Raport PPS Wajardikdas Ula
LAPORAN HASIL BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA
(SETARA SD)
Nama PPS : ____________________________________________
JENJANG PPS : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Kecamatan : ____________________________________________
Kabupaten : .......................................................................................
Provinsi :
Nomor Induk : __________________ KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor, NIP.
Orang Tua / Wali
B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor, NIP.
26 PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR ULA (SETARA SD)
Nama PPS : ____________________________________________ JENJANG PPS : ULA________________________________________ Alamat : ____________________________________________
____________________________________________ Kecamatan : ____________________________________________ Kabupaten : ____________________________________________ Provinsi : ____________________________________________
Nomor Induk : __________________
10 = Istimewa 5 = Hampir Cukup 9 = Baik Sekali 4 = Kurang 8 = Baik 3 = Kurang Sekali 7 = Lebih dari Cukup 2 = Buruk 6 = Cukup 1 = Buruk Sekali
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
A = Baik Sekali B = Baik C = Cukup
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NILAI NO. JENIS KEGIATAN B C K
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Sakit : ___________________ hari TIDAK
2. Izin : ___________________ hari HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_________________ NIP. Mengetahui,
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
12.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
13.
3.
14.
15. Nama Santri Nomor Induk Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir A g a m a Alamat Warga Belajar Sekolah / Kejar Asal *)
a. Nama Sekolah / Kejar *)
b. Alamat Nomor dan Th. STTB/STSB *) Mulai Masuk Kejar ini Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Nama Wali Alamat Wali Pekerjaan Wali
______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
4.
2.
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
6. Sejarah Kebudayaan Islam
Keha- diran %
N i l a i Angka Huruf
1. Al Qur’an
2. Hadits
3. Aqidah
4. Akhlaq
5. Fiqih
7. Bahasa Arab
24 KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR 1.
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika
10. Bahasa Indonesia
11. Ilmu Pengetahuan Alam
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Pengelola/Tutor
Mengetahui, __________, _________, 20 ___ Penanggungjawab PPS…………….. Pengelola/Tutor Kecamatan ……………………
1 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
2 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
11. Ilmu Pengetahuan Alam
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
10. Bahasa Indonesia
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
_________________
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
22 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________ ___________, ___________20____
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
23 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
4 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
3 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
20 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
21 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
6 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
5 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
18 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
19 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
_______________________
11. Ilmu Pengetahuan Alam
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari Catatan Untuk Orang Tua/Wali
2. Izin : ___________________ hari
1. Sakit : ___________________ hari
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) TIDAK HADIR
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *)
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *)
8 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K PENILAIAN PRIBADI
Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
Jumlah Nilai Rata-rata Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
12. Ilmu Pengetahuan Sosial 13 ...................................................... 14. ......................................................
10. Bahasa Indonesia
7 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
9. Matematika
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
7. Bahasa Arab
6. Sejarah Kebudayaan Islam
5. Fiqih
4. Akhlaq
3. Aqidah
2. Hadits
1. Al Qur’an
N i l a i Angka Huruf
Keha- diran %
KELAS :________ NO. Mata Pelajaran
Mengetahui Pengelola/Tutor, Orang Tua/wali
NIP. _______________________
16
17 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________
NILAI NO. JENIS KEGIATAN KELAS :________
B C K Keha- N i l a i
NO. Mata Pelajaran diran Angka Huruf
% 1. Pendidikan Agama Islam 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris 5. Matematika
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 7. PRIBADI
Ilmu Pengetahuan Alam
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) 8. Kesenian
1. Sakit : ___________________ hari 9. Pendidikan Jasmani
TIDAK
2. Izin : ___________________ hari 10. Kerumahtanggaan
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari 11. Ekonomi Lokal
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14.
Etika Bekerja Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Jumlah Mengetahui Pengelola/Tutor,
Nilai Rata-rata Orang Tua/wali
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar
Kecamatan …………………… NIP. _______________________
10 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
9 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NILAI
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NO. JENIS KEGIATAN B C K
KELAS :________ Keha- N i l a i
NO. Mata Pelajaran diran Angka Huruf
% 1. Pendidikan Agama Islam 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris 5.
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) Matematika
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial
PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8.
Kesenian
1. Sakit : ___________________ hari TIDAK 9.
2. Izin : ___________________ hari Pendidikan Jasmani
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari 10. Kerumahtanggaan 11.
Ekonomi Lokal Catatan Untuk Orang Tua/Wali
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14.
Etika Bekerja Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Jumlah
Orang Tua/wali Nilai Rata-rata
Kecamatan …………………… NIP. _______________________
14 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
15 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NILAI
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NO. JENIS KEGIATAN B C K
KELAS :________ Keha- N i l a i
NO. Mata Pelajaran diran Angka Huruf
% 1. Pendidikan Agama Islam 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris 5.
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) Matematika
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial
PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8.
Kesenian
1. Sakit : ___________________ hari TIDAK 9.
2. Izin : ___________________ hari Pendidikan Jasmani
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari 10. Kerumahtanggaan 11.
Ekonomi Lokal Catatan Untuk Orang Tua/Wali
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14.
Etika Bekerja Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Jumlah
Orang Tua/wali Nilai Rata-rata
Kecamatan …………………… NIP. _______________________
12 KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
11 NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NILAI
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ NO. JENIS KEGIATAN B C K
KELAS :________ Keha- N i l a i
NO. Mata Pelajaran diran Angka Huruf
% 1. Pendidikan Agama Islam 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris 5.
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) Matematika
PENILAIAN
2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 6. Ilmu Pengetahuan Sosial
PRIBADI
3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *) 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8.
Kesenian
1. Sakit : ___________________ hari TIDAK 9.
2. Izin : ___________________ hari Pendidikan Jasmani
HADIR
3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari 10. Kerumahtanggaan 11.
Ekonomi Lokal Catatan Untuk Orang Tua/Wali
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14.
Etika Bekerja Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________
Mengetahui Pengelola/Tutor, Jumlah
Orang Tua/wali Nilai Rata-rata
Kecamatan …………………… _______________________
13