ASUHAN KEPERAWA TAN SISTEM KARDIOVASKULER

BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS AKIBAT CHF
DI RUANG VI RSUD dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

I.

Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. E

Umur

: 44 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

:Perum Kotabaru, Cibeureum, Kota
Tasikmalaya

Status Perkawinan

: Cerai

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

No. Register

: 15247247

Diagnosa Medis

: CHF

Tanggal Masuk

: 29 April 2015

Tanggal Pengkajian

: 04 Mei 2015

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn. A

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

44

Pekerjaan

: Buruh

Hub. Dengan Pasien

: Adik Kandung

Alamat

: Cibeureum

B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengeluh sesak napas +/- 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh sesak napas

3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri
dirasakan terutama saat pasien batuk yang timbul mulai 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan batuk
yang dirasakannya disertai dahak. Pada tanggal 29 April
2015pukul 08.00 pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soekardjo
dan pukul 14.00 dibawa ke Ruang VI dengan keluhan sesak
napas sudah 1 minggu sebelum masuk rumah sakit disertai
pembengkakan kaki sebelah kiri. Pasien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saat kakinya mulai bengkak.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04 Mei 2015 pasien
mengeluh sesak napas. Pasien mengatakan sesak bertambah
apabila pasien berjalan dan sesak berkurang apabila pasien
tidur dengan 2 bantal. Sesak napas yang dirasakannya seperti
tertimpa beban berat di dada yang membuat kesulitan dalam
menarik napas. Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua
bagian dadanya dengan skala 3(0-5). Sesak dirasakan pasien
sepanjang hari kadang berat kadang ringan.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah merasakan sakit seperti ini

sebelumnya dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.

45

Tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC atau Hepatitis
maupun penyakit menurun seperti DM atau Hipertensi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit jantung dan hipertensi. Kakak laki-laki pasien
menderita penyakit Diabetes
C. Data Biologis
1. Penampilan umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
2. GCS :
Eye

:4

Verbal

:5

Motorik

:6

3. Tanda tanda Vital:
TD : 120/100 mmHg
N : 72x/menit
R : 20x/menit
S : 35,6 C

46

D. Activity Daily Living
NO.
1.

ADL

DI RUMAH

DI RS

Bervariasi

TKTP

 Frekuensi

3 x/hari

3x/hari

 Porsi

1 piring

Porsi habis

 Pantangan

-

-

 Keluhan

-

-

Air putih

Air mineral

5-6 gelas/ hari

4-5 gelas/ hari

+/- 1500 cc

+/- 1250 cc

-

-

-

-

2 jam

8-9 jam

 dari jam....s/d...

04.00 s/d 06.00

21.00-05.00

 kesukaran tidur

-

-

1 jam

2 jam

13.00-14.00

11.00-13.00

-

-

 frekuensi

3-4 x/ hari

3-4 x/ hari

 jumlah

500-700 cc

500-700 cc

Nutrisi
a. Makan
 Jenis Menu

b. Minum
 Jenis minuman
 Frekuensi
 Jumlah
 Pantangan
 Keluhan
2.

Istirahat dan Tidur
a. Malam
 berapa jam

b. Siang
 berapa jam
 dari jam .... s/d ...
 kesukaran

3.

Eliminasi
a. BAK

47

 warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Khas urin

Khas urin

-

-

 frekuensi

1 x / hari

Belum BAB

 konsistensi

Lembek

-

Kuning tengguli

-

Khas feses

-

-

-

2x/ hari

-

 sabun

Ya

-

 gosok gigi

Ya

-

2x/ hari

2 hari 1x

Bedrest 1 minggu

Bedrest

 bau
 kesulitan
b. BAB

 warna
 bau
4.

 kesulitan
Personal Hygiene
a. Mandi
 frekuensi

b.Berpakain
 ganti pakain
5.

Mobilitas da Aktivitas
 aktivitas

SMRS
Kaki bengkak

 kesulitan

Kaki bengkak

E. Data Hasil Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Persyarafan
a. Status Mental
Orientasi

: Pasien sadar dirinya berada di RS dan
mengenali orang-orang di sekitar

Mental

: Pasien mengingat kejadian sebelum ke RS

b. Tingkat Kesadaran
Kesadaran

: Composmentis

GCS :

48

Eye

:4

Verbal

:5

Motorik

:6

c. Refleks-Refleks
Refleks Pupil +
Reflek Berkedip

+

Refleks Menelan

+

Bisep

+

Trisep

+

Patela

+

d. Nervus Cranial
NI ( olfaktoroius )

: pasien mampu menyebutkan bau

kayu putih
NII (optikus)

: pasien mampu melihat dengan jelas

NIII (okulamotorius) : refleks pupil
NIV (troklealis)

: pergerakan bola mata (+)

NV (trigeminus)

: pasien dapat mengunyah dengan

baik
NVI (abducen)

: pasien mampu melihat ke kanan

dan ke kiri
NVII (fasialis)

: pasien tersenyum simetris

NVIII (auditorius)

: pasien mendengar bunyi dengan

jelas
NIX (faringeus)

2.

