LONG CASE MANAGEMENT NYERI Disusun untuk
LONG CASE
MANAGEMENT NYERI
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anastesi
Diajukan Kepada :
dr. Yossy Budi, Sp. An
Disusun oleh
Asteria Hapsari
20100310064
BAGIAN ILMU ANASTESI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH JOGJAKARTA
2016
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Nyeri
Definisi nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dimana
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.
Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa nyeri adalah produk kerusakan
struktural, bukan saja respon sensorik dari suatu proses nosisepsi, tetapi juga merupakan
respon emosional (psikologik) yang didasari atas pengalaman, termasuk pengalaman dari
nyeri-nyeri yang pernah dirasakan sebelumnya.
Persepsi nyeri menjadi sangat subyektif tergantung kondisi emosi dan
pengalaman emosional sebelumnya. Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting
untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri. Terdapat beberapa skala penilaian nyeri, yaitu :
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
2. Verbal Rating Scale (VRS)
3. Numerical Rating Scale (NRS)
4. Visual Analogue Scale (VAS)
B. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri :
a. Nyeri akut : < 3 bulan, mendadak akiat trauma atau inflamasi, tanda respon
simpatis.
b. Nyeri kronik : > 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus, tanda repon
parasimpatis.
2. Berdasarkan etiologi :
a. Nyeri nosiseptik : rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca
trauma-operasi dan luka bakar.
b. Nyeri neuropati : ragsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf, seperti
pada diabetes mellitus, dan herpes zoster.
3. Berdasarkan lokasi :
a. Nyeri superficial : nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokalisasi.
b. Nyeri somatik dalam : nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang
terlokalisasi.
c. Nyeri visceral : nyeri berasal dari organ internal atau pembungkusnya, seperti
nyeri kolik gastrointestinal atau kolik ureter.
d. Nyari alif / referred : masukan dari organ dalam pada tingkat spinal disalah
artikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada segmen spinal
yang sama.
e. Nyeri proyeksi : misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan
nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf
yang rusak tersebut.
f. Nyeri phantom : persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh yang
hilang seperti pada amputasi ekstremitas.
4. Berdasarkan sifat nyeri : nyeri tusuk, teriris, terbakar, berdenyut. hilang timbul,
menyebar, dll.
C. Mekanisme Nyeri
Mekanisme Nosisepsi (transduksi, transmisi, modulasi, persepsi)
Transduksi : proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung
saraf. Suatu stimuli kuat (mekanik, termal, kimiawi) diubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akanditerima oleh ujung-ujung saraf perifer atau organ-organ tubuh.
Kerusakan jaringan karena trauma, baik trauma pembedahan atau trauma
lainnyamenyebabkan sintesa prostaglandin, domana prostaglandin inilah yang akan
menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat
mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensari
nyeri.keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifier.
Transmisi : proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medula spinalis,
dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh
tractus spinothalamicus dan sebagian ke tractus spinoretikularis. Tractus
spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam
dan visceral. Selain itu serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron
dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan
ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi
nyeri.
Modulasi : proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi di susunan saraf pusat.
Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh
tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalis
merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu
posterior medula spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan
tertutupuntuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah
yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
Persepsi : hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks yang pada akhirnya akan
menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
D. Nyeri Operasi
Nyeri operasi merupakan keadanan yang sudah terduga sebelumnya, akibat
trauma dan proses inflamasi, terutama bersifat nosiseptif, pada waktu istirahat da
seringkali bertambah pada waktu bergerak. Nyeri operasi memicu reson stress yaitu
respon neuro endokrin yang berpengaruh pada mortalitas dan berbagai morbiditas
komplikasi paska nyeri. Nyeri operasi bersifat self limiting dan nyeri hebat memicu
kejadian nyeri kronik dikemudian hari.
Terdapat berbagai konsep penaggulangan nyeri operasi :
1. Analgesi balans atau analgesi multi modal.
Konsep ini merujuk pada perjalanan nyeri nosisepsi dan penggunaan NSAID pada
proses transduksi, anastetik lokal pada proses transmisi, dan opioid pada proses
modulasi dan persepsi.
2. Konsep penanganan nyeri akut
Nyeri akut hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari, penyebab
penting respon stress dan alasan humanitas maka nyeri operasi harus ditanggulangi
berbeda dengan nyeri kronik berdasar three step analgesic ladder WHO.
3. Konsep analgesi preemtif.
Konsep ini merujuk pada pemberian obat sebelum nyeri tersebut terjadi
sehubungan dengan pencegahan plastisitas susunan saraf pusat.
