CONTOH KASUS (11) id. docx

BAB III CONTOH LANGKAH-LANGKAH
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Oleh: Anah Sasmita
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status Marital
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
No. Medrec
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. E
67 tahun
Perempuan
Islam
Janda
SD
Dagang

Jawa / Indonesia
08 Juli 2008
23 Juli 2008
0000751833
Ileus Obtruktif
Abdomen
Jl Cihaur

e.c.

TB

Alamat
:
Identitas Penanggungjawab
Nama
:
Ny. M
Umur
:

47 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama
:
Islam
Pendidikan
:
D III
Pekerjaan
:
Guru SMA
Suku/ Bangsa
:
Sunda / Indonesia
Hubungan Dengan Klien :
Anak kandung
Alamat
:

Jl Cihaur
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama : Nyeri daerah perut
(2) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit terasa nyeri saat BAB disertai mencret, ada
lendir, darah tidak ada, klien mengalami penurunan napsu
makan dan berat badan. Keluarga membawa klien ke
rumah sakit Ujung Berung tidak ada perbaikan, berobat lagi
ternyata harus dirawat, klien dirawat di rumah sakit Santo
Yusuf dinyatakan sakit ileus obstruksi parsial, karena
penyakitnya tersebut klien dipasang NGT untuk

1

2

decompresi, namun selanjut pemasangan NGT untuk
asupan nutrisi karena selama dirawat klien mengalami

susah makan dan susah untuk menelan makanan. Pada tgl
26 Juni 2008 klien mulai mendapatkan obat untuk sakit
paru – paru, karena diduga ileus obstruksi berasal dari TB
Abdomen. Setelah dirawat selama 27 hari tidak ada
perubahan , pada tgl 8 Juli 2008 keluarga akhirnya
membawa klien ke RSHS dan dirawat di ruang
Bougenville.
(3) Keluhan Saat Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Juli
2008 klien mengatakan nyeri di daerah abdomen, nyeri
dirasakan seperti ada benda yang menindih dan bertambah
nyeri bila merubah posisi, nyeri berkurang bila tidau
setengah duduk dan terlentang, nyeri dirasakan menyebar
keseluruh perut dan dada, skala nyeri 3 (0 – 5) dan nyeri
dirasakan hilang timbul.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Setahun sebelum klien dirawat dirumah sakit klien
mengatakan pernah sakit diare dan BAB kecil – kecil seperti
feses kambing, klien berobat ke dokter dan mendapat obat, lalu
membaik, klien tidak pernah ada keringat malam ataupun batuk

– batuk lama. Menurut keluarga klien 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit pernah merasa tidak nyaman dengan perutnya dan
BAB nya sering susah lalu klien berobat ke dokter mendapat
obat dan sembuh. Pekerjaan klien berdagang, klien pernah
kontak dengan pembeli yang menderita penyakit TBC tanpa
klien sadari.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit seperti klien. Menurut keluarga klien
dilingkungan keluarga tidak ada yang menderita penyakit batuk
- batuk lama. Klien tinggal ditempat tinggal dengan ventilasi
yang cukup dimana serumah hanya dihuni oleh 3 orang. Klien
juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit hipertensi ataupun DM.
3) Pola Aktivitas Sehari-hari
No
1.

Jenis aktivitas
Nutrisi

Makan

Je
nis


Fr

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Nasi, terkadang bubur, tahu /
tempe dan daging , sayuran ,
kadang buah-buahan
2 – 3 x / hari
1 porsi penuh

Pada saat dilakukan pengkajian, klien
terpasang sonde dan mendapat diet cair 8

x 250 cc
Klien mengatakan mulut terasa tidak
enak, mual dan ingin muntah serta susah

3

ekuensi
Po



Kadang terasa tidak nyaman
(mual dan sakit ulu hati)

untuk menelan makanan sejak dirawat di
rumah sakit Santo Yusuf
Keluarga mengatakan setelah minum obat
yang untuk TBC perut klien tambah mual
dan merintih – rintih, BAB klien cair dan
menyembur, tgl 22 Juli 2008 klien tidak

diberi obat oleh keluarga karena takut
seperti yang disebutkan diatas.

Air putih, air teh, kopi
7-8 gelas/ hari (1400-1600 cc)
Tidak ada masalah

Pada saat dilakukan pengkajian klien baru
dicoba minum sedikit – sedikit Menelan
masih terasa susah. Keluarga mengatakan
tidak tahu efek samping bila obat tidak
diberikan dan klien tidak tahu kalau obat
harus diminum terus menerus

4 – 6 x / hari

Terpasang dower kateter dan saat dikaji
dalam urine bag terdapat 300 cc urine
dari jam 04.00 – 09.00
Kuning kemerahan (pengaruh obat OAT)

Saat dikaji klien mengatakan sakit pada
daerah pemasangan kateter.
Menurut keluarga klien , jumlah urine
1000 cc dalam 24 jam, klien diganti
kateter tgl 20 Juli 2008.
1 x / hari
Kuning
Cair 1 x hari
Mules setiap mau bab

rsi
Ke


luhan

2.