: pasien mampu menelan

NX (vagus)

: pasien mampu menelan

NXI (aksecorius)

: pasien mampu me

NXII (hipoglosus)

: pasien dapat menggerakan lidah

Sistem Pernafasan
a. Inspeksi

49

Hidung simetris, septum ada, pernapasan cuping hidung (-),
terpasang nasal canule, dada simetris, retraksi dinding dada
(+), R : 42x/menit, tampak pernapasan dangkal, hemaptoe (+)
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
c. Perkusi
Sonor pada daerah paru
d. Auskultasi
Ronchi (+), wheezing (-)
3.

Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Bibir simetris, mulut simetris, mukosa bibir lembab warna
merah muda, gigi lengkap dan bersih, stomatitis (-), tonsil
baik, leher simetris, perut buncit.
b. Palpasi
Pembesaran KGB (-), tidak ada benjolan di leher, tidak ada
nyeri tekan di perut
c. Perkusi
Thympani
d. Auskultasi
Terdapat bising usus 8x/menit

4.

Sistem Cardiovasculer
a. Inspeksi
Konjungtiva merah muda, peningkatan JVP (-), sianosis (-),
edema (+), ascites (+), ictus cordis (+)
b. Palpasi
Nadi : 72 x/menit
c. Perkusi
Pekak/ redup

50

d. Auskultasi
Terdapat bunyi jantung S3 gallop, irreguler
5.

Sistem Integumen
a. Inspeksi
Kulit bersih, warna sawo matang, lesi (-)
b. Palpasi
Turgor ekstremitas buruk, kulit lembab, akral hangat,
berkeringat, CRT < 2 detik

6.

Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Ekstremitas atas
Terpasang infus pada tangan kiri
Bentuk dan ukuran simetris
Pergerakan sendi normal
Fraktur (-)
Edema (-)
Nyeri tekan (-)
Krepitasi (-)
Ekstremitas bawah
Bentuk dan ukuran simetris
Fraktur (-)
Edema (+)
Pergerakan sendi normal
Krepitasi (-)
Kekuatan otot
5

5

51

5

5

7. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki
b. Palpasi
Tidak ada distensi kandung kemih
F. Data Psikososial Spiritual
1. Psikososial
a. Non verbal
Pasien menunjukkan kelemahan, dapat mengekspresikan
apa yang dirasakannya
b. Verbal
Pasien mampu menyampaikan keluhan dan perasaannya.
Pasien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan
perawat.
c. Status emosi
Pasien tampak mampu mengekspresikan emosinya
d. Konsep diri
Gambaran diri : menerima perubahan diri
Peran

: sebagai kepala keluarga dan kepala rumah
tangga untuk 2 orang anaknya

e. Interaksi sosial
Pasien kurang mampu bersosialisasi dengan pasien lain
dikarenakan pasien harus bedrest total, tetapi mampu
berinteraksi baik dengan perawat maupun keluarga
f. Pola koping
Pasien

berusaha

mengurangi

sesaknya

dengan

cara

membatasi aktivitas. Pasien tampak sabar dan tawakal akan
kesembuhannya.

52

2. Spiritual
Pasien beragama islam, kegiatan ibadah yang dilakukannya
saat ini hanya berdoa.
H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 30April 2015
Jenis

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Metode

Hemoglobin

15, 5

P : 12-16 L : 14-18

g/dl

Auto Analizer

Hematokrit

48

P : 35-45 L : 40-50

%

Auto Analizer

9.200

Dws :5000-10000

/mm

Auto Analizer

150000-350000

/mm

Auto Analizer

76-110

mg/dl

GOD-POD

15-45

mg/dl

Urease Kinetik

P : 0.5-0.9 L : 0.7-1.20

mg/dl

Kinetik Jaffe

135-145

Mmol/l

ISE

Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Jml Leukosit

Bayi : 7000-17000
Jml Trombosit

177.00

KARBOHIDRA

0

T
Glukosa Sewaktu

121

FAAL GINJAL
Ureum

50

Kreatinin

1,91

ELEKTROLIT
Natrium

137

3.5-5.0

Mmol/l

ISE

Kalium

8,1

0.80-1.10

Mmol/l

ISE

Kalsium

1.26

2. Hasil pemeriksaan USG
Tanggal 30 April2015

53

Tampak koleksi cairan di supradiafragma bilateral dan di
sekitar hepar
Hepar, spleen, pankreas ukuran normal homogen
k. empedu ukuran normal homogen, dinding normal tidak
tampak batu
ginjal ukuran normal homogen
buli dinding normal tidak tampak batu prostat normal
titik mc burney tdk tampak infiltrat
kesan

: ascites minimal

efusi pleura bilateral
3. Hasil pemeriksaan Thorax
Tanggal 30 April 2015
Cor tampak membesar
Sinus dan diafragma berselubung
Pulma: hili kabur
Corakan bronkovaskuler sebagian normal
Tampak perselubungan opak homogen
Pada headthorax bawah bilateral terutama kanan
Kesan

