asuhan keperawatan pada masa intranatal

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Selama persalinan, rahim berkontraksi leher rahim menjadi tipis (penipisan) dan
membuka (melebar), bayi berotasi dan bergerak kebawah kejalan lahir dan Anda
melahirkan bayi, plasenta, tali pusat, serta ketuban. Seluruh proses ini yang biasanya
berlangsung beberapa jam atau satu atu beberapa hari, adalah suatu periode peralihan
untuk menjadi orang tua dan peralihan menjadi makhluk yang mandiri bagi bayi anda.
Persalinan adalah klimaks dari kehamilan, dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak
saling berhubung bekerja dalam keharmonisan untuk melahirkan bayi.
Kesiapan bayi Anda untuk hiup diluar tubuh Anda bertepatan dengan kemampuannya
memproduksi berbagai substansi yang akan memberi umpan balik pada peredaran darah
Anda dan memainkan peran penting dalam memicu perubahan yang mengawali
persalinan. Kesiapan diri sendiri baik secara fisik maupun emosional untuk menghadapi
persalinan juga penting. Biasanya, saat waktu yang tepat untuk Anda maupun bayi tiba,
persalinan akan dimulai.
Intranatal adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi
oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh
perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. Penyebab
awitan persalinan spontan tidak iketahui, walaupun sejumlah teori menarik telah

dikembangkan dan profesional perawatan kesehatan mengetahui cara menginduksi
persalinan pada kondisi tertentu.
Tanda dan gejala menjelang persalinan, ada sejumlah tanda dan gejala peringatan
yang akan meningkatkan kesiagaan bahwa seseorang wanita sedang mendekati berbagai
kondisi berikut, mungkin semua, atau malah tidak sama sekali. Dengan mengingat tanda
dan gejala tersebut terbantu ketika menangani wanita yang sedang hamil tua sehingga
anda dapat memebrikan konseling dan bimbingan antisipasi yang tepat.

1

BAB II
PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR INTRANATAL
Selama persalinan, rahim berkontraksi leher rahim menjadi tipis (penipisan) dan membuka
(melebar), bayi berotasi dan bergerak kebawah kejalan lahir dan Anda melahirkan bayi,
plasenta, tali pusat, serta ketuban. Seluruh proses ini yang biasanya berlangsung beberapa
jam atau satu atu beberapa hari, adalah suatu periode peralihan untuk menjadi orang tua
dan peralihan menjadi makhluk yang mandiri bagi bayi anda. Persalinan adalah klimaks
dari kehamilan, dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak saling berhubung bekerja

dalam keharmonisan untuk melahirkan bayi.
Awal persalinan tampaknya berada dibawah kendali hormonal (endokrin) dari sistem ibu
dan bayi. Sistem ini berfungsi secara sinkron sehingga pada umumnya saat bayi siap
dilahirkan, si ibu secara fisik dan emosional siap untuk melahirkan, memberi makan dan
mengasuh bayinya. Hormon kortikotopin (CRH) mengatur waktu peralihan dengan
memicu perubahan pada rahim ibu dan janin yang harus mendahului persalinan. Baik otak
janin maupun plasenta memproduksi CRH. Kecepatan pelepasan hormon kadang disebut
“jam feto-plasenta”. Pada beberapa wanita jam ini bekerja lebih cepat dibandingkan pada
wanita lain ini membantu menjelaskan mengapa bayi cukup bulan yang sehat lahir antara
kehamilan 37 sampai 42 minggu.
Urutan peristiwa yang diatur oleh CRH mencakup peningkatan produksi estrogen pada
kehamilan lanjut. Sebelumnya, keseimbangan antara hormon estrogen dan progesteron
membuat leher rahim tertutup rapat dan mencegah rahim berkontraksi secara teratur. Pada
hamil tua, kenaikan produksi estrogen mengakibatkan terjadinya beberapa perubahan pada
rahim :
-

Peningkatan sensitivitas otot rahim terhadap oksitosin (hormon yang menyebabkan
rahim berkontraksi).

-

Peningkatan produksi maternal dari prostaglandin (substansi yang mematangkan atau
melunakkan leher rahim).

-

Peningkatan aktivitas rahim dan kontraksi yang lebih jelas terlihat.

