Lampiran 2 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Efektifitas Latihan Range of Motion (ROM) terhadap Peningkatan ROM pada Pasien Post Mastektomi RSUP Haji Adam Malik Medan

  Lampiran 1

  2 Menyusun Bab 1

  14 Mengumpulkan skripsi

  13 Revisi skripsi

  12 Ujian sidang skripsi

  11 Pengajuan sidang skripsi

  10 Analisa data

  9 Pengumpulan data responden

  8 Revisi proposal penelitian

  7 Ujian sidang proposal

  6 Menyerahkan proposal penelitian

  5 Menyusun Bab 4

  4 Menyusun Bab 3

  3 Menyusun Bab 2

  1 Pengajuan judul penelitian

  No Aktivitas Penelitian

  Minggu Ke- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

  Juli 2014

  Juni 2014

  Mei 2014

  April 2014

  Maret 2014

  Februari 2014

  Januari 2014

  Desember 2014

  November 2014

  Oktober 2014

  September 2014

  Universitas Sumatera Utara

  Lampiran 2 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Efektifitas Latihan Range of Motion (ROM) terhadap Peningkatan ROM pada Pasien Post Mastektomi RSUP Haji Adam Malik Medan

  Oleh: Mizratul Aini

  Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

  Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi efektifitas latihan range of

  motion (ROM) bahu terhadap peningkatan ROM pada pasien post mastektomi di

  RSUP Haji adam malik Medan Saya mengharapkan kesediaan Anda untuk mengisi data demografi yang meliputi: inisial nama, usia, nomor handphone/ contact person, jenis kelamin, suku/ bangsa, tanggal/ bulan operasi, stadium dan jenis operasi. Setelah mengisi data tersebut Anda akan diberikan latihan ROM sebanyak 8 kali pengulangan pada setiap gerakan latihan yang dilakukan selama 2 kali sehari selama 1 minggu dimana saya akan mengukur derajat ROM sebelum diberikan latihan dan setelah 1 minggu diberikan latihan.

  Latihan ini tidak akan merugikan dan latihan ini akan membantu meningkatkan ROM Anda. Saya menjamin kerahasiaan hasil pengukuran dan identitas Anda. Hasil yang diperoleh hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lainnya.

  Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat bebas, Anda dipersihlakan memilih untuk bersedia menjadi peserta penelitian atau menolak dan mengundurkan diri tanpa ada sangsi apa pun.

  Jika Anda bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Anda menandatangani formulir persetujuan di bawah ini. Terimakasih atas perhatian dan partisipasi yang Anda berikan. Tanggal : Inisial Nama : Tanda Tangan :

  Lampiran 3 Protokol Latihan ROM Bahu Pada Pasien Post Mastektomi No Tindakan

  1 Mulai latihan ketika sudah mendapat izin dokter

  2 Mengukur ROM sebelum latihan dengan goniometri

  3 Latihan dilakukan 8 kali pengulangan, 2 kali sehari yaitu pagi dan sore

  setiap harinya berturut- turut selama 1 minggu

  4 Latihan dilakukan sebatas kemampuan pasien

  5 Latihan ROM bahu dilakukan pada sisi / bagian tubuh yang dilakukan

  mastektomi

  5 Minta responden untuk melakukan gerakan fleksi bahu ( menekuk

  bahu), yaitu mengangkat tangan lurus kedepan menuju kepala Minta responden untuk melakukan gerakan ekstensi bahu (meluruskan

  6

  bahu) dengan cara menurunkan tangan lurus kedepan hingga berada disamping badan

  Responden melakukan gerakan abduksi bahu (menjauhkan) dengan cara

  7

  mengangkat tangan lurus kesamping menjauhi badan

  8 Responden melakukan gerakan abduksi bahu (mendekatkan) dengan

  cara menurunkan tangan mendekati badan

  9 Minta pasien melakukan gerakan internal rotasi bahu dengan cara

  memutar bahu kedalam memutar bahu keluar

  Lampiran 4 KUESIONER Efektivitas latihan Range of Motion (ROM) bahu terhadap peningkatan ROM pada pasien post mastektomi di RSUP Haji Adam Malik Medan Petunjuk pengisian:

  1. Isilah titik di bawah ini dan beri tanda checklist (√) pada salah satu kolom kurung ( ) sesuai dengan jawaban menurut anda benar.

  2. Bila ada yang kurang di mengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.

  Data Demografi

  1. Inisial nama :

  2. Usia :

  3. Cp/ No.Hp :

  4. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

  5. Suku / Bangsa : ( ) Batak ( ) Jawa ( ) Melayu ( ) Minang ( ) Banjar

  ( ) Aceh

  6. Tanggal/bulan operasi :

  7. Stadium :

  8. Jenis Operasi :

  Lampiran 5 Lembar Observasi ROM Inisial Sebelum Latihan Sesudah Latihan Gerakan Nama ROM ROM Fleksi Ekstensi Abdukksi Adduksi Internal Rotasi Eksternal Rotasi

  Lampiran 6 Transaksi Anggaran Dana 1) Persiapan Proposal

• Biaya kertas dan tinta print Rp. 100.000,-
• Fotokopi sumber dan tijauan pustaka Rp. 10.000,-
• Biaya Internet Rp. 80.000,-
• Beli Goniometri Rp. 125.000,-
• Biaya mengurus surat izin surevy awal Rp. 172.000,-
• Perbanyak proposal dan penjilidan Rp. 100.000,-
• Konsumsi saat sidang proposal Rp. 120.000,-

