PPA-D3 2017 | Penerimaan Mahasiswa Baru UPI FORMULIR DATA SISWA
*Diisi panitia
FORMULIR DATA SISWA
CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK
MANDIRI PROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3)
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
DATA UTAMA
Nama Lengkap
Nomor Induk Siswa
Nasional
Kab/Kota Lahir
Provinsi Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
1
Agama
1
Pria
isla
m
2
2
Wanita
Krist
en
3
Tinggi
Badan
Kathol
ik
c
m
Golongan
Darah
Hind 5 Budh
u
a
4
Berat
Badan
6
Lainlain
k
g
ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI
Alamat Lengkap
R
T
R
W
KODE POS
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
Kandung
Pekerjaan Ayah
Kandung
Pendidikan Ayah
Kandung
1
Pegawai Negeri
5
Guru/Dosen Swasta
9
Pensiun Swasta
1
Tidak
SD
2
1
Pegawai
Negeri
2
Guru/Dosen
Negeri
6
1
0
S
D
3
Wiraswast
a
7
purnawirawa
n
3
SM
P
4
TNI/POLR
I
Ahli/Profes
i
1
1
SM
A
4
8
Pegawai Swasta
Pensiun Negeri
Tidak bekerja
5
1
2
Sarjana
Muda/D3
Lain-lain
6
S
1
7
S
2
8
S
3
Nama Ibu
Kandung
Pekerjaan Ibu
Kandung
2
5
Guru/Dosen
Swasta
9
Pensiun Swasta
Pendidikan Ibu
Kandung
1
Tidak
SD
Penghasilan Orang
Tua/wali
1
Guru/Dosen
Negeri
6
2
1
0
S
D
3
Wiraswa
sta
3
7
purnawiraw
an
SM
P
Kurang dari Rp.
500.000
TNI/POL
RI
Ahli/Profe
si
1
1
8
4
Pegawai
Swasta
Pensiun
Negeri
Tidak bekerja
4
SM
A
5
2
Rp. 500.000-Rp.
1000.000
1
2
Sarjana
Muda/D3
Lain-lain
6
3
S
1
7
S
2
Rp. 1.000.000Rp.2.000.000
4
Rp. 2.000.000-Rp.
3.000.000
5
Rp.3.000.000Rp.4.000.000
6
Rp.4.000.000Rp.5.000.000
7
Rp.5.000.000Rp.6.000.000
8
Rp.6.000.000Rp.7.000.000
9
Diatas Rp.7.000.000
DATA SEKOLAH
Nomor Induk Sekolah
Nasional
Jurusan di Sekolah
PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPI
Pilihan 1
Pilihan 2
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang
tersedia)
8
Photo copy raport semester 1,2,3,4,dan 5.
S
3
Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus)
Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah
Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir)
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi)
Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih
Kepala Sekolah
Orang Tua/Wali
Siswa
Ttd
Ttd
Materai/ttd
_______________
_______________
_______________
*) formulir ini dapat diperbanyak/diphotocopy sesuai kebutuhan
FORMULIR DATA SISWA
CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK
MANDIRI PROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3)
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
DATA UTAMA
Nama Lengkap
Nomor Induk Siswa
Nasional
Kab/Kota Lahir
Provinsi Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
1
Agama
1
Pria
isla
m
2
2
Wanita
Krist
en
3
Tinggi
Badan
Kathol
ik
c
m
Golongan
Darah
Hind 5 Budh
u
a
4
Berat
Badan
6
Lainlain
k
g
ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI
Alamat Lengkap
R
T
R
W
KODE POS
Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
DATA ORANG TUA
Nama Ayah
Kandung
Pekerjaan Ayah
Kandung
Pendidikan Ayah
Kandung
1
Pegawai Negeri
5
Guru/Dosen Swasta
9
Pensiun Swasta
1
Tidak
SD
2
1
Pegawai
Negeri
2
Guru/Dosen
Negeri
6
1
0
S
D
3
Wiraswast
a
7
purnawirawa
n
3
SM
P
4
TNI/POLR
I
Ahli/Profes
i
1
1
SM
A
4
8
Pegawai Swasta
Pensiun Negeri
Tidak bekerja
5
1
2
Sarjana
Muda/D3
Lain-lain
6
S
1
7
S
2
8
S
3
Nama Ibu
Kandung
Pekerjaan Ibu
Kandung
2
5
Guru/Dosen
Swasta
9
Pensiun Swasta
Pendidikan Ibu
Kandung
1
Tidak
SD
Penghasilan Orang
Tua/wali
1
Guru/Dosen
Negeri
6
2
1
0
S
D
3
Wiraswa
sta
3
7
purnawiraw
an
SM
P
Kurang dari Rp.
500.000
TNI/POL
RI
Ahli/Profe
si
1
1
8
4
Pegawai
Swasta
Pensiun
Negeri
Tidak bekerja
4
SM
A
5
2
Rp. 500.000-Rp.
1000.000
1
2
Sarjana
Muda/D3
Lain-lain
6
3
S
1
7
S
2
Rp. 1.000.000Rp.2.000.000
4
Rp. 2.000.000-Rp.
3.000.000
5
Rp.3.000.000Rp.4.000.000
6
Rp.4.000.000Rp.5.000.000
7
Rp.5.000.000Rp.6.000.000
8
Rp.6.000.000Rp.7.000.000
9
Diatas Rp.7.000.000
DATA SEKOLAH
Nomor Induk Sekolah
Nasional
Jurusan di Sekolah
PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPI
Pilihan 1
Pilihan 2
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang
tersedia)
8
Photo copy raport semester 1,2,3,4,dan 5.
S
3
Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus)
Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah
Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir)
Surat Keterangan Sehat dari dokter
Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi)
Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih
Kepala Sekolah
Orang Tua/Wali
Siswa
Ttd
Ttd
Materai/ttd
_______________
_______________
_______________
*) formulir ini dapat diperbanyak/diphotocopy sesuai kebutuhan