2

Juga pada periode hamil tua, CRH menyebabkan kelenjar adrenal janin menjadi
matang dan mulai memproduksi kortisol. Kortisol merangsang paru-paru janin untuk
menjadi matang dan memastikan bahwa paru akan tetap mengembang sesudah
pelahiran saat bayi mulai bernapas.
Walau intraksi fisiologi antara ibu, plasenta, dan janin ini cukup kompleks dan masih
belum dipahami, penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa jam feto-plasenta
memainkan peran penting dalam mengatur kematangan janin dan memicu mekanisme
yang melalui persalinan. Jam feto-plasenta dapat diubah beberapa hal seperti sakit atau
infeksi pada calon ibu kebiasaan merokok berat atau memakai obat terlarang, suasana

kehidupan yang sangat stres, atau faktor lain. Pengaturan waktu pelahiran juga dapat
diubah induksi persalinan baik karena alasan medis maupun non medis. Induksi non
medis agak kontropersial.
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, tubuh mengalami perubahan yang
mempersiapkan diri untuk menghadapi pelahiran dan memberi makan bayi. Payudara
akan memproduksi lebih banyak kolustrum (makanan pertama bayi sesudah lahir).
Rahim menjadi lebih sensitif dan berkontraksi lebih sering, baik spontan atau sebagai
respon terhadap aktivitas dan gangguan ringan seperti berjalan, bersin, dan benturan
pada perut. Kontraksi ringan ini, dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon,
berperan pada perubahan leher rahim seperti pematangan (pelunakkan), dan
pendataran (penipisan). Sebelum persalinan dimulai, leher rahim akan melebar 1 atau 2
cm (atau bahkan lebih jika sudah melahirkan). Jaringan ikat dan tulang rawan pada
panggul akan relaks, memungkinkan gerakan sendi yang lebih besar. Agar tulang
panggul dapat membuka selama persalinan dan kelahiran untuk memberi bayi ruangan
lebih banyak pada jalan lahir. Pada saat bersamaan, sekresi vagina meningkat dan
jaringan dinding vagina menjadi lebih elastis. Semua perubahan ini penting bagi
keluarnya bayi.
Perkembangan janin

pada kehamilan lanjut tidak saja menyebabkan bergeraknya

beberapa mekanisme yang memulai persalinan, tetapi juga mempersiapkan bayi untuk
hidup diluar rahim. Bayi mengumpulkan cadangan zat besi dan kecepatan tinggi pada
minggu akhir kehamilan, menggunakannya dalam jumlah yang cukup sebagai
suplemen bagi sejumlah kecil zat besi yang ada didalam ASI dan untuk memenuhi
kebutuhannya selama empat sampai enam bulan berikut. Produksi lemak bayi
meningkat dan mekanisme yang diperlukan untuk mempertahankan temperatur
tubuhnya makin berkembang. Bayi mulai mendapat kenaikan berat badan dan
3

kekuatan. Paru-paru janin menjadi matang, memastikan bahwa janin akan mampu
bernafas tanpa kesulitan.
Sewaktu plasenta makin tua, membran yang memisahkan darah janin dari darah ibu
menjadi makin permeabel terhadap molekul yang besar. Ini memungkinkan antibodi
dan imunoglobulin melewati aliran darah ibu ke darah bayi, memberikan perlindungan
terhadap bayi terhadap penyakit-penyakit dimana Anda kebal terhadapnya. Anda akan
terus memberikan perlindungan ini selama Anda menyusui bayi Anda.
Kesiapan bayi Anda untuk hiup diluar tubuh Anda bertepatan dengan kemampuannya
memproduksi berbagai substansi yang akan memberi umpan balik pada peredaran
darah Anda dan memainkan peran penting dalam memicu perubahan yang mengawali