  2) Perbaikan Proposal

• Print kertas Rp. 50.000,-

  3) Pengumpulan Data dan Pengolahan Data

• Izin penelitian Rp. 350.000,-
• Sovenir untuk responden Rp. 70.000,-
• Buah untuk responden Rp. 150.000,-
• Transportasi + parkir Rp. 400.000,-
• Fotokopi lampiran Rp. 40.000,-

  4) Persiapan Skripsi

• Biaya kertas dan tinta print Rp. 100.000,-
• Penggandaan skripsi dan penjilidan Rp. 130.000,-
• Konsumsi sidang skripsi Rp. 120.000,-
• Fotokopi skripsi untuk Sidang di RS Rp. 200.000,-

  Total Rp. 2. 045.000,-

  Lampiran 7 Riwayat Hidup

  Nama : Mizratul ‘Aini Tempat/ Tanggal Lahir : Joho, 14 Februari 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat Rumah : Jl. Karya Baru/ Kemuning No 23/2, Kelurahan Tj.

  Rejo, Kecamatan Medan Sunggal Email : mizratulaini@yahoo.co.id No. Hp : 085365966014 Riwayat Pendidikan

  1. SDN 02 Tarok (1999- 2005)

  2. MTsN Kamang (2005- 2008)

  3. SMAN 1 Kamang Magek (2008- 2011)

  4. Fakultas Keperawatan USU (2011- sekarang)

  Lampiran 8 Lembar Bukti Bimbingan

  Nama : Mizratul ‘Aini NIM : 111101065 Dosen Pembimbing : Fatwa Imelda, S. Kep, Ns., M.Biomed

  

Tanggal Topik Saran Paraf Dosen

  15 Sep 2014 Mengajukan Judul

  13 Okt 2014 ACC Judul

  03 Nov 2014 - Konsul Bab I, II Tambahkan lagi

  bab I, II Bab I urutkan - berdasarkan tahun Cari referensi - terbaru

  10 Des 2014 Konsul Bab I Lanjutkan - sampai Bab IV Lengkapi lagi - data

• 16 Des 2014 Konsul Bab I, II, III, Perbaiki

IV Rumusan Masalah

• Perbaiki susunan kalimat

  Bab I

  19 Des 2014 - Konsul Bab I, II, III, Hipotesis Bab

  IV III

  23 Des 2014 Teknik Konsul semua Bab - Sampling

• Perbaiki lagi

  Data Demografi

  Bab I susun lagi -

• Pelajari lagi metopel dan buat analisa data

  29 Des 2014 ACC Proposal

  20 Feb 2015 Revisi Proposal yang telah

  24 April 2015 disidangkan Tambah waktu -

  Konsul penelitian penelitian

  28 Mei 2015

• Lanjutkan bab V Konsul selesai
• 15 Juni 2015 penelitian Perbaiki Hasil Konsul Bab V dan

  VI

  Lampiran 9

  Lampiran 10

  Lampiran 11

  Lampiran 12

  Lampiran 13 Output SPSS Usia

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid

  1

  6

  37.5

  37.5

  37.5

  2

  8

  50.0

  50.0

  87.5

  3

  2

  12.5 12.5 100.0 Total 16 100.0 100.0

  Jenis Kelamin

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid perempuan 16 100.0 100.0 100.0

  Suku

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid batak

  6

  37.5

  37.5

  37.5 jawa

  5

  31.2

  31.2

  68.8 melayu

  3

  18.8

  18.8

  87.5 Banjar

  1

  6.2

  6.2

  93.8 aceh

  1

  6.2 6.2 100.0 Total 16 100.0 100.0

  Stadium

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid

  II

  13

  81.2

  81.2

  81.2 III

  3

  18.8 18.8 100.0

  Stadium

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid

  II

  13

  81.2

  81.2

  81.2 III

  3

  18.8 18.8 100.0 Total 16 100.0 100.0

  Jenis Operasi

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid MRM

  14

  87.5

  87.5

  87.5 Simple

  2

  12.5 12.5 100.0 Total 16 100.0 100.0

  Statistics

  Sebelum Latihan N Valid

  96 Missing Mean

  72.36 Median

  75.00 Mode

  80 Std. Deviation 18.816 Variance 354.024 Minimum

  30 Maximum 150 Sum 6947

  Statistics

  Sesudah Latihan N Valid

  96 Missing Mean

  89.64 Median

  90.00 Mode

  90 Std. Deviation 22.375 Variance 500.655 Minimum

  35 Maximum 170 Sum 8605

  Tests of Normality

_a

  Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Sebelum Latihan .116 96 .003 .950 96 .001 Sesudah Latihan .160 96 .000 .960 96 .005

  a. Lilliefors Significance Correction

  Ranks

  N Mean Rank Sum of Ranks _a Sesudah Latihan - Sebelum Negative Ranks .00 .00 Latihan ^b

  Positive Ranks

  81 _c 41.00 3321.00 Ties

  15 Total

  96

  a. Sesudah Latihan < Sebelum Latihan

  b. Sesudah Latihan > Sebelum Latihan

  c. Sesudah Latihan = Sebelum Latihan _b

  Test Statistics

  Sesudah Latihan

• Sebelum Latihan _a

  Z -7.838 Asymp. Sig. (2-tailed) .000 a. Based on negative ranks.

  b. Wilcoxon Signed Ranks Test