4. Katetesr kontinu regional analgesi.
Penggunaan kateter epidural pada pengelolaan nyeri perioperasi mendapatkan
tempat pada torakotomi dan laparotomi abdomen atas. Sedangkan penggunaan
kateter pada blok regional seperti blok pleksus brakhialis kontinu dikerjakan di
berbagai negara.
E. Analgesik
Pada saat nyeri, akan diberikan obat pereda nyeri/analgesik. Obat analgesik
bekerja di dua tempat utama, yaitu perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja di
perifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktivitas enzim
siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik
opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medula
spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan saraf
spinal tidak terjadi.
Non-opioid analgesics
Weak opioids
Strong opioids
Adjuvants
Paracetamol
NSAID, including COX-2 inhibitor
Gabapentin, pregabalin
Codein
Tramadol
Paracetamol combined with codein or tramadol
Morphine
Diamorphine
Pethidine
Piritramide
Oxycodone
Ketamin
Clonidine
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini diberikan analgesia multi modal. Analgesia multi modal menggunakan
dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda, untuk mecapai
efek analgesik yang maksimal tampa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan
dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Analgesia multimodal melakukan intervensi
nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni :
1. Penekanan pada proses transduksi dengan menggunakan AINS.
2. Penekanan pada proses transmisi dengan anastetik lokal (regional).
3. Peningkatan proses modulasi dengan opioid.
Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan
penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anastesi lokal
untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska
pembedahan di tingkat sedang sampai berat.
Pada pasien ini diberikan tramadol drip dan ketese oral sebagai analgetik. Tramadol
adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara
stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan
respon terhadap nyeri. Tramadol diindikasikan untuk mengobati dan mencegah nyeri sedang
hingga berat, seperti nyeri pasca bedah.
Ketese merupakan obat analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik yang termasuk
golongan antiinlamasi non steroid (NSAID). Ketese menghambat aktivitas COX-1 dan COX2. Mula kerja aktivitas analgesiknya adalah 30 menit setelah pemberian. Efek analgesik
bertahan selama 4- 6 jam. Ketese diindikasikan untuk pengobatan nyeri dengan intensitas
ringan hingga sedang, termasuk salah satunya nyeri paska pembedahan.
MANAGEMENT NYERI
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Kepaniteraan Klinik Bagian Anastesi
Diajukan Kepada :
dr. Yossy Budi, Sp. An
Disusun oleh
Asteria Hapsari
20100310064
BAGIAN ILMU ANASTESI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH JOGJAKARTA
2016
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Nyeri
Definisi nyeri menurut International Association for the Study of Pain (IASP)
adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dimana
berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.
Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa nyeri adalah produk kerusakan
struktural, bukan saja respon sensorik dari suatu proses nosisepsi, tetapi juga merupakan
respon emosional (psikologik) yang didasari atas pengalaman, termasuk pengalaman dari
nyeri-nyeri yang pernah dirasakan sebelumnya.
Persepsi nyeri menjadi sangat subyektif tergantung kondisi emosi dan
pengalaman emosional sebelumnya. Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting
untuk menentukan terapi nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien
digunakan untuk menilai derajat nyeri. Terdapat beberapa skala penilaian nyeri, yaitu :
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
2. Verbal Rating Scale (VRS)
3. Numerical Rating Scale (NRS)
4. Visual Analogue Scale (VAS)
B. Klasifikasi Nyeri
1. Berdasarkan waktu durasi nyeri :
a. Nyeri akut : < 3 bulan, mendadak akiat trauma atau inflamasi, tanda respon
simpatis.
b. Nyeri kronik : > 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus, tanda repon
parasimpatis.
2. Berdasarkan etiologi :
a. Nyeri nosiseptik : rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada pasca
trauma-operasi dan luka bakar.
b. Nyeri neuropati : ragsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf, seperti
pada diabetes mellitus, dan herpes zoster.
3. Berdasarkan lokasi :
a. Nyeri superficial : nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam, terlokalisasi.
b. Nyeri somatik dalam : nyeri berasal dari otot, tendo, tumpul, kurang
terlokalisasi.
c. Nyeri visceral : nyeri berasal dari organ internal atau pembungkusnya, seperti
nyeri kolik gastrointestinal atau kolik ureter.
d. Nyari alif / referred : masukan dari organ dalam pada tingkat spinal disalah
artikan oleh penderita sebagai masukan dari daerah kulit pada segmen spinal
yang sama.
e. Nyeri proyeksi : misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan
nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf
yang rusak tersebut.
f. Nyeri phantom : persepsi nyeri dihubungkan dengan bagian tubuh yang
hilang seperti pada amputasi ekstremitas.
4. Berdasarkan sifat nyeri : nyeri tusuk, teriris, terbakar, berdenyut. hilang timbul,
menyebar, dll.
