Pengaruh Obat Kumur Ekstrak Daun Pegagan (Centella Asiatica) 5% Terhadap Akumulasi Plak di Instalasi Periodonsia RSGM USU

DATA SUBJEK PENELITIAN
Pengaruh Obat Kumur Yang Mengandung Ekstrak Daun Pegagan (Centella
Asiatica) 5% Terhadap Akumulasi Plak Di Instalansi Periodonsia RSGM USU

1. Nama :....................................................................................................
2. Jenis Kelamin :.............................................................................................
3. Tanggal
Lahir/Umur:.............................................................................................
4. Alamat

:.............................................................................................

5. No Hp/Rumah :.............................................................................................

Universitas Sumatera Utara

LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED
CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :................................................................................................................

Alamat :................................................................................................................
No. Telp:................................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian secara sadar dan tanpa
penelitian yang berjudul:

"PENGARUH OBAT KUMUR EKSTRAK DAUN PEGAGAN (Centella
Asiatica) 5% TERHADAP AKUMULASI PLAK DI INSTALASI
PERIODONSIA RSGM USU"

Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.

Medan, ......................
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(.................................)

Universitas Sumatera Utara

DATA PENELITIAN SUBJEK

NO :
Nama

:

Jenis Kelamin

:L/P

Usia

:

Alamat

:

No. Telp

:

Pendidikan

: Lulus SD / SMP / SMA / Madrasah / Akademi / S2 / S3

Pekerjaan

:

Status Perkawinan

:

Suku Bangsa

:

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi saudara semuanya. Perkenalkan nama saya Nita Rahmadani
Dalimunte, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas
Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadaka penelitian
dengan judul Pengaruh Obat Kumur Ekstrak Daun Pegagan (Centella Asiatica)
5% Terhadap Akumulasi Plak

di Instalasi Periodonsia RSGM

bertujuan untuk menilai pengaruh akumulasi plak

USU yang

(kebersihan rongga mulut).

Manfaat dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan dan member informasi
kepada masyarakat luas khususnya pasien di Instalasi Periodonsia RSGM USU
sehingga dapat menambah ilmu pengetahuan dan diharapkan pemeliharaan kesehatan

rongga mulut.
Dalam penelitian ini, akan diadakan pemeriksaan keadaan rongga mulut dan
gigi geligi oleh peneliti terhadap subjek penelitian. Pada hari pertama, dilakukan
pemeriksaan indeks plak ( indeks kebersihan rongga mulut ) awal oleh peneliti
dengan menggunakan alat pengukur kedalaman gusi (probe). Setelah itu, setiap
subjek akan diberi 1 botol obat kumur dan diberi instruksi untuk berkumur selamat 1
minggu. Subjek diinstruksikan supaya berkumur dengan obat kumur diberi (10 ml
selama 30 detik) sesudah penyikatan gigi pada pagi sesudah sarapan dan malam
sebelum tidur dan dilakukan selama 7 hari di rumah. Pada hari ke-1, ke-4 dan ke-7,
subjek kembali dilakukan pemeriksaan indeks plak. Pada hari ke-7, dilakukan
evaluasi respon terhadap penggunaan obat kumur. Pemeriksaan yang akan dilakukan
di atas pada lazimnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan efek samping bagi
saudara sekalian.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena
selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain di dalam
memberikan informasi mengenai pengaruh obat kumur ekstrak daun pegagan
terhadap kebersihan rongga mulut.

Universitas Sumatera Utara

Selama penelitian ini, saudara tidak dibebankan biaya apapun (gratis). Semua
data / keterangan dari saudara bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila
keberatan,saudara bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini.

Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini maka saudara dapat
mengisi lembar persetujuan. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan yang
disebabkan oleh penelitian ini, maka saudara dapat menghubungi saya.

Nama

: Nita Rahmadani Dalimunte

Alamat rumah

: Jln. Karya Bakti No. 41 A Medan

HP

: 081396135353

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.

