Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan VII Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 71 Tahun

Status Perkawinan : Berpisah

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Alamat :Jalan Bajak IV Lingkungan 7 Kecamatan Medan Johor II. Keluhan Utama

Ny. A merasakan sakit di bagian lutut, susah untuk bergerak dan melakukan aktivitas. III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A.Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya :Pasien mengatakan aktivitas yang berlebihan, dan sering bekerja di area yang berair yang mengakibatkan kelemahan ekstremitas bawah.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : pasien mengatakan minum jamu 3x sehari.

B.Quantity/quality

1. Bagaimana diraskan : Pasien mengatkan rasa sakitnya seperti di tusuk jarum di bagian lutut yang mengakibatkan susah untuk bergerak.

2. Bagaimana dilihat : Pasien bergerak dengan lambat, dan jika mau duduk harus bertumpu pada benda yang kuat supaya bisa duduk.

C.Region

Dimana lokasinya : di bagian lutut kanan dan kiri pasien Apakah menyebar : tidak menyebar

D.Severity

Pasien mengatkan sakit yang dirasakn sering mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilitas fisik sehingga mengganggu aktivitas. Dengan kekuatan otot 2 yaitu gerakan yang normal

E.Time

Pasien mengatakan sakit jika beraktivitas dan sakit yang dirasakan sering muncul. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan sakit biasa seperti; demam, batuk, dan sakit kepala biasa dan tidak ada sakit yang serius.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengataka membeli obat warung jika meras sakit, minum jamu dan istirahat. C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien mengatakan tidak pernah operasi. D. Lama diraawat

Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS E. Alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi

Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari orang tua. B. Saudara kandung

Pasien mengatakan saudara kandungnnya tidak pernah mengalami sakit berat. C. Penyakit keturunan yang ada

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan

Jika ada, hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan.

Gejala :Pasien mengatakan tidak ada gejalaa

Riwayat pengobatan/perawatan :Pasien mengatakan tidak mengetahui.

E. Riwayat keadaan Psikologis

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami.

b. Konsep diri

Gambar diri :Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya.

Ideal diri :Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali.

Harga diri :Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya. Peran diri :Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.

Identitas :Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh keluarga.

c. Keadaan emosi : Labil. d. Hubungan sosial

− Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya.

− Hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya.

− Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitarnnnya.

− Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien mengatkan tidak ada hambatan dengan orang lain.

e. Spiritual:

− Kegiatan ibadah :Sholat 5 waktu dan berdoa. f. Status Mental

Tingkat kesadaran :Compos mentis Penampilan :Kurang rapi

Pembicaraan :Lambat

Alam perasaan :sedih

Afek :Datar

Interaksi selama wawancara :Kontak mata kurang

Persepsi :pendengaran

Proses pikir :tidak ada pengulangan pembicaraaan Isi piker :pikiran obsesi dan pengen tau

Waham :Tidak ada gangguan

Memori :Tidak ada gangguan

VI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum

Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga.

B. Tanda-tanda Vital

Suhu tubuh : 36,5 °C Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 85x/menit

Pernafasan : 20x/menit Skala Nyeri : 5

TB : 165 cm

BB :54 kg

Kepala dan Rambut

Bentuk : bulat dan simetris

Ubun-ubun : tidak ada benjolan

Kulit kepala : Kurang bersih Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan lengket

Bau : Rambut bau jarang di cuci

Warna kulit : putih

Wajah

Warna kulit : Putih

Struktur Wajah :Oval dan simetris Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris

Palpebra :Merah muda, lembab

Konjungtiva dan sclera :Merah muda dan sclera putih

Pupil :Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi

rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri

Cornea dan iris :Tidak ada tanda perandangan, ada tanda pengapuran.

Visus :Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter.

Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi :Anatomis, simetris di medialis

Lubang hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan

Cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga

Bentuk telinga :Simetris dektra dan sinistra

Ukuran telinga :Anatomis, simetris dekstra dan sinitra Lubang telinga :Bersih dan tidak ada sekret

Mulut dan faring

Keadaan bibir :Mukosa lembab, dan simetris

Keadaan gusi dan gigi :Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat Keadaan lidah :Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis Orofaring :Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan Leher

Posisi trakea : Medial

Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Suara : Tengar dengan jelas

Kelenjer limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan tidak ada disten

Pemeriksaan integumen

Kebersihan :Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak Kehangatan :akral hangat

Warna :Warna kulit putih dan tidak ada ikterus Turgor :< 2 detik

Kelembaban :Kelembaban kulit baik Kelainan pada kulit :Tidak ada

Pemeriksaan Thoraks/dada

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos

koliasis) : Normal

Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 20x/ menit

Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : Fremitas takti, simetris kana dan kiri

Perkusi : Resonan

Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara napas normal, tidak ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas

Inspekksi : tidak ada cianosis

Palpasi : pulsasi teraba

Perkusi :suara dullness saat perkusi

Auskultasi :Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi (bentuk, benjolan) :Simetris,t idak ada benjolan atau massa Auskultasa :peristaltic usus 8x/menit.