persalinan. Kesiapan diri sendiri baik secara fisik maupun emosional untuk
menghadapi persalinan juga penting. Biasanya, saat waktu yang tepat untuk Anda
maupun bayi tiba, persalinan akan dimulai.
B. DEFINISI INTRANATAL
Intranatal adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh
ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan
progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. Penyebab awitan
persalinan spontan tidak iketahui, walaupun sejumlah teori menarik telah dikembangkan
dan profesional perawatan kesehatan mengetahui cara menginduksi persalinan pada
kondisi tertentu.
Tanda dan gejala menjelang persalinan, ada sejumlah tanda dan gejala peringatan yang
akan meningkatkan kesiagaan bahwa seseorang wanita sedang mendekati berbagai kondisi
berikut, mungkin semua, atau malah tidak sama sekali. Dengan mengingat tanda dan
gejala tersebut terbantu ketika menangani wanita yang sedang hamil tua sehingga anda
dapat memebrikan konseling dan bimbingan antisipasi yang tepat. Tanda dan gejala
menjelang persalinan antara lain:
1. Lightening (perasaan distensi abdomen berkurang)
Lightening, yang mulai dirasa kira- kira dua minggu sebelum persalinan, adalah
penurunan sebagai presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi saflik,
kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah lightening. Wanita sering

menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Sesak napas yang dirasakan
sebelumnya selama trisemester ketiga kehamilan akan berkurang karena kondisi ini
akan menciptakan ruangan yang lebih besar didalam abdomen atas untuk ekspansi
4

paru. Namun, tetap saja lightening menimbulkan rasa tidak nyaman yang lain akibat
tekanan bagian presentasi pada struktur diarea pelvis minor. Hal- hal spesifik berikut
akan dialami ibu:
Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang
tersisa untuk ekspansi berkurang.
Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat
ibu merasa tidak enak dan timbul sensansi terus menerus bahwa sesuatu perlu
dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
Kram tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagaian presentasi pada saraf yang
menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
Peningkatan stasis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
presentasi paa pelvis minor menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bawah.
Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama dengan posisi
fundus pada usia kehamilan 8 bulan. Pada kondisi ini, anda tidak lagi dapat
melakukan pemeriksaan ballote terhadap kepala janin yang sebelumnya dapat

digerakan diatas simfisis pubis pada palpasi abdomen. Pada langkah keempat
pemeriksaan Leopold ini, jari- jari anda yang sebelumnya merapat sekarang akan
memisah lebar.
2. Perubahan pelviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang, dan lunak, sekarang serviks masih lunak,
konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan dan kemungkinan sedikit
dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan
paritasnya sebagai contoh, pada masa hamil, serviks ibu multipara secara normal
mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primagravida dalam kondisi normal
serviks menutup.
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hiks.
Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda beda sebelum persalinan.
Kematangan serviks mengindikasi kesiapannya untuk persalinan. Lihat Lampiran 1
3. Persalinan palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya

5

timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar
enam minggu kehamilan.
Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari-hari atau secara intermiten bahkan tiga
atau empat minggu sebelum awitan persalinan sejati. Persalinan palsu sangat nyeri dan
wanita dapat mengalami kurang tidur dan kekurangan energi dalam menghadapinya.
Wanita tersebut tidak tahu cara memastikan apakah ia benar-benar mengalami
persalinan yang sebenarnya karena hal tersebut hanya dapat dipastikan dengan
pemeriksaan dalam. Kemunculan ulang persalinan palsu secara intermiten serta
perjalanan pulang-pergi ke klinik atau rumah sakit tempat praktik bidan dapat sangat
melelahkan dan membuat frustasi bagi wanita dan keluarganya. Dalam menghadapi
situasi ini, semua personel yang melihat wanita tersebut dalam perjalanan ke tempat
praktik bidan diharapkan memiliki pemahaman, kesabaran, dan bersedia memberi
dukungan dan banyak penjelasan tentang hal-hal yang diperlukan. Bagaimanapun,
persalinan palsu juga mengindikasi bahwa persalinan sudah dekat.
4. Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. Apabila terjadi
sebelum awitan persalinan, kondisi tersebut disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal
ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil.
5. Bloody Show
Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal

kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud sebagai bloody show.
Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket
dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas
tersebut, wanita seringkali berpikir bahwa ia “melihat tanda persalinan”. Kadangkadang seluruh plak lendir dikeluarkan dalam bentuk massa. Plak yang keluar pada
saat persalinan berlangsung dan terlihat pada vagina seringkali disangka tali pusat
yang lepas oleh tenaga obstetri yang belum berpengalaman. Padahal, umumnya tali
pusat dikeluarkan dalam satu sampai dua hari.
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga
48 jam. Akan tetapi, bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna
jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap, atau
perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

