CHECK LIST PERIZINAN ESDM TAMBANG 2015
CHECK LIST
WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
a. Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
-
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
-
yang
bergerak
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat
geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem
informasi geografis yang berlaku secara nasional (sejajar
dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG
skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri
ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan
Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Koordinat batas WIUP
Finansial (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)
c.1 Mineral Logam dan Batubara
- Menyerahkan Bukti pembayaran harga nilai kompensasi
data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan
batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang;
c.2 Mineral Bukan Logam dan Batuan
- Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pencetakan peta sesuai luas permohonan
WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah
Nomor 9 tahun 2012. Biaya pencadangan wilayah
kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan
Kode Rekening 423116.
b.
c.
Surabaya, ………
Penerima Berkas
………………………..
------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif
(Legalisir oleh pejabat yang
berwenang):
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan
Komanditer
- Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak
dibidang usaha pertambangan
b) Syarat Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga
ahli pertambangan dan/ atau geologi yang
berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat
geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan
sistem informasi geografis yang berlaku secara
nasional
(sejajar
dengan
lintang
bujur
dan
menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal
1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No.
12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah
Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Rencana Kerja Eksplorasi
c) Syarat lingkungan:
- Surat pernyataan bermaterai cukup untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
d) Syarat finansial
(Legalisir oleh pejabat yang
berwenang):
- Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data
informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan
batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang atau
bukti pembayaran biaya pembayaran pencetakan
peta WIUP mineral bukan logam dan batuan atas
permohonan wilayah.
-
Surabaya,_________
Penerima berkas
-------------------
Pemroses izin
-----------------CHECK LIST
Tim Pelaksana
-----------------
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib
diajukan maksimal 5 hari
Kartu Tanda Penduduk Pemohon
Nomor Pokok Wajib Pajak
Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang
pertambangan
Bagi Koperasi
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b) Syarat Teknis :
Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang
bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal
1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun
2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan
dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara;
Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi,
batas wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta
kesepakatan dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat;
Laporan eksplorasi wilayah yang akan ditambang;
Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana pembangunan sarana
dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi) yang disetujui
oleh Dinas ESDM;
Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas
ESDM ;
Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM;
Tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman
paling sedikit 3(tiga) tahun.
c) Syarat lingkungan :
Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang- undangaan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup;
Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
d) Syarat finansial :
Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan
publik;
Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (khusus
mineral logam dan batubara);
Bukti pembayaran penganti investasi sesuai dengan nilai
penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telaah berakhir
(khusus mineral logam dan batubara).
Surabaya,
Penerima Berkas
---------------------
Pemroses Izin
-------------------
Tim Pelaksana
------------------
CHECK LIST
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam
wajib diajukan maksimal 5 hari
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
b) Syarat Teknis :
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan
lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala
minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM
No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah
Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi
topografi, batas wilayah, dan koordinat setempat dengan
skala 1:1000 serta kesepakatan dengan pemilik lahan untuk
lahan milik masyarakat;
- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh
Dinas ESDM ;
- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas
ESDM;
- Laporan akhir kegiatan operasi produksi;
- Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan;
- Neraca sumber daya dan cadangan.