Minum


Jenis

Jumla
h (cc/ hari)

Keluh
an
Eliminasi
A.
BAK

Freku
ensi

kuning jernih


Warna



Keluh

Tidak ada masalah

an
B.


BAB
Freku
ensi
Warna
Konsi




1 – 2 x / hari
Kuning
Lembek
Klien pernah mengeluh bab
nya seperti feses kambing dan
diare

stensi
Keluh
an
Istirahat Tidur

Waktu

Keluh
an

Lingk
ungan tidur
Personal Hygiene
A.
Mandi


3.

4.

B.
C.
D.

5.

Keramas
Gosok Gigi
Potong
kuku
Aktivitas, dan gaya
hidup

6 -7 jam / hari
Tidak ada
Kamar dengan ventilasi cukup
luas kamar 3 x 4 meter

5- 6 jam / hari
Klien sering terjaga karena terasa nyeri
Di bangsal, banyak pasien

2 x / hari, mandi guyur pakai
sabun
2 - 3 x / minggu
3 x / hari dengan pasta gigi
1x / minggu

Mandi lap tanpa sabun dilap oleh
keluarga
Belum pernah
Belum pernah
1x / minggu dipotong oleh keluarga

Klien bekerja dan beraktivitas
sehari-hari secara mandiri.
Klien tidak pernah merokok,

Klien mengatakan semua aktifitas dibantu
oleh keluarga dan perawat, klien tidak
dapat melakukan aktifitas karena merasa

4

namun menantu klien seorang
perokok, dan alm. Suaminya
juga sering merokok

4) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
:

lemas

klien terlihat lemas, klien terlihat sering
meringis dan klien terlihat sangat kurus
120/70 mmHg
20 x / menit
88 x / menit
36,30C

Tekanan darah
:
Respirasi
:
Nadi
:
Suhu
:
a) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, mukosa
hidung lembab dan berwarna merah muda, terdapat bulu
hidung, tidak terdapat nyeri tekan sinus,.kepatenan kedua
lubang hidung kuat. Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak
terdapat retraksi interkosta, suara paru terdengar vesikuler di
semua area paru, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri
tekan, vokal premitus kanan dan kiri sama getarannya,
pengembangan paru saat bernapas simetris, pada perkusi suara
paru resonan.
b) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat (anemis), tidak ada oedeme kelopak
mata, tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening,. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.
Pada perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5
dan basis berada pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. CRT
kurang dari 3 detik, akral teraba hangat.
c) Sistem Pencernaan
Sclera tampak icterik, mata tidak cekung, bibir kering,
warna bibir coklat, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk
bibir simetris, gigi kotor, banyak sisa makanan yang menempel
sudah lama dan mengering. Gigi sudah banyak yang tanggal,
warna gigi tertutup oleh kotoran.
87654321 12345678
87654321 12345678
Ket : angka di blod gigi sudah tanggal,
Bentuk lidah simetris, lidah tampak kotor, berwarna putih
kekuningan. Klien terpasang NGT diganti tgl 22 Juli 2008,
dengan diet cair 8 x 250 cc. Abdomen tampak kembung pada
saat klien terlentang, bising usus 6 x / menit, tidak ada bruit
aorta, saat diperkusi terdengar tympani pada kuadran kiri

5

atas,
dan terdengar dullnes pada kuadran kanan atas dan
bawah , kiri bawah , pada saat di palpasi ada nyeri tekan dan

d)

e)

f)

g)

h)

lepas di daerah abdomen, tidak teraba benjolan ataupun masa
pada hepar dan lien. Lingkar abdomen 62 cm, LILA 14 cm,
BB klien 31 kg, TB 150 cm, IMT 13,7.
Sistem Perkemihan
Klien terpasang dower kateter, genetalia bersih, tidak
terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada ginjal, pada saat
dipalpasi daerah vesika urinari tidak teraba adanya massa.
Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid , tidak
teraba parathyroid, tidak ada tanda – tanda polidipsia,
poliphagia, dan poliuria.
Sistem Integumen
Kulit kepala tampak lengket, rambut terlihat kusam
berwarna putih, distribusi rambut merata, dan tidak mudah
dicabut. Kulit klien berwarna sawo matang, badan terlihat
kusam, kulit badan kering, kuku pendek dan bersih, turgor kulit
kurang bila dicubit kembali dalam waktu 5 detik, pada daerah
tonjolan tulang belakang terdapat luka lecet (luka dekubitus
grade 2 ) dengan ukuran 2 cm luka tampak basah kemerahan.
Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstrimitas atas
Ekstrimitas kanan klien hanya sebatas siku
(kelainan sejak lahir) dan kiri normal, tidak terdapat
edema, ROM tangan kanan dan kiri maksimal, pergerakan
tangan kiri terkontrol tetapi tidak bebas karena terpasang
infus RL 20 gtt/ menit sejak tgl 22 Juli 2008, tidak terdapat
nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul,
panas dan dingin, refleks bisep -/+, reflek trisep -/+, reflek
brachiaradialis - /+, kekuatan otot 5 5
(2) Ekstrimitas bawah
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada
edema, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak
terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam,
tumpul, panas dan dingin, refleks patela +/+, refleks
archiless +/+, dan kekuatan otot : 5 5
Sistem Persarafan
(1) Tes fungsi cerebral
(a) Tingkat kesadaran
Kualitas :
kompos mentis
GCS
:
E = 4, M = 6, V = 5 dengan jumlah 15
(b) Status mental

6

Orentasi klien terhadap orang, waktu dan tempat baik
terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia
berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya
(c) Daya ingat
Klien mampu menjawab kapan terakhir sakit diare.
(2) Tes Fungsi Kranial
(a) Nervus Olfaktorius
Klien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu
putih
(b) Nervus Optikus
Klien dapat melihat jari tangan perawat pada jarak 30
cm
(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen
Respon cahaya terhadap pupil (+), bola mata dapat
digerakkan ke segala arah, tidak terdapat nistagnus /
diplopia
(d) Nervus Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi
dan mandibula sambil matanya ditutup. Teraba
kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah.
(e) Nervus Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat
tersenyum dengan bibir simetris. Klien tidak dapat
membedakan rasa manis, asin, pahit dan asam karena
terhalang kotoran yang menebal di lidah.

(f) Nervus Akustikus
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien
dapat menjawab dengan benar semua pertanyaan yang
diajukan perawat tanpa harus di ulang lagi.
(g) Nervus Glosofaringeus dan Vagus
Klien dapat menelan namun terasa sedikit susah karena
reflek menelan kurang dan terdapat NGT, uvula
bergetar saat klien menyebut “ah”.
(h) Nervus Assesorius
Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat
mengangkat bahunya
(i) Nervus Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan
dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping
kiri dan kanan secara simetris, dan pergerakannya
terkontrol
i) Sistem Reproduksi

7

Tidak terdapat gangguan dan kelainan pada alat genitalia. Klien
tidak mensturasi lagi (menopouse) sejak usia 40 tahun.
5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Saat dikaji emosi klien tampak sedih dan cemas, klien bertanya
kapan sembuh dari penyakit ini.
Keluarga mengatakan sudah lama dirawat tapi tidak kunjung
sembuh.
b) Pola Koping
Menurut klien jika ada masalah klien suka menceritakan pada
anaknya dan merasa lega setelah bercerita dengan anaknya
c) Pola Komunikasi
Klien terlihat apatis dengan lingkungan sekitar, klien mau
berkomunikasi kalau ditanya dengan jawaban singkat, namun
sebenarnya klien mampu berkomunikasi secara verbal dan nonverbal dengan baik.
d) Konsep Diri
(1) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya,
walaupun terdapat kecacatan sejak lahir pada tangan kanan,
klien mengatakan selalu bersyukur karena masih diberi
umur panjang.
(2) Identitas Diri
Klien adalah seorang perempuan dan merasa puas dengan
jenis kelaminnya karena memberikan keturunan dan
menjadi istri yang baik.
(3) Peran
Klien seorang ibu rumah tangga yang sudah ditinggal oleh
suaminya (meninggal dunia) sejak 2 tahun yang lalu
(4) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan ingin cepat
pulang agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa.
(5) Harga Diri
Klien tidak merasa malu ataupun rendah diri terhadap
penyakit yang dideritanya sekarang, klien menerima
keadaan dirinya dengan segala kekurangan dan
kelebihannya..
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti klien selalu
ditunggui oleh anaknya walaupun hanya dari sore hari sampai pagi.
Klien kooperatif dalam proses perawatan dan pengobatan
penyakitnya. Hubungan klien dengan perawat dan petugas
kesehatan yang lain cukup baik.

8

7) Data Spiritual
Klien beragama Islam, dalam kondisinya sekarang
klien tidak pernah menjalankan Sholat 5 waktu hanya bisa
berdoa. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah
SWT , sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan
berdoa.
8) Data Penunjang
a) Radiologi
Tanggal 16 Juli 2008
Thorax photo :
Kesan
:
Tidak tampak TB Paru
Tidak tampak kardiomegali
b) Elektrokardiogram
Tanggal 16 Juli 2008
Kesan
:
Sinus Tachydisritmia dengan HR 67 – 150 x /
menit
c) Laboratorium
Tanggal 8 Juli 2008
Jenis Pemeriksaan
PT – INR
 Masa Protombin (PT)
 INR
 APTT
Hematologi
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Leukosit
 Trombosit
Kimia klinik
 Ureum
 Kreatinin
 Natrium
 Kalium
 GDS
Kimia Urine
 Berat jenis
 PH urine
 Nitrit urine
 Protein
 Glukosa
 Keton
 Urobilinogen
 Billirubin
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit
Sel epitel
Bakteri

Hasil

Nilai normal

Satuan

9,6
0,95
32,5

7,6 – 116
0,8 – 1,2
16,6 – 36,6

detik

10,6
32
8.000
261.000

12,0 – 16,0
35 – 47
3.800 - 10.600
150.000 - 440.000

gr / dl
%
mm3
mm3

8
0,26
116
1,9
161

15 – 50
0,5 – 0,9
135 - 145
3,6 – 5,5
< 140

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mEg/L
mEg/L

1.010
7.0
Positif
Negative
Negative
Negative