6

6. Lonjakan energi
Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum
awitan persalinan. Setelah beberapa hari dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah
karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga
penuh. Umumnya, para wanita ini merasa enerjik selama beberapa jam sehingga

mereka semangat melakukan berbagai aktivitas, seperti membersihkan rumah,
mencuci dan menyetrika tirai, menyikat lantai, memasak dan membekukan makanan,
dan melakukan berbagai tugas rumah tangga lain, yang sebelumnya tidak mampu
mereka lakukan, tetapi saat ini mereka merasa perlu melakukannya sebelum
kedatangan bayi. Akibatnya, mereka memasuki masa persalinan dalam keadaan letih
dan sering kali persalinan menjadi sulit dan lama.
Terjadinya lonjakan energi belum dapat dijelaskan selain bahwa hal tersebut terjadi
alamiah, yang memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk
menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan
energi ini dan diarahkan untuk menahan diri menggunakannya dan justru
menghematnya untuk persalinan.
7. Gangguan saluran cerna
Ketika ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah,
diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walaupun belum ada
penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala
tersebut.
Cara membedakan persalinan sejati dari persalinan palsu
Persalinan Sejati
Kontraksi

Persalinan Palsu
Kontraksi

 Berlangsung teratur, semakin kuat,
lama, dan semakin sering
 Intensitas

meningkat

menjadi hanya untuk sementara

saat

ibu

berjalan

 Seringkali

berhenti

saat

ibu

berjalan- jalan atau mengubah

 Dirasakan

dipunggung

bawah,

menjalar kebagian bwah abdomen
 Terus

 Berlangsung tidak teratur atau

berlangsung

meskipun

berbagai cara dilakukan untuk

posisi
 Dirasakan pada bagian belakang
atau pada abdomen diatas pusat
 Seringkali dapat dihentikan jika
7

membuat wanita nyaman

dilakukan

tindakan

untuk

membuat wanita merasa nyaman
Serviks

Serviks

 Menunjukan

perubahan

yang

 Mungkin lunak tetapi tidak ada

progresive (melunak, menipis, dan

perubahan

dilatasi

penipisan atau dilatasi atau tidak

ditandai

dengan

pengeluaran darah yang banyak
[Bloody Show])
 Semakin

bergerak

dalam

ada bukti bloody show
 Sering

ke

signifikan

posisi

berada

pada

posisi

posterior tidak dapat diketahui

anterior tidak dapat ditentukan

tanpa pemeriksaan dalam

tanpa pemeriksaan dalam
Janin

Janin

 Bagian presentasi biasanya telah
masuk kedalam panggul, sering

 Bagian presentasi biasanya belum
masuk kedalam panggul

disebut janin “jatuh” (lightening).
Ini membuat wanita lebih mudah
bernapas dan pada saat yang sama
kandung kemih tertekan akibat
tekanan kebawah oleh bagian
presentasi

BAB III
8

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kala satu persalinan
 Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan diakhir
dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan salah
satu atau lebih hal- hal berikut:
Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan,
frekuensi, dan durasinya
Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita, baik melalui
telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan, perawat perlu memegang
catatan medis kehamilan ketika berbicara dengan wanita atau ketika menerimanya
untuk mengevaluasi persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk
menentukan apakah wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk
rumah sakit (Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien
menelpon dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah sakit, perawat
harus menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa kesehatan atau datang
kerumah sakit. Apabila wanita datang keunit prenatal, pengkajian merupakan
prioritas utama. Perawat akan mengkaji sistem secara terinci melalui wawancara,
pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status
persalinan wanita itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk
memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan melahirkan.
Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1) catatan prenatal, (2)
wawancara awal, (3) pemeriksaan fisik untuk menentukan parameter fisiologis
dasar, (4) hasil pemeriksaan laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya
yang diutarakan, dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.
a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan resiko
individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani perawatan prenatal,
cari alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak
nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika
9

wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang
perlu diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat ini,
status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat terakhir, dan
riwayat pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus dikaji
dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal- hal berikut:
kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas (sekita kehamilan 22
minggu), persalinan dan kelahiran preterm, abortud spontan dan abortus
elektif, serta jumlah anak yang hidup (paritas). Masalah obstetri lain yang
perlu diperhatikan ialah: perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan,
anemia, diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan
imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang pertama,
penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya.
Nama persalinan, jenis anestesi yang dipakai, dan jenis persalinan
(pervaginam spontan, dengan porsef, vakum, atau sesar) merupakan riwayat
yang penting. Data lain yang perlu dicatat pada periode prenatal ialah pola
peningkatan berat ibu, pemeriksaan fisiologis, seperti tekanan darah, denyut
jantung nadi normal, dan pemeriksaan laboraturium.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan dalam
wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut:
Frekuensi dan lama kontraksi
Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (misalnya sakit
pinggang)
Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan
atau berbaring
Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan cairan. Apabila
diduga cairan amion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali
cairan keluar, tanyakan juga warna cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
Interaksi verbal
10

apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia perlukan ?
apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya berespon terhadap
pertanyaan yang diajukan ?
Bahasa tubuh
d. Pemeriksaan fisik
Pengkajian sistem secara umum
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan

pada

sistem

kardiovaskuler

wanita

selama

proses

persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan dikeluarkan dari
uterus dan masuk ke sistem vaskuler ibu,hal ini akan meningkatkan
curah jantung sekitar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan
dan sekitar 30% sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor yang
mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang menurun pada arteri
uterus akibat kontraksi dialirkan kembali ke pembuluh darah
perifer,timbul tahana perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi
denyut nadi menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada tahap kedua
sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada tahap kedua persalinan jika
ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen hampir
dua kali lipat
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ abdomen,apabila
terisi,kandung kemih akan teraba diatas simpisis pubis.Selama
persalinan wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan
akibat berbagai alasan : edema jaringan akibat tekanan bagian
presentasi,perasaan tidak nyaman dan rasa malu
4. Perubahan integumen

11

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daerah
introitus vagina,meskipun daerah itu dapat meregang namun dapat
terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina
sekalipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi
5. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri punggung dan
nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin renggangnya sendi pada
masa aterm,proses persalinan itu sendiri dan gerakan meluruskan jarijari kaki dapat menimbulkan kram tungkai
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak
nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi saat memasuki
tahap persalinan pertama dan masuk ke tahap berikutnya
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan mulut
menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi dan sebagai
respons emosi terhadap persalinan.selama persalinan motilitas dan
absorpsi saluran cerna menurun dan pada waktu pengosongan lambung
menjadi lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan makanan
yang belum dicerna,mual dan sendawa juga terjadi sebagai respons
refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan dapat
diakibatkan penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen,prostaglandin dan oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar
glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya berbaring
telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold.
Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah janin, bagian persentasi,
letak dan sikap janin, seberapa jauh penurunan janin kedalam panggul, dan
lokasi penentuan titik intesitas maksimum (PMI) dan DJJ pada abdomen
wanita.

12

 Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling keras
terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ terdengar dibawah
umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri atau kanan abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara bertahap
mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan lebih cepat. Kemudian
diikuti interval periode istirahat, yang meningkat kembali saat kontraksi
berikutnya dimulai. Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus (1)
frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara
awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya atau dari puncak ke
puncak, (2) intensitas kekuatan kontraksi yang paling besar, (3) durasi
periode waktu antara awal dan akhir suatu kontraksi, dan (4) tonus istirahat
ketegangan otot uterus diantara kontraksi
e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita sudah
memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan
apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya
ketuban secara spontan pada hampir 25% wanita hamil aterm. Pemeriksaan
dalam terdiri dari beberapa langkah berikut
1. Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung
tangan steril, jelly cair antiseptic, dan sumber sinar (lampu).
2. Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur dengan
menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan rasa malu.
Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga tidak terjadi
sindrom hipotensi supine.
3. Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steriil sesuai
tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia akan
merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk kedalam
vaginanya.
4. Yang dikaji adalah hal-hal berikut : dilatasi dan penipisan serviks;
bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah persentasi janin adalah

13

perteks, apakah terdapat molase kepala, keadaan selaput utuh atau
pecah, dan tinja dalam rektum
5. Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat
melaporkan serta mencatat data-data diatas.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis, warna, jumlah),
status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi (hipertensi akibat
kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap. Apabila
terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang nyata pemberi jasa
kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah diagnostik
lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin berikut :
 Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna seperti jerami
dan dapat mengandung serpihan perniks saseosa. Apabila cairan amnion
berwarna kecokelat hijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia
yang menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk
sampingan pencernaan janin dalam uterus yang disebut mekonium.
Adanya cairan amnion bercampur mekonium membuat perawat lebih
waspada dalam mengamati status janin. Setelah lahir, bayi mempunyai
resiko

lebih

tinggi

untuk

mengalami

perubahan

dalam

sttus

pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai konsistensi seperti air
dan baunya tidak menyengat. Apabila cairan menjadi kental atau berbau
tidak enak maka perlu dicurigai adanya infeksi.