c) Syarat finansial :
- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh
akuntan publik;
- Bukti pembayaran iuran tetap (khusus mineral logam dan
batubara) dan iuran produksi / pajak daerah selama 3 (tiga)
tahun terakhir;
-
Surabaya,
Penerima berkas
------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
------------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud
dan
tujuannya
menyebutkan
berusaha
dibidang
pengangkutan dan penjualan mineral dan batubara dan
telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum
dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;
- Copy IUP/IUPK masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
Pejabat berwenang pemberi IUP Operasi Produksi;
- Copy kontrak/ MOU dengan pemegang IUP/IUPK Operasi
Produksi yang telah disahkan oleh pejabat berwenang
pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
-----------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud
dan
tujuannya
menyebutkan
berusaha
dibidang
pengolahan dan pemurnian mineral dan batubara dan telah
disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan
HAM kecuali Koperasi atau KUD;
- Laporan Studi kelayakan yang disetujui oleh dinas/instansi
yang berwenang;
- Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
atau Laporan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan ( UKL-UPL);
- Copy kontrak/MOU dengan pemegang IUP/ IUPK yang telah
disahkan oleh pejabata berwenang pemberi IUP/IUPK;
- Rencana Teknis pengolahan dan pemurnian;
- Copy IUP atau IUPK yang masih berlaku dan telah dilegalisir
oleh Pejabat berwenang pemberi IUP atau IUPK.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
UNTUK PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- akta pendirian badan usaha termasuk akta perubahannya
yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
- Profil badan usaha
- Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang
berwenang
- Izin kegiatan dari instansi yang berwenang
- Master plan kegiatan yang dikerjakan
- Jumlah tonase mineral dan atau batubara yang tergali
akibat kegiatan yang dilakukan
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan
sertifikat contoh dan analisa mineral atau batubara dari
laboratorium yang terakreditasi
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli apabila mineral logam,
mineral bukan logam, batuan, dan atau batubara yang
tergali akan dijual
Surabaya
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
---------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN SEMENTARA UNTUK MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang
b) Syarat Teknis :
- Metode eksplorasi
- Laporan akhir eksplorasi detil dalam WIUP atau
- Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam
WIUP
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP
disertai dengan sertifikat conto dan analisa mineral atau
batubara dari laboratorium yang telah diakreditasi
c) Syarat Finansial :
- Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap sejak
diterbitkannya IUP Eksplorasi; dan
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli mineral atau
batubara
Surabaya,
Penerima berkas
-------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
-------------------
CHECK LIST
IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta badan usaha dan telah disahkan oleh pengadilan
negeri/ Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau
KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama);
- Surat keterangan Bank;
- Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa
pertambangan yang dimohon.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta pendirian badan usaha (perubahan terakhir) dan
telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum
dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama),apabila perpanjangan;
- Surat keterangan Bank;
- Bukti
penyampaian
laporan
kegiatan
(apabila
perpanjangan)
- Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Terakhir (apabila
perpanjangan)
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN GUDANG BAHAN PELEDAK (BARU DAN PERPANJANGAN)
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi ;
- Gambar Kontruksi Gudang disahkan instansi yang
berwenang (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Berita Acara Pemeriksaan Bangunan Gudang Bahan Peledak
dan Penelitian Situasi Sekitarnya (untuk perpanjangan tidak
perlu);
- Foto Bangunan Gudang Dari Empat Sudut Pandang (Depan,
Belakang, Samping Kiri Dan Samping Kanan) Serta Foto
Bagian Dalam (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertahanan
Setempat (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / (untuk perpanjangan tidak
perlu);
- Surat Keterangan dari Perum Perhutani (Apabila Tanah
Perhutani) (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Surat pernyataan tidak keberatan dari Masyarakat sekitar
yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat
(untuk perpanjangan tidak perlu);
- Copy Surat Izin Pengangkutan/ penimbunan dan pemakaian
Handak Baru dan Perpanjangan yang lama.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
KARTU IZIN MELEDAKKAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM
(Kalau Domisili Lain Dengan KTP harus ada Surat
Keterangan dari Kelurahan / Kecamatan)
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Sertifikat Juru Ledak;
- Daftar Riwayat Hidup;
- Pas Photo 2 X 3, 2 Lembar (Berwarna);
- Surat keterangan pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur;
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
REKOMENDASI PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi
sebagai penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang
IUP OP)
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Izin Gudang Bahan Peledak dari pemohon;
- Copy Kepala Teknik Tambang dari Perusahaan pemegang
IUP;
- Copy KIM dari karyawan pemegang IUP;
- Jumlah dan jenis bahan peledak yang dibutuhkan;
- Pemakaian bahan peledak 6 bulan terakhir;
- Berita Acara hasil pengecekan sisa bahan peledak (stok
opname).
