Lamp VIII Form Ceklist Berkas
LAMPIRAN VIII :
PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR 10 TAHUN 2017
TANGGAL 24 Mei 2017
FORM CEKLIST BERKAS
Kelengkapan Data dan Dokumen Pengangkatan CPNS
NO.
1.
2.
3.
4.
ADA
(√)
NAMA BERKAS
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
(dibelakang pas foto diberi nama/Nomor Peserta Test Seleksi
Kompetensi Dasar) dan meterai Rp.6000,- sebanyak 2 (dua) lembar.
Fotocopy KTP dan Kartu Peserta Test Ujian Seleksi Kompetensi Dasar
THL-TB pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya
kepada petugas.
Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada
Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani yang
bersangkutan di atas meterai Rp 6000,Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan
tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan ditandatangani di atas
meterai Rp. 6000,- serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.
5.
Surat Pernyataan 5 hal dan 3 hal ditandatangani di atas meterai
Rp 6000,-
6.
Surat Pernyataan 2 hal ditandatangani di atas meterai Rp 6000,- dan
disahkan oleh Kepala Dinas Pertanian
7.
8.
9.
10.
11.
TIDAK
(×)
Fotocopy legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB pendidikan awal pada
saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan menunjukkan
dokumen aslinya kepada petugas.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Transkrip Nilai, sesuai pendidikan
awal saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau POLDA) yang
masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Sehat dengan hasil : dinyatakan sehat dari dokter
pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan lampiran hasil pemeriksaan
laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan
Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
12.
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai THL-TB, Surat Perjanjian Kerja
(setiap tahun perjanjian), dilegalisir Kepala Dinas Pertanian.
13.
Berkas rangkap 2 (1 rangkap legalisir asli/stempel basah dan 1 rangkap
fotocopy) untuk BKD Provinsi DKI Jakarta.
Jakarta, ……………………………2017
PETUGAS,
………………………………………..
(Paraf dan Nama Jelas)
PENGUMUMAN KEPALA BKD PROVINSI DKI JAKARTA
NOMOR 10 TAHUN 2017
TANGGAL 24 Mei 2017
FORM CEKLIST BERKAS
Kelengkapan Data dan Dokumen Pengangkatan CPNS
NO.
1.
2.
3.
4.
ADA
(√)
NAMA BERKAS
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 6 (enam) lembar
(dibelakang pas foto diberi nama/Nomor Peserta Test Seleksi
Kompetensi Dasar) dan meterai Rp.6000,- sebanyak 2 (dua) lembar.
Fotocopy KTP dan Kartu Peserta Test Ujian Seleksi Kompetensi Dasar
THL-TB pada saat pemberkasan menunjukkan dokumen aslinya
kepada petugas.
Surat lamaran permohonan untuk menjadi CPNS ditujukan kepada
Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani yang
bersangkutan di atas meterai Rp 6000,Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan dengan
tinta hitam memakai huruf balok/kapital, dan ditandatangani di atas
meterai Rp. 6000,- serta telah ditempeli Pas Foto ukuran 3 x 4 cm.
5.
Surat Pernyataan 5 hal dan 3 hal ditandatangani di atas meterai
Rp 6000,-
6.
Surat Pernyataan 2 hal ditandatangani di atas meterai Rp 6000,- dan
disahkan oleh Kepala Dinas Pertanian
7.
8.
9.
10.
11.
TIDAK
(×)
Fotocopy legalisir (stempel basah) Ijazah/STTB pendidikan awal pada
saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan menunjukkan
dokumen aslinya kepada petugas.
Fotocopy legalisir (stempel basah) Transkrip Nilai, sesuai pendidikan
awal saat pengangkatan THL-TB, pada saat pemberkasan
menunjukkan dokumen aslinya kepada petugas.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwajib (POLRES atau POLDA) yang
masih berlaku sampai dengan tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Sehat dengan hasil : dinyatakan sehat dari dokter
pada rumah sakit pemerintah yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan lampiran hasil pemeriksaan
laboratorium yang membuktikan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Badan
Narkotika Nasional/Provinsi (BNN/BNP)/Kepolisian RI (POLRI)/dokter
pada rumah sakit pemerintah, yang masih berlaku sampai dengan
tanggal 31 Juli 2017
12.
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai THL-TB, Surat Perjanjian Kerja
(setiap tahun perjanjian), dilegalisir Kepala Dinas Pertanian.
13.
Berkas rangkap 2 (1 rangkap legalisir asli/stempel basah dan 1 rangkap
fotocopy) untuk BKD Provinsi DKI Jakarta.
Jakarta, ……………………………2017
PETUGAS,
………………………………………..
(Paraf dan Nama Jelas)