14

Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar antara 500
sampai 1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini berasal dari aliran darah
ibu ditambah urine janin. Hidramnion (>2000ml) sering dikaitkan
dengan anomali kongenital janin sehingga janin tidak dapat minum
cairan atau cairan terperangkap dalam tubuh janin. Oligohidramnion
(75 mmHg (dengan IUPC)
 Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik
 Kontraksi terus menerus terjadi setiap ≤ 2 menit
 Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan variabilitas terus
menerus
 DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin
 Tidak ada denyut jantung janin
15

 Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan mekonium atau
darah
 Prolaps tali pusat
 Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan janin
berhenti
 Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius
 Cairan vagina berbau tidak sedap
 Perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau merah gelap
terus menerus
 Diagnosa Keparawatan
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
b. Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang
d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin
 Intervensi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan kurang tentang prosedur
pemeriksaan
Tujuan: dalam 1x24 jam kecemasan turun
Tindakan/ intervensi
Rasional
Beri dukungan profesoinal intra partum Continuitas perawatan dan pengkajian
continue sesuai indikasi

dapat menurunkan stress

Berikan informasi tentang perubahan Pendidikan dapat menurunkan stress
psikologis dan fisiologis pada persalinan dan

ansietas

serta

meningkatkan

sesuai kebutuhan
kemajuan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, Berikan informasi dasar
kesiapan untuk melahirkan anak dan
peran orang terdekat/ pelatih
Pantau tekanan darah dan nadi sesuai Stress
indikasi

mengaktifkan

sistem

adrenokortikal hipofisis hipotalamik,
yang

meningkatkan

reabsorbsi

natrium

retensi
dan

air

dan
serta

meningkatkan ekskresi kalium
Anjurkan klien untuk mengungkapkan Stress, rasa takut, dan ansietas
16

perasaan, masalah, dan rasa takut

mempunyai efek yang dalam pada
proses persalinan

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat
Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri/ ketidak
nyamanan
 Melaporkan ketidaknyamanan minimal
 Tamapk rilex/ tenang diantara kontraksi
 Bebas dari efek samping bila agen analgesia/ anestetik diberikan
Intervensi
Rasional
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui Tindakan dan reaksi nyeri adalah
isayarat

verbal

perhatikan

dan

pengaruh

nonverbal; individual

budaya

respon nyeri
Bantu

dan

pada pengalaman

masa

perubahan

dalam

penggunakan

beradasarkan
lalu

fisiologis,

mengalami
dan

latar

belakang budaya
teknik Dapat m,emblok infus nyeri dalam

pernapasan/ relaksasi yang tepat dan corteks serbral melalui respon kondisi
pada massage abdomen
dan stimulasi kutan
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- Mempertahankan kandung

kemih

2 jam. Palpasi diatas simfisis pubis bebas distensi, yang dapat meingkatkan
untuk menentukan distensi, khususnya ketidaknyamanan,
setelah blok saraf

mengakibatkan

kemungkinan trauma, mempengaruhi
penurunan

janin

dan memperlama

persalinan
Berikan informasi tentang ketersediaan Memungkinkan klien membuat pilihan
analgesia,

respon/

efek

samping persetujuan tentang cara pengontrolan

biasanya (klien dan janin), dan durasi nyeri.
efek analgesik

(catatan:

konservatif
meningkatkan
menghalangi

tidak

bila

tindakan

efekstif
tegangan

kemajuan

dan
otot

persalinan,

penggunaan medikasi yang minimal
dapat

meningkatkan

relaksasi,

memperpendek persalinan, membatasi
keletihan, dan mencegah komplikasi)
17

Instruksikan klien dalam menggunakan Memungkinkan klien untuk mengatur
analgesik yang dikontrol pasien; pantau kontrol
cara menggunakannya

nyerinya

sendiri,

biasanya

dengan sedikit medikasi.

c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang kurang
Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi
Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan

dan

pengeluaran

harus

berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan

kandung

kemih, derajat

sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam)

hidrasi.