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a. Administratif
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Komoditas tambang yang dimohon
- Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat
Bagi Kelompok Masyarakat:
- Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok
Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
b. Teknis
- Peta Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (WIPR) yang
yang dilengkapi dengan batas koordinat
- Surat pernyataan bermaterai cukup yang memuat paling
sedikit :
i. Sumuran pada IPR paling dalam 25 (dua puluh lima)
meter
ii. Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan
atau permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25
(dua puluh lima) horse power
iii.Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak
c. Finansial
- Laporan keuangan satu tahun terakhir (bagi Koperasi);
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
a. Administratif (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
-
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
-
yang
bergerak
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat
geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem
informasi geografis yang berlaku secara nasional (sejajar
dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG
skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri
ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan
Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Koordinat batas WIUP
Finansial (Legalisir oleh pejabat yang berwenang)
c.1 Mineral Logam dan Batubara
- Menyerahkan Bukti pembayaran harga nilai kompensasi
data informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan
batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang;
c.2 Mineral Bukan Logam dan Batuan
- Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan
wilayah dan pencetakan peta sesuai luas permohonan
WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah
Nomor 9 tahun 2012. Biaya pencadangan wilayah
kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan
Kode Rekening 423116.
b.
c.
Surabaya, ………
Penerima Berkas
………………………..
------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif
(Legalisir oleh pejabat yang
berwenang):
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan
Komanditer
- Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak
dibidang usaha pertambangan
b) Syarat Teknis (Legalisir oleh pejabat yang berwenang):
- Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga
ahli pertambangan dan/ atau geologi yang
berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun;
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat
geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan
sistem informasi geografis yang berlaku secara
nasional
(sejajar
dengan
lintang
bujur
dan
menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal
1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No.
12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah
Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Rencana Kerja Eksplorasi
c) Syarat lingkungan:
- Surat pernyataan bermaterai cukup untuk mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
d) Syarat finansial
(Legalisir oleh pejabat yang
berwenang):
- Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data
informasi hasil lelang WIUP mineral logam dan
batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang atau
bukti pembayaran biaya pembayaran pencetakan
peta WIUP mineral bukan logam dan batuan atas
permohonan wilayah.
-
Surabaya,_________
Penerima berkas
-------------------
Pemroses izin
-----------------CHECK LIST
Tim Pelaksana
-----------------
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam wajib
diajukan maksimal 5 hari
Kartu Tanda Penduduk Pemohon
Nomor Pokok Wajib Pajak
Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak dibidang
pertambangan
Bagi Koperasi
Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang usaha
pertambangan
b) Syarat Teknis :
Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang
bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal
1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun
2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan
dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara;
Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi topografi,
batas wilayah, dan koordinat setempat dengan skala 1:1000 serta
kesepakatan dengan pemilik lahan untuk lahan milik masyarakat;
Laporan eksplorasi wilayah yang akan ditambang;
Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana pembangunan sarana
dan prasarana penunjang kegiatan operasi produksi) yang disetujui
oleh Dinas ESDM;
Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas
ESDM ;
Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas ESDM;
Tenaga ahli pertambangan dan/ atau geologi yang berpengalaman
paling sedikit 3(tiga) tahun.
c) Syarat lingkungan :
Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang- undangaan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup;
Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
d) Syarat finansial :
Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan
publik;
Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (khusus
mineral logam dan batubara);
Bukti pembayaran penganti investasi sesuai dengan nilai
penawaran lelang bagi pemenang lelang WIUP yang telaah berakhir
(khusus mineral logam dan batubara).
