Visa Personal History英文履歴書）

英

文

経

歴

書

Personal History
氏

名

: 　_______________________________________________

Name
性 別

男

性

女

婚 姻 暦

: 　Male /　Female　　

Sex
生年月日

国

既

婚

未

婚

Marital Status : Married / Single

日

月

年

: 　Day______ Month ________ Year________

Date of Birth
籍

: 　_______________________________________________

Nationality
現

性

住

所

Address
電

話

: ________________________________________________
番

号

Phone Number : 　_______________________________________________
日本での所属先会社

/

機関

/

身 元 保 証 人

Company / Institution / Individual
所属会社名

機関 名

身元保証人

Name of Comp. / Instit. / Indiv. :________________________________
役

職

Position

住

: _________________________________________

所

Address
電

話

: _________________________________________
番

号

Phone Number
インドネシアでの

: 　_________________________________________

滞在日数

日

入 国 日

日

D a t e of Entry into Indonesia
インドネシアでの

最 終

つ

: 　_____________________________

渡 航 暦

日

When
渡 航 先

年

: Day______ Month____ Year____

R e c o r d of Last Travel to Indonesia
か）い

月

入国地名

P o r t of Entry into Indonesia　　
インドネシアへの

年

: 　___Day(s) / ____Month(s) / ___Year(s)

Duration of Stay in Indonesia
インドネシアへの

月

（あなたが最後にインドネシアに行ったのはいつです

月

年

: Day______ Month ________ Year________
都 市 名

Place Visited : __________________________________________
渡 航 目 的

Purpose of Visit
署

名

ビ

ジ

ネ

ス

観

光

そ の 他

: Business / Sightseeing / 　Others

日

付

Signature _______________________　　　Date ________________