Konsentrasi

meningkat

sesuai

pengeluaran

urin

urin

peningkatan
dan

terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi
dapat

wasapada

menyebabkan

bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit

Tanda tambahan dari hidrasi adekuat

atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
parenteral, sesuai indikasi
Pantau kadar Ht (hemtokrit)

tidak adekuat atau terbatas.
Ht meningkat sesuai penurunan
komponen

plasma

pada

adanya

dehidrasi berat

d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi janin
Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi
Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis
Mendeteksi adanya urin dalam kandung
18

kemih

dan

Pengosongan

derajat
tidak

kepenuhan.
komplet

dari

kandung kemih dapat terjadi karena
penurunan sensasi dan tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran.

Catat

jumlah

warna, dengan

konsentrasi, dan berat jenis urin

masukan.

Peningkatan

pengeluaran dapat menunjukan retensi
cairan

berlebihan

sebelum

awitan

persalinan dan/ atau efek tirah baring;
misalnya peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam

kandung kemih sering menurunkan
sensasi dan menganggu pengosongan

Ukur

suhu

dan

nadi,

komplet
perhatikan Memantau derjata hidrasi

peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai indikasi

Kendung kemih terlalu distensi dapat
menyebabkan atoni, atau menimbulkan
trauma karena bagian presentasi janin

2. Kala 2 Persalinan
 Pengkajian
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Tahap ini terdiri
dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku verbal atau non verbal ibu,
kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk mengedan, dan penurunan janin. Fase
pertama dimulai ketika wanita menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada
kontak kontraksi puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi
19

diantara waktu kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase
kedua, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi untuk
mencari posisi mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga, bagian persentasi
sudah berada diperinium dan usaha mengedan menjadi paling efektif untuk
melahirkan. Pengkajian tahap kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai adalah
melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi meraba serviks.
Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai
berikut
h. Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
i. Muntah
j. Aliran darah (Show) meningkat
k. Ekstremitas gemetar
l. Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
m. Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan pertama dan satu
setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap abnormal dan harus dilapor
kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain yang harus dipertimbangkan ialah pola
DJJ penurun bagian presentasi, kualitas kontraksi, dan Ph darah kulit kepala janin.
 Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan
 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena
Kriteria hasil :
 Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
 Menunjukan DJJ dan variabilitas dalam batas normal (DBN)
Tindakan/ Intervensi
Rasional
Panatu tekanan darah dan nadi setiap 5- Peningkatan curah jantung 30-50%
20

15

menit.

Perhatikan

jumlah

dan terjadi

pada

konsentrasi dan pengeluaran urin; tes penajaman
terhadap albuminuria

tahap

pada

pengeluaran,

puncak

kontraksi

uterus dan kembali secara lambat pada
status

Anjurkan

klien

untuk

ekshalasi

selama

upaya

prakontraksi

saat

menurun atau berhenti
inhalasi/ Valsava manuver yang

kontraksi
lama

dan

mengejan, berulang, terjadi bila klien menahan

dengan menggunakan teknik glotis nafas saat mendorong terhadap glotis
terbuka dan menahan nafas tidak lebih yang tertutup, akhirnya menganggu
dari 5 detik

aliran balik vena dan menrunkan curah
jantung, tekanan darah dan tekanan

nadi
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau Mendeteksi
upaya mengejan

bradikardia

janin

dan

hipoksia berkenaan dengan penurnan
sirkulasi

maternal

dan

penurunan

perfusi plasenta yang disebabkan oleh
anatesia, valsava manuver, atau posisi
yang tidak tepat.
Kolaborasi ; atur infus IV sesuai Jalur IV harus tersedia pada kasus
indikasi; pantau pemberiaan oksitosin, perlunya memperbaiki hipotensi atau
dan turunkan kecepatan bila perlu

menaikan pemberian obat KGD

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
Kriteria hasil:
 Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi
plasenta
Tindakan/ intervensi
Rasional
Kajian stasion janin, presentasi, dan Selama persalinan tahap 2, janin paling
posisi. Bila janin pada posisi posteroir rentan pada bradikardia dan hipoksia,
oksiput, tempatkan klien menyamping