Surabaya,
Penerima Berkas
---------------------
Pemroses Izin
-------------------
Tim Pelaksana
------------------
CHECK LIST
PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup, untuk mineral logam
wajib diajukan maksimal 5 hari
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
Bagi Badan Usaha, Firma, dan Perusahaan Komanditer
Profil Perusahaan :
Tanda Daftar Perusahaan
Surat Izin Usaha Perdagangan
Susunan direksi dan daftar pemegang saham
Akta pendirian badan usaha yang bergerak
dibidang pertambangan
Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
b) Syarat Teknis :
- Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan
lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala
minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM
No. 12 tahun 2011 tentang Tata Cara Penetapan Wilayah
Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah
Pertambangan Mineral dan Batubara;
- Peta WIUP yang sudah terkoreksi yang memuat: situasi
topografi, batas wilayah, dan koordinat setempat dengan
skala 1:1000 serta kesepakatan dengan pemilik lahan untuk
lahan milik masyarakat;
- Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh
Dinas ESDM ;
- Rencana kerja dan anggaran biaya yang disetujui oleh Dinas
ESDM;
- Laporan akhir kegiatan operasi produksi;
- Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan;
- Neraca sumber daya dan cadangan.
c) Syarat finansial :
- Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh
akuntan publik;
- Bukti pembayaran iuran tetap (khusus mineral logam dan
batubara) dan iuran produksi / pajak daerah selama 3 (tiga)
tahun terakhir;
-
Surabaya,
Penerima berkas
------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
------------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud
dan
tujuannya
menyebutkan
berusaha
dibidang
pengangkutan dan penjualan mineral dan batubara dan
telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum
dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;
- Copy IUP/IUPK masih berlaku dan telah dilegalisir oleh
Pejabat berwenang pemberi IUP Operasi Produksi;
- Copy kontrak/ MOU dengan pemegang IUP/IUPK Operasi
Produksi yang telah disahkan oleh pejabat berwenang
pemberi IUP/IUPK Operasi Produksi.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
-----------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Akte pendirian badan usaha yang salah satu dari maksud
dan
tujuannya
menyebutkan
berusaha
dibidang
pengolahan dan pemurnian mineral dan batubara dan telah
disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum dan
HAM kecuali Koperasi atau KUD;
- Laporan Studi kelayakan yang disetujui oleh dinas/instansi
yang berwenang;
- Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL)
atau Laporan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan ( UKL-UPL);
- Copy kontrak/MOU dengan pemegang IUP/ IUPK yang telah
disahkan oleh pejabata berwenang pemberi IUP/IUPK;
- Rencana Teknis pengolahan dan pemurnian;
- Copy IUP atau IUPK yang masih berlaku dan telah dilegalisir
oleh Pejabat berwenang pemberi IUP atau IUPK.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
UNTUK PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- akta pendirian badan usaha termasuk akta perubahannya
yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
- Profil badan usaha
- Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang
berwenang
- Izin kegiatan dari instansi yang berwenang
- Master plan kegiatan yang dikerjakan
- Jumlah tonase mineral dan atau batubara yang tergali
akibat kegiatan yang dilakukan
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan
sertifikat contoh dan analisa mineral atau batubara dari
laboratorium yang terakreditasi
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli apabila mineral logam,
mineral bukan logam, batuan, dan atau batubara yang
tergali akan dijual
Surabaya
Penerima berkas
--------------------
Pemroses izin
---------------
Tim Pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN SEMENTARA UNTUK MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a) Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP Eksplorasi yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang
b) Syarat Teknis :
- Metode eksplorasi
- Laporan akhir eksplorasi detil dalam WIUP atau
- Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam
WIUP
- Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP
disertai dengan sertifikat conto dan analisa mineral atau
batubara dari laboratorium yang telah diakreditasi
c) Syarat Finansial :
- Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap sejak
