Contoh Formulir Penerimaan Siswa Baru Jenjang SD Tahun 2016 2017

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR WAIKABUBAK
KECAMATAN KOTA , KABUPATEN SUMBA BARAT
Jln. Praigaga II. Kota, Kab. Sumba Barat Prov. NTT

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SD WAIKABUBAK TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Alamat Tempat Tinggal
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.

........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita – cita
: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu

2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin

3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................

:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.

............................................................................................................................
( Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Sungai Karang, ......... Juli 2016
Calon Peserta Didik,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,

NOMOR PENDAFTARAN

Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

...................................