yang dihubungkan dengan stimulasi
vagal selama kompresi kepala.
21

Posisikan klien pada rekumben lateral Meningkatkan

perfusi

plasenta,

atau posisi tegak, atau miring dari sisi mencegah sindrom hipotensiv supine,
ke sisi sesuai indikasi

dan memindahkan tekanan dari bagian
presntasi dari tali pusat,meningkatkan
oksugenisasi janin dan memperbaiki

pola DJJ
Hindari penempatan klien pada posisi Menimbulkan hipoksia dan asidosis
dorsal rekumben
Kolaborasi

:

janin; menurunkan dasar variabilitas
lakukan

dan sirkulasi plasenta
pemeriksaan Peninggian
verteks

membantu

vagina steril, rasakan prolaps. Bila membebaskan tali pusat yang dapat
prolaps ada, angkat verteks dari tali ditekan diantara bagian presntasi dan
pusat
jalan lahir
Pindahkan lingkungan perawatan akut, Pada kasus bradikardia atau penurunan
bila

klien

pada

pusat

kelahiran variablitas

alternative

DJJ,

pemantauan

lebih

infasif peralatan oerawatan akut, atau
kelahiran sesaria dapat diperlukan

c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi perinium
Kriteria hasil:
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol
 Istirahat diantara kontraksi
Tindakan/ Intervensi
Rasional
Identifikasi derajat ketidaknyamanan Mengklarifikasi

kebutuhan;

dan sumbernya
memungkinkan intervensi yang tepat
Pantau dan catat aktifitas uterus pada Memberikan informasi legal tentang
setiap kontraksi

kemajuan

kontinu;

mengindentifikasi

pola

membantu
kontraksi

abnormal, memungkinkan pengkajian
22

dan intervensi segera
Berikan informasi dan dukungan yang Pertahankan supaya pasangan tetap
berhubungan

dengan

kemajuan mendapatkan

informasi

tentang

persalinan
perkiraan kelahiran
Kolaborasi : kaji kepenuhan kandung Meingkatkan kenyamnan, memudahkan
kemih. Kateterisasi diantara kontraksi turunnya janin, dan menurunkan resiok
bila distensi terlihat dan klien tidak trauma

kandung

kemih

yang

mampu menghindari
disebabkan oleh presentasi janin
Dukung dan posisikan blok sadel atau Posisi
yang
tepat
menjamin
anastesi spinal, lokal, pudendal, sesuai penempatan tepat dari obat- obatan dan
indikasi

membantu mencegah komplikasi

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
Kriteria hasil :
 Otot parieneal rileks semua selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Tindakan/ intervensi
Rasional
Bantu klien/ pasangan dengan posisi Membantu meningkatakan peregangan
tepat pernapasan, dan upaya untuk bertahap dari parieneal dan jaringan
rileks
vagiana.
Tempatkan klien pada posisi sim lateral Menurunkan
kiri untuk melahirkan bila nyaman

tegangan

perineal,

meningkatan peregangan bertahap, dan

menurunkan perlunya episiotomi
Angkat kakij secara stimultan, bila Menurunkan regangan otot; mencegah
peninjak kaki digunakan, dan tepat tekanan betis dan ruangan politeal yang
telapak kaki dan kaki dengan tepat pada dapat

menimbulkan

terjadinya

posisi rendah
trombophlebitis pasca partum
Kolaborasi : bantu dengan episiotomi Meskipun kontroversial, episiotomi
garis tengah atau mediolateral, bila dapat mencegah robekan perineoum
perlu

pada kasus bayi besar, persalinan cepat,
dan ketidakcukupan relaksasi parineal

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan
Kriteria hasil :
 Bebas dari infeksi
23

Tindakan/ intervensi
Catat tanggal dan waktu pecah ketuban

Rasional
Dalam 24 jam setelah pecah ketuban,
klien dan janin lebih rentan pada
infeksi

asenden

dan

kemungkinan

sepsis
Lakukan pemeriksaan vagina bila perlu Pemeriksaan vagina yang berulang
dengan menggunakan teknik aseptik

meningkatkan

resiko

infeksi

endometrial
Pantau suhu, nadi, dan sel darah putih Peningkatan suