidak
seimbang
Kekurangan cairan
13
S.
Nyeri
pada
pemasangan
PNS
tempat Tindakan injury pada jaringan Resiko infeksi.
tidak, kulit sampai ginjakl
bengkak tidak, keluar cairan
exudat.tidak.riwayat
Hidro
Nephrosis Berat
O.: Terpasang PNS kiri dan
kanan
Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
1. Kekurang cairan b/d intake dan out put tidak seimbang
2. Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. Berkurang
3.Resiko terjadi infeksi b/d tindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjal
14
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang
: Bedah F
DIAGNOSA
TUJUAN-KRITERIA
1. Kekurangan volume Tujuan :
cairan
b/d
INTERVENSI
RASIONAL
Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan Membantu memperkirakan kebutuhan cairan
kehilangan Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan akurat
cairan yang berlebihan.
kriteria ;
Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status
Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi
Intake dan out put seimbang
gangguan hipovolemik
Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria,
Turgor kulit baik.
Berikan
cairan
yang
diizinkan/program waspada dehidrasi nokturnal.
Membran mukosa lembab, nadi ferifer pengobatan
Menurunkan diaforesis..
teraba, elektroluit dalam batas normal.
Resiko
gangguan Tujuan:
setelah
dilakukan
Kontrol suhu lingkungan
tindakan Jelaskan penyebab badan lemas, tidak Dengan penjelasan klien dapat memahami
transport oksigen b/d Hb. keperawatan ,klien dapat menunjukan nafsu makan, mual-mual.
sehingga
Kurang
peningkatan Hb.
tindakankeperawatan/terapi.
Dengan kriteria :
Meningkatkan
Hb. Meningkat, mual muntah berkurang, Berikan Transfusi s/d program pengobatan
oksigen
nafsu makan bertambah
Membatasi kebutuhasn oksigenasi jaringan.
1) Istirahatkan klien
dapat
berkoordinasi
Hb.meningktan
dalam
transport
Menyesuaikan dengan fungsi ginjal yang
terganggu
Berikan diet s/d program( TKRP)
Deteksi dini gangguan transport oksigen
daerah ferifer
15
Observasi vital sign dan daerah akral
Mengatasi gangguan , meningkatkan nafsu
Kolaborasi :
makan, memperbaiki kondisi.
Berikan Anti mual sebelum makan
Resiko terjadi infeksi b/d Tujuan : setelah dilakukan tindakan Rawat luka daerah pemasangan PNS setiap Membatasi/menghindari terjadinmya infeksi
tindakan
pemasangan keperawatan klien tidak menunjukan hari, dengan memperhatikan sterilitas.
PNS.kiri dan kanan
tanda-tanda
infeksi,
dengan Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah
kriteria :daerah pemasangan PNS. Tidak pemasangan PNS.
bengkak, tidak merah, tidak keluar cairan Berikan
exudat, tidak nyeri.
obat
antibiotika
s/d
program Deteksi dini terhadap tansda-tanda infeksi
pengobatan.
16
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
Ruang
NO. DX.
: Bedah F
TANGGAL/
HARI/JAM
Senin,
IMPLEMENTASI
PERAWAT
Melakukan pengkajian
Melakukan pemeriksaan fisik
3
09.00
Melakukan perawatan luka pad tempat pemasangan PNS. Kiri dan kanan
Observasi vital sign(TD, Nadi, RR, dan Suhu )
3
Observasi kepatenan pemasangan infus dan jenis cairan serta jumlah/24 jam
Memberikan transfusi 1. 1kantong(250cc)
1
10.00
Observasi vital sign( TD, Nadi, RR dan suhu )
Memberikan obat Ipepsan liquid.sebelum makan 1 sendok makan.
2
11.00
3
12.00
2
12.15
Selasa
Observasi makan klien
Merapikan tempat tidur dan lingkungan klien.
Memberikan obat Ipepsan sebelum makan (1 sendok makan)
2
07.30
Mengobservasi makan klie
Memberikan obat oral : Kalnex 1 tab( 250 mg), Cefspan ( 50 mg), Kaltropen 1 tab.( 50
2
08.00
mg.
18
3
Mengambil pemeriksaan darah ( kreatini dan Ureum )
Memberikan transfusi ke 3
Merawat luka daerah pemasangan PNS kiri dan kanan
2
08.20
Melakukan observasi tanda-tanda infeksi.
Kolaborasi dengan dokter obat Ipepsan ( habis)
2
08.30
Observasi vital sign ( TD. Nadi, RR, dan suhu )
3
09.00
Observasi makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan
Observasi intake dan out put
3
2
10.00
1
12.00
2
12.15
1
13.00
Rabu
14.00
Observasi vital sign( TD, Nadi, RR, dan suhu )
Membantu merawat personal hygiene klien, mengenjurkan agar membersihkan kulit ,
15.00
memberi talk dan mengganti pakaian ( mengurangi gatal)
19
Memberikan obat oral
17.00
Melakukan observasi vital sign (TD, Suhu, Nadi dan RR )
18.00
Melakukan evalusi ( rencana pindah Bedah D)
19.00
20
EVALUASI
Nama Klien : Tn. A
Ruang
NO. DX
1
: Bedah F
HARI/TANGGAL/JAM
Rabu,
EVALUASI
PERAWAT
S. keluhan cegukan tidak ada
1930
O.: intake , 3200cc, out put 2700cc
Lab. Ureum : 13,3, kreatini, 0,97
A; Resiko kekurangan cairan tidak terjadi
P.: Waspadai terus keseimbangan cairan, teruskan intervensi 1,2,3 dan 4)
S.:Keluhan badan lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang,
2
tapi dengan bantuan obat ipepsan
O.: Hb. 10,1mg/dl
A. Resiko terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi
P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S. : Nyeri pada tempat pemasangan PNS, tidak, bengkak, tidak, merah
3
tidak keluar cairan exudat tidak.
O. Tanda-tanda infeksi tidak ada
A. Resiko infeksi tidak terjadi
P.: Lanjutkan intervensi 1,2,3 sampai PNS dilepas.
22