Hormat saya,

Nita Rahmadani Dalimunte

Universitas Sumatera Utara

DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No :
Tanggal pemeriksaan :

KUESIONER
PENGARUH OBAT KUMUR EKSTRAK DAUN PEGAGAN (Centella
asiatiaca) 5% TERHADAP AKUMULASI PLAK DI INSTALASI

PERIODONSIA RSGM USU

I.

Data Responden
Nama

:

Jeniskelamin

:

Usia

:

Suku

:

Alamat tinggal :
Telp/Hp

II.

:

Status Kebersihan Rongga Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, berapa kali dalam satu hari Anda melakukan penyikatan gigi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. Lebih dari 2 kali sehari
d. Tidak teratur
3. Kapan waktu Anda melakukan penyikatan gigi?
a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari

Universitas Sumatera Utara

b. Pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. Pagi sesudah sarapan, siang setelah makan siang dan malam hari
sebelum tidur
4. Apakah Anda sedang memakai gigitiruan atau gigi palsu?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda sedang mengkonsumsi antibiotik?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah Anda memiliki penyakit sistemik?
a. Ya,
Yaitu…………………………………………………………………
b. Tidak
7. Apakah Anda memiliki riwayat alergi?
a. Ya, alergi…………………………………………………………….
b. Tidak
8. Apakah Anda sedang menggunakan obat kumur antiseptik di rumah?
a. Ya

b. Tidak
9. Apakah Anda merokok?
a. Ya, berapa batang sehari?................batang/hari
b. Tidak
III. Pemeriksaan Klinis (Diisi oleh pemeriksa)
1. Gigi berjejal berat : a. Ya

b. Tidak

2. Apel gigi
7

6 5 4 3 2 1 1

2 3 4 5 6 7

7

6 5 4 3 2 1 1

2 3 4 5 6 7

Catatan khusu

Universitas Sumatera Utara

PEMERIKSAAN KLINIS

Nama subjek penelitian

: ……………………………………………………

Tanggal pemeriksaan

: ……………………………………………………

Pemeriksaan hari ke

: ……………………………………………………

Indeks Plak (Loe and Sillness)
o
dv
mv

-

-

v

Gigi 17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

v

mv
dv
o

Skor Indeks Plak Individu

Universitas Sumatera Utara

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov
Statistic

df

a

Shapiro-Wilk

Sig.

Penurunan indeks plak sebelum berkumur

Statistic

df

Sig.

*

.861

20

.058

.200

*

.929

20

.149

20

.171

.801

20

.061

20

.004

.663

20

.055

.155

20

.200

Penurunan indeks plak pada hari ke-1 sesudah
berkumur

.157

20

Penurunan indeks plak pada hari ke-4 sesudah
berkumur

.163

Penurunan indeks plak pada hari ke-7 sesudah
berkumur

.238

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

General Linear Model Plasebo
Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1
Dependent
waktu

Variable

1

hari_0

2

hari_1

3

hari_4

4

hari_7

Universitas Sumatera Utara

Descriptive Statistics
Mean

Std. Deviation

N

Hari ke-0

.80415

.192131

20

Hari ke-1

.77080

.154558

20

Hari ke-4

.82500

.172384

20

Hari ke-7

.88715

.170801

20

Multivariate Tests
Effect
waktu

Value

F

b

Hypothesis df

Error df

Sig.

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

Pillai's Trace

.737

15.911

Wilks' Lambda

.263

15.911

Hotelling's Trace

2.808

15.911

Roy's Largest Root

2.808

15.911

a. Exact statistic
b. Design: Intercept
Within Subjects Design: waktu

Universitas Sumatera Utara

Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1
95% Confidence Interval for
Difference

Mean Difference
(I) waktu (J) waktu
1

2

3

4

(I-J)

Std. Error

Sig.

a

Lower Bound

a

Upper Bound

2

.033

.024

.175

-.016

.083

3

-.021

.025

.417

-.073

.032

4

-.083

*

.023

.002

-.131

-.035

1

-.033

.024

.175

-.083

.016

3

-.054

*

.024

.033

-.103

-.005

4

-.116

*

.023

.000

-.164

-.069

1

.021

.025

.417

-.032

.073

2

.054

*

.024

.033

.005

.103

4

-.062

*

.011

.000

-.085

-.039

1

.083

*

.023

.002

.035

.131

2

.116

*

.023

.000

.069

.164

3

.062

*

.011

.000

.039

.085

Based on estimated marginal means
a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).
*. The mean difference is significant at the .05 level.