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :Tidak ada Perkusi (suara abdomen) : tympani

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran): pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar): Tidak ada gangguan pada refleks

VIII.Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum :

Frekuensi makan minum/hari :2-3 kali sehari

Nafsu/selera makan :Klien mengatakan kurang selera makan.

Nyeri ulu hati :Tidak ada

Alergi :Tidak ada

Mual dan muntah :Tidak ada

Waktu pemberian makan :3x sehari; 07.00wib, 12.00wib, 19.00 wib Jumlah dan jenis makan :100gr, bermacam-macam

Waktu pemberian cairan/minum :3-4 gelas

Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada 2. Perawatan diri/personal hygiene

Kebersihan tubuh :Kurang bersih

Kebersihan gigi dan mulut :gigi jarang di sikat dan mulut berbau Kebersihan kuku tangan dan kaki :Kuku tangan dan kaki kurang bersih

3. Pola kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total.

4. Pola Eliminasi a. BAB

Pola BAB :Klien mengatkan BAB 3hari sekali. Karakter feses :Kekuningan

Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir :2 hari sebelum pengkajian

b. BAK

Pola BAK :1500cc/ 7-8 sehari

Karakter urin :Kuning keruh, restensi tidak ada Nyeri/rasa terbakar :Tidak ada

Riwayat penyakit ginjal :Tidak ada Penggunaan diuretic :Tidak ada

Upaya mengatasi masalah :Tidak ada yang dilakukan c. Mekanisme Koping

Adaptif : Berbicara dengan orang lain Maladaptif : Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN H a ri / T a n g g a l P u k u l Implementasi Keperawatan Evaluasi S e l a s a / 1 9 M e i 2 0 1 5 0 . 0 0 W I B 1. Mengkaji kebutuhan belajar pasien (misalnya : berjalan 2. Menginstruksikan pasien untuk menyangga berat badannya. 3. Memberikan penguatan positif selama aktivitas misalnya dengan memotivasi pasien. 4. Mengawasi seluruh

upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan

S: Pasien mengatakan kakinya

masih sulit untuk di gerakkan, dan juga masih merasa kesakitan.

O:

− Pasien terlihat

meringis dan ketakutan saat menggerakkan

kakinya.

− Pasien lebih banyak istrirahat

− Sebagian besar

5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif misalnya menggerakkan kaki kanan dan kiri secara perlahan. 6. Memonitor

tanda-tanda vital.

7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala.

8. Kaji kekuatan otot/kemampuan

fungsional

mobilisasi sendi dengan

menggunakan

(skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.

dibantu oleh keluarga.

− Kekuatan otot

derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas)

− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan

bantuan atau pengawas orang lain)

− TD: 140/90 mmHG HR: 85x/menit

RR: 20x/menit T: 36,5°C

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

7. Mengkaji

kemampuan untuk menggunakan alat

S: Pasien mengatakan belum mampu mandi

0 0 W I B bantu 8. Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh setiaphari 9. Mengkaji kondisi

kulit saat mandi 10.Mendukung

kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan

11.Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 12.Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan sendiri. O:

− Rambut pasien

terlihat bersih.

− Gigi pasien bersih

− Badan segar.

− Kulit bersih dan tidak lengket

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan R a b u / 2 0 M 0 9 0 0 W I 1. Mengkaji kebutuhan belajar pasien 2. Menginstruksikan pasien untuk menyangga berat badannya 3. Memberikan S: Pasien mengatakan sudah memulai untuk menggerakkan

kakinya setelah di latih.

e i 2 0 1 5

B penguatan positif selama aaktivitas 4. Mengawasi seluruh

upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan

5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif

6. Memonitor tanda-tanda vital.

7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 8. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.

− pasien belum dapat berjalan dengan normal sepenuhnya.

− Pasien lelah dan istrahat di tempat tidur

− Kekuatan otot

derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas).

