[9] SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
Alamat : Jl. Raya Gundih Nomor 29 Geyer Kode Pos 58172 Telp (0292) 551074

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT
Nomo : 800 / 102 / D / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: Drs. SUTAR
2. NIP
: 19590605 197802 1 001
3. Pangkat, Gol/Ruang
: Pembina, IV/a
4. Jabatan
: Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer Kab. Grobogan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
1. Nama
: HARYONO, S.Pd.SD.

2. NIP
: 19641120 199401 1 001
3. Pangkat, Gol/Ruang
: Pembina, IV/a
4. Jabatan
: Guru Kelas
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil orang tersebut di atas tidak pernah dijatuhi hukuman tingkat
sedang dan berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan,
surat pernyataan ini di gunakan sebagai kelengkapan usul kenaikan pangkat pengabdian.

Geyer, 11 April 2015
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Geyer

Drs. S U T A R
NIP. 19590605 197802 1 001