Universitas Sumatera Utara

General Linear Model Perlakuan (Ekstrak)
Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1
Dependent
waktu

Variable

1

hari_0

2

hari_1

3

hari_4

4

hari_7

Descriptive Statistics
Mean

Std. Deviation

N

hari_0

.65720

.261760

20

hari_1

.56710

.191426

20

hari_4

.35040

.153833

20

hari_7

.11450

.076804

20

Universitas Sumatera Utara

Multivariate Tests
Effect
waktu

Value

F

b

Hypothesis df

Error df

Sig.

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

a

3.000

17.000

.000

Pillai's Trace

.886

44.004

Wilks' Lambda

.114

44.004

Hotelling's Trace

7.765

44.004

Roy's Largest Root

7.765

44.004

a. Exact statistic
b. Design: Intercept
Within Subjects Design: waktu

Universitas Sumatera Utara

Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1
95% Confidence Interval for
Difference

Mean Difference
(I) waktu (J) waktu
1

2

3

4

(I-J)

Std. Error

Sig.

a

Lower Bound

a

Upper Bound

*

.028

.004

.032

.149

*

.038

.000

.228

.386

*

.055

.000

.427

.658

*

.028

.004

-.149

-.032

*

.019

.000

.176

.257

*

.039

.000

.371

.535

*

.038

.000

-.386

-.228

*

.019

.000

-.257

-.176

*

.028

.000

.178

.294

*

.055

.000

-.658

-.427

*

.039

.000

-.535

-.371

*

.028

.000

-.294

-.178

2

.090

3

.307

4

.543

1

-.090

3

.217

4

.453

1

-.307

2

-.217

4

.236

1

-.543

2

-.453

3

-.236

Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the .05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

Universitas Sumatera Utara

T-Test
Group Statistics
Kelompok
Penurunan indeks plak sesudah
berkumur
Penurunan indeks plak sesudah
berkumur
Penurunan indeks plak sesudah
berkumur

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Perlakuan hari ke-4

20

-.09010

.124958

.027942

Kontrol hari ke-4

20

-.03335

.105975

.023697

Perlakuan hari ke-4

20

-.21670

.086962

.019445

Kontrol hari ke-4

20

.05420

.105204

.023524

Perlakuan hari ke-4

20

-.23590

.124039

.027736

Kontrol hari ke-4

20

.06215

.048805

.010913

Universitas Sumatera Utara

Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances

t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the

F
Penurunan indeks
plak sesudah
berkumur

Equal variances assumed

.036

Sig.
.850

Equal variances not
assumed

Penurunan indeks
plak sesudah
berkumur

Equal variances assumed

1.237

Equal variances not
assumed

Penurunan indeks
plak sesudah
berkumur

Equal variances assumed
Equal variances not
assumed

14.419

.273

t
-1.549

df

Sig. (2-tailed)

Mean

Std. Error

Difference

Difference

Difference
Lower

Upper

38

.130

-.056750

.036637

-.130918

.017418

-1.549 37.013

.130

-.056750

.036637

-.130983

.017483

-8.876

38

.000

-.270900

.030521

-.332686 -.209114

-8.876 36.701

.000

-.270900

.030521

-.332758 -.209042

38

.000

-.298050

.029806

-.358388 -.237712

-10.000 24.745

.000

-.298050

.029806

-.359468 -.236632

.001 -10.000

Universitas Sumatera Utara