form surat keterangan pindah

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA

Kolom Proses. Jangan diisi kecuali oleh petugas

GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN
Tgl.

FRANKFURT AM MAIN

No. Reg

Formulir Permohonan Legalisasi dan Surat Keterangan
Lampirkan dokumen pendukung untuk pembuatan surat keterangan atau legalisasi.
Isilah lembar formulir ini secara lengkap dengan huruf CETAK/ BALOK.
Formula tanggal adalah tanggal-bulan-tahun (DD-MM-YYYY).
Beri tanda silang : pada kotak yang sesuai.

DATA DIRI (Isilah sesuai dengan data terakhir pada paspor Anda)
Nama Lengkap (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah)

Tempat Lahir

No. Daftar Diri

Tanggal Lahir

No. Paspor

Layanan yang diinginkan : G Legalisasi Dokumen Pribadi

G Legalisasi Salinan Dokumen Resmi RI
G Legalisasi Dokumen Dagang/ Orisinil
G Legalisasi Dokumen Lain-lain

Tgl. Daftar Diri

G Surat Keterangan Pindah ke Indonesia G Srt Ket. Nikah
G Surat Keterangan Pindah Lain-lain
G Srt. Ket. Nama
G Surat Keterangan Jalan / Libur
G Lain2 (sebutkan):

G Surat Keterangan Tidak/ Belum Nikah
………………………

DATA UNTUK KETERANGAN JALAN KE INDONESIA
Tanggal berangkat

Lamanya di Indonesia

Tujuan Perjalanan
G Liburan G Penelitian

Keterangan

G Lain2

DATA UNTUK KETERANGAN PINDAH KE INDONESIA
Alamat di Jerman (nama orang yang

Nama Jalan dan Nr.

Kode Pos (PLZ)

Nama Kota

ditumpangi (c/o))

Alamat Anda di Indonesia (Nama Jalan dan nomor)

Nama Kota

Tanggal berangkat

Telepon di Indonesia

Apakah membawa barang?
G Tidak
terlampir.

Kode Pos

Keterangan

G Ya, daftar

DATA UNTUK KETERANGAN TELAH ATAU TIDAK/BELUM NIKAH
Tanggal Dokumen

No. Dokumen

Pjb/ Kantor yang mengeluarkan

Nama (Calon) Suami / Istri (Harap Nama Keluarga diberi Garis Bawah)

Alamat Suami /Istri (bila berbeda dengan alamat Anda)

Kode Pos (PLZ)

Nama dan Pejabat yang melegalisir

Pekerjaan

Nama Kota

Kebangsaan

Telepon

Diisi dengan sebenarnya di …………...………… pada tanggal ………………………....

Lekatkan
Pasfoto
35 X 45 mm
di sini

Form K03/2005 v.1.0, DIN A4

Tandatangan Pemohon

Jul. 2005 p 1