FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU 2017

NPSN 22021
diunduh dari ppdb.sekolahbaru.com
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TK/SD/SMP/SMA ……
KEC. …… KAB. ….
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Asal Sekolah
5. Agama / Kepercayaan
6
Alamat Tempat Tinggal
7. Tinggal Bersama
8. Telp yg dapat dihubungi
9. Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir

4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Ibu
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir
4. Pekerjaan
5. Alamat Lengkap

Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )
.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

TK/RA :
RT
RW
Dusun
Desa
Kecamatan
Kab/Kota
1) Orang Tua, 2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

.( Bulan )

( Tahun )

.( Bulan )

( Tahun )

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
RT
Desa
Kab/Kota

RW

Dusun
Kecamatan

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
RT
Desa
Kab/Kota

RW

Dusun
Kecamatan

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana
RT
Desa
Kab/Kota

RW

D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1
Akta Kelahiran
Ada / Tidak Ada
2
Kartu Keluarga
Ada / Tidak Ada
3
Raport / Ijazah TK/SD/SMP
Ada / Tidak Ada

Mengetahui,
Kepala Tk/SD/SMP/SMA ……

Dusun
Kecamatan

Jakarta, ............................................2017
Orang Tua / Wali

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP. ………………….

__________________________________
( Nama Terang )