diterbitkannya IUP Eksplorasi; dan
- Perjanjian jual-beli dengan pembeli mineral atau
batubara
Surabaya,
Penerima berkas
-------------------
Pemroses izin
------------------
Tim Pelaksana
-------------------
CHECK LIST
IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta badan usaha dan telah disahkan oleh pengadilan
negeri/ Kementerian Hukum dan HAM kecuali Koperasi atau
KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama);
- Surat keterangan Bank;
- Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa
pertambangan yang dimohon.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
- Copy akta pendirian badan usaha (perubahan terakhir) dan
telah disahkan oleh pengadilan negeri/ Kementerian Hukum
dan Ham kecuali Koperasi atau KUD;
- Surat pernyataan pihak perusahaan (bermaterai dan
ditandatangani Direktur Utama),apabila perpanjangan;
- Surat keterangan Bank;
- Bukti
penyampaian
laporan
kegiatan
(apabila
perpanjangan)
- Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Terakhir (apabila
perpanjangan)
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN GUDANG BAHAN PELEDAK (BARU DAN PERPANJANGAN)
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi ;
- Gambar Kontruksi Gudang disahkan instansi yang
berwenang (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Berita Acara Pemeriksaan Bangunan Gudang Bahan Peledak
dan Penelitian Situasi Sekitarnya (untuk perpanjangan tidak
perlu);
- Foto Bangunan Gudang Dari Empat Sudut Pandang (Depan,
Belakang, Samping Kiri Dan Samping Kanan) Serta Foto
Bagian Dalam (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Bukti Hasil Klarifikasi Status Lahan Dari Kantor Pertahanan
Setempat (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / (untuk perpanjangan tidak
perlu);
- Surat Keterangan dari Perum Perhutani (Apabila Tanah
Perhutani) (untuk perpanjangan tidak perlu);
- Surat pernyataan tidak keberatan dari Masyarakat sekitar
yang diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat
(untuk perpanjangan tidak perlu);
- Copy Surat Izin Pengangkutan/ penimbunan dan pemakaian
Handak Baru dan Perpanjangan yang lama.
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
KARTU IZIN MELEDAKKAN
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama
:
:
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM
(Kalau Domisili Lain Dengan KTP harus ada Surat
Keterangan dari Kelurahan / Kecamatan)
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Sertifikat Juru Ledak;
- Daftar Riwayat Hidup;
- Pas Photo 2 X 3, 2 Lembar (Berwarna);
- Surat keterangan pemantapan Teknis dari Dinas Energi dan
Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur;
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
REKOMENDASI PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Syarat Administratif :
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi
sebagai penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang
IUP OP)
- Copy IUP operasi produksi yang telah dilegalisir oleh
pejabat berwenang pemberi IUP operasi produksi;
- Copy Izin Gudang Bahan Peledak dari pemohon;
- Copy Kepala Teknik Tambang dari Perusahaan pemegang
IUP;
- Copy KIM dari karyawan pemegang IUP;
- Jumlah dan jenis bahan peledak yang dibutuhkan;
- Pemakaian bahan peledak 6 bulan terakhir;
- Berita Acara hasil pengecekan sisa bahan peledak (stok
opname).
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------
CHECK LIST
IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT
Nomor Penerimaan
:
Tanggal Penerimaan Berkas
:
Atas Nama
DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
a. Administratif
- Surat permohonan bermaterai cukup
- Kartu Tanda Penduduk Pemohon
- Nomor Pokok Wajib Pajak
- Surat Keterangan Domisili
- Komoditas tambang yang dimohon
- Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat
Bagi Kelompok Masyarakat:
- Kartu Tanda Penduduk Ketua Kelompok
Bagi Koperasi
- Profil Koperasi :
Susunan pengurus koperasi
Akta pendirian koperasi yang bergerak dibidang
usaha pertambangan
b. Teknis
- Peta Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (WIPR) yang
yang dilengkapi dengan batas koordinat
- Surat pernyataan bermaterai cukup yang memuat paling
sedikit :
i. Sumuran pada IPR paling dalam 25 (dua puluh lima)
meter
ii. Menggunakan pompa mekanik, penggelundungan
atau permesinan dengan jumlah tenaga maksimal 25
(dua puluh lima) horse power
iii.Tidak menggunakan alat berat dan bahan peledak
c. Finansial
- Laporan keuangan satu tahun terakhir (bagi Koperasi);
Surabaya,
Penerima berkas
--------------------
pemroses izin
-------------------
Tim pelaksana
-----------------