− Tingkat mobilisasi (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain) TD: 140/100mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36°C

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat S: Pasien mengatakan

0 0 W I B bantu

2. Mengkaji kondisi kulit saat mandi 3. Mendukung

kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan

4. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 5. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan dan ringan. O:

− Rambut pasien

bersih.

− Gigi pasien bersih.

− Badan segar.

− Kulit bersih dan tidak lengket.

− Pasien mau diajaari cara menggosok gigi yang benar.

A: Maslah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan 3 0 0 W I B

1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI

2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk S: pasien mengatakan sudah mulai bias menggerakkan kakinya tanpa tumpuan apapu O:

− Pasien sudah dapat berjalan ringan.

− Pasien juga sangat antusias untuk latihan.

meningkatkan aktivitas 4. Menentukan

penyebab keletihan (misalnya perawatn

nyeri dan pengobatan)

5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 6. Mengajarkan

tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

7. Memantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan

aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien

TD: 140/100mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36°C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

J u m a t/ 2 2 M e i 2 0 1 5 0 9 . 0 0 W I B

1. Memonitor tanda-tanda vital.

2. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 3. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.

S: Pasien sudah bias menggerakkan

kakinya secara perlahan setelah melakukan latihan.

O:

− Pasien sudah bias berjalan tetapi dengan sangat hati-hati

− Kekuatan otot 3 (gerakan yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal)

− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain). TD: 130/90mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5°C

A: Maslah teratasi sebagian

dilanjutkan.

0 . 0 0

W I B

1. Mendukung

kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan

2. Melibatkan

keluarga dalam pemberian asuhan

S: pasien mengatakan

badannya wangi.

O:

− Pasien tampak rapi

− Pasien tercium

wangi

− Pasien tampak bersih

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

2

0 0

W I B

1. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan

aktivitas 2. Menentukan

penyebab keletihan (misalnya perawatn

nyeri dan pengobatan)

3. Menginstruksikan pada pasien dan

S: Pasien mengatak sudah dapat berjalan

walau dengan lambat, dan sudah mulali

membersihkan

rumah, misalnya menyapu.

O:

− Rumah pasien

keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan

tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

− Pasien terlihat mulai berjalan secara lambat

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

0 0 W I B bantu

2. Mengkaji kondisi kulit saat mandi 3. Mendukung

kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan

4. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 5. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan dan ringan. O:

− Rambut pasien bersih.

− Gigi pasien bersih. − Badan segar.

− Kulit bersih dan tidak lengket.

− Pasien mau diajaari cara menggosok gigi yang benar.

A: Maslah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan 3 0 0 W I B

1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI

2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk S: pasien mengatakan sudah mulai bias menggerakkan kakinya tanpa tumpuan apapu O:

− Pasien sudah dapat berjalan ringan. − Pasien juga sangat

antusias untuk latihan.

meningkatkan aktivitas 4. Menentukan

penyebab keletihan (misalnya perawatn

nyeri dan pengobatan)

5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 6. Mengajarkan

tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

7. Memantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan

aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien

TD: 140/100mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36°C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

J u m a t/ 2 2 M e i 2 0 1 5

0 9 . 0 0

W I B

1. Memonitor tanda-tanda vital.

2. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 3. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional

mobilisasi sendi dengan

menggunakan

(skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.

S: Pasien sudah bias menggerakkan

kakinya secara perlahan setelah melakukan latihan.

O:

− Pasien sudah bias berjalan tetapi dengan sangat hati-hati

− Kekuatan otot 3 (gerakan yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal)

− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan

bantuan atau pengawas orang lain).

TD: 130/90mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5°C

A: Maslah teratasi sebagian

dilanjutkan.

0 . 0 0

W I B

1. Mendukung

kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan

2. Melibatkan

keluarga dalam pemberian asuhan

S: pasien mengatakan

badannya wangi.

O:

− Pasien tampak rapi

− Pasien tercium wangi

− Pasien tampak bersih

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

2

0 0

W I B

1. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan

aktivitas 2. Menentukan

penyebab keletihan (misalnya perawatn

nyeri dan pengobatan)

3. Menginstruksikan pada pasien dan

S: Pasien mengatak sudah dapat berjalan

walau dengan lambat, dan sudah mulali

membersihkan

rumah, misalnya menyapu.

O:

− Rumah pasien

keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan

tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

− Pasien terlihat mulai berjalan secara lambat

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.