C. Mekanisme Nyeri
Mekanisme Nosisepsi (transduksi, transmisi, modulasi, persepsi)
Transduksi : proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung
saraf. Suatu stimuli kuat (mekanik, termal, kimiawi) diubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akanditerima oleh ujung-ujung saraf perifer atau organ-organ tubuh.
Kerusakan jaringan karena trauma, baik trauma pembedahan atau trauma
lainnyamenyebabkan sintesa prostaglandin, domana prostaglandin inilah yang akan
menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat
mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensari
nyeri.keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifier.
Transmisi : proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses
transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medula spinalis,
dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh
tractus spinothalamicus dan sebagian ke tractus spinoretikularis. Tractus
spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam
dan visceral. Selain itu serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron
dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan
ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi
nyeri.
Modulasi : proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi di susunan saraf pusat.
Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh
tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalis
merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu
posterior medula spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan
tertutupuntuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah
yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
Persepsi : hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks yang pada akhirnya akan
menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
D. Nyeri Operasi
Nyeri operasi merupakan keadanan yang sudah terduga sebelumnya, akibat
trauma dan proses inflamasi, terutama bersifat nosiseptif, pada waktu istirahat da
seringkali bertambah pada waktu bergerak. Nyeri operasi memicu reson stress yaitu
respon neuro endokrin yang berpengaruh pada mortalitas dan berbagai morbiditas
komplikasi paska nyeri. Nyeri operasi bersifat self limiting dan nyeri hebat memicu
kejadian nyeri kronik dikemudian hari.
Terdapat berbagai konsep penaggulangan nyeri operasi :
1. Analgesi balans atau analgesi multi modal.
Konsep ini merujuk pada perjalanan nyeri nosisepsi dan penggunaan NSAID pada
proses transduksi, anastetik lokal pada proses transmisi, dan opioid pada proses
modulasi dan persepsi.
2. Konsep penanganan nyeri akut
Nyeri akut hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari, penyebab
penting respon stress dan alasan humanitas maka nyeri operasi harus ditanggulangi
berbeda dengan nyeri kronik berdasar three step analgesic ladder WHO.
3. Konsep analgesi preemtif.
Konsep ini merujuk pada pemberian obat sebelum nyeri tersebut terjadi
sehubungan dengan pencegahan plastisitas susunan saraf pusat.
4. Katetesr kontinu regional analgesi.
Penggunaan kateter epidural pada pengelolaan nyeri perioperasi mendapatkan
tempat pada torakotomi dan laparotomi abdomen atas. Sedangkan penggunaan
kateter pada blok regional seperti blok pleksus brakhialis kontinu dikerjakan di
berbagai negara.
E. Analgesik
Pada saat nyeri, akan diberikan obat pereda nyeri/analgesik. Obat analgesik
bekerja di dua tempat utama, yaitu perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja di
perifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktivitas enzim
siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik
opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medula
spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan saraf
spinal tidak terjadi.
Non-opioid analgesics
Weak opioids
Strong opioids
Adjuvants
Paracetamol
NSAID, including COX-2 inhibitor
Gabapentin, pregabalin
Codein
Tramadol
Paracetamol combined with codein or tramadol
Morphine
Diamorphine
Pethidine
Piritramide
Oxycodone
Ketamin
Clonidine
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini diberikan analgesia multi modal. Analgesia multi modal menggunakan
dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda, untuk mecapai
efek analgesik yang maksimal tampa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan
dengan peningkatan dosis pada satu obat saja. Analgesia multimodal melakukan intervensi
nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri yakni :
1. Penekanan pada proses transduksi dengan menggunakan AINS.
2. Penekanan pada proses transmisi dengan anastetik lokal (regional).
3. Peningkatan proses modulasi dengan opioid.
Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan
penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anastesi lokal
untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasien-pasien yang mengalami nyeri paska
pembedahan di tingkat sedang sampai berat.
Pada pasien ini diberikan tramadol drip dan ketese oral sebagai analgetik. Tramadol
adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara
stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan
respon terhadap nyeri. Tramadol diindikasikan untuk mengobati dan mencegah nyeri sedang
hingga berat, seperti nyeri pasca bedah.
Ketese merupakan obat analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik yang termasuk
golongan antiinlamasi non steroid (NSAID). Ketese menghambat aktivitas COX-1 dan COX2. Mula kerja aktivitas analgesiknya adalah 30 menit setelah pemberian. Efek analgesik
bertahan selama 4- 6 jam. Ketese diindikasikan untuk pengobatan nyeri dengan intensitas
ringan hingga sedang, termasuk salah satunya nyeri paska pembedahan.