: efusi pleura bilateral terutama kanan

kardiomegali
4. Therapi obat
Infus RL

asnet

O2

3L

nasal

canule
Furosemide

3x1 amp

08.00 16.00 24.00 IV

Kalnex

3x1 amp

08.00 16.00 24.00 IV

Cefotaxime

2x1 gram

08.00 20.00

IV

G. ANALISA DATA

54

Kemungkinan

Data

Etiologi

DS :

Masalah
Kerusakan

 Pasien mengeluh sesak napas sejak

aterosklerosis
koroner

1minggu SMRS
 Pasien mengatakan sesak bertambah

penurunan suplay

apabila pasien berjalan dan sesak

nutrisi ke jantung

berkurang apabila pasien tidur dengan

hipoksia jantung
fungsi pompa

2 bantal
dirasakannya

jantung menurun

seperti tertimpa beban berat di dada

penurunan curah

 Sesak
yang

pertukaran gas

napas
membuat

yang

kesulitan

dalam

darah menumpuk di

menarik napas
 Pasien mengatakan sesak dirasakan di
semua bagian dadanya dengan skala

ventrikel kiri
darah menumpuk di
atrium kiri

3(0-5)
 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari
 Pasien

mengatakan

perutnya

peningkatan tekanan
vena pulmonal
peningkatan tekanan

membesar
 Pasien mengeluh nyeri dada sejak
sebulan yang lalu, nyeri dirasakan
terutama saat pasien batuk
 Pasien mengatakan

batuk mulai

timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien

jantung

mengatakan

batuk

yang

dirasakannya disertai dahak

pulmonal
peningkatan
permeabilitas alveoli
perpindahan cairan
intrasel ke ekstrasel
penumpukan cairan
dalam alveoli

DO :
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak

pernapasan

cepat

dan

dangkal
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit
55

RR : 42x/menit S : 36,7o C
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm
 Hemaptoe (+)
DS :

Kelebihan

 Pasien mengeluh sesak napas

peningkatan tekanan

 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit kaki kirinya

cairan

arteri pulmonal
peningkatan tekanan
ventrikel kanan

bengkak
 Pasien mengatakan

batuk mulai

mengatakan

batuk

peningkatan tekanan
atrium kanan

timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien

Volume

yang

dirasakannya disertai dahak

peningkatan tekanan
vena cava
darah susah masuk

DO :
 Edema kaki kiri
 Ascites
 Kardiomegali
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

ke atrium
penurunan tekanan
darah untuk ke
jantung
peningkatan
permeabilitas
pembuluh darah
perifer
perpindahan cairan
intrasel ke ekstrasel
edema ekstremitas

DS :

Intoleransi Aktivitas

 Pasien mengeluh sesak napas

intoleran aktivitas

 Pasien mengatakan sesak bertambah
apabila pasien berjalan dan sesak
berkurang apabila pasien tidur dengan

56

2 bantal
 Pasien mengatakan

sesak napas

sudah 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan
kaki sebelah kiri
 Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur saat kakinya mulai
bengkak
DO :
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit
RR : 42x/menit S : 36,7o C
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

II.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

57

1.

Kerusakan pertukaran gas b/d penumpukan cairan dalam alveoli
yang ditandai dengan:
DS :
 Pasien mengeluh sesak napas sejak 1minggu SMRS
 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan
sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal
 Sesak napas yang dirasakannya seperti tertimpa beban berat di
dada yang membuat kesulitan dalam menarik napas
 Pasien mengatakan sesak dirasakan di semua bagian dadanya
dengan skala 3(0-5)
 Sesak dirasakan pasien sepanjang hari
 Pasien mengatakan perutnya membesar
 Pasien mengeluh nyeri dada sejak sebulan yang lalu, nyeri
dirasakan terutama saat pasien batuk
 Pasien mengatakan batuk mulai timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak
DO :
 Retraksi dinding dada (+)
 Tampak pernapasan cepat dan dangkal
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR : 42x/menit S : 36,7o C
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm
 Hemaptoe (+)

2.

Kelebihan volume cairan b/d gagal jantung kanan yang ditandai
dengan:
DS:
 Pasien mengeluh sesak napas

58

 Pasien mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit kaki
kirinya bengkak
 Pasien mengatakan batuk mulai timbul sejak 2 minggu SMRS
 Pasien mengatakan batuk yang dirasakannya disertai dahak
DO :
 Edema kaki kiri
 Ascites
 Kardiomegali
 Orthopnea
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm
3.

Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay dengan kebutuhan
O2
DS :
 Pasien mengeluh sesak napas
 Pasien mengatakan sesak bertambah apabila pasien berjalan dan
sesak berkurang apabila pasien tidur dengan 2 bantal
 Pasien mengatakan sesak napas sudah 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit disertai pembengkakan kaki sebelah kiri
 Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saat kakinya
mulai bengkak
DO :
 TD : 120/80 mmHg P : 92x/menit RR : 42x/menit S : 36,7o C
 Ronchi (+)
 Peningkatan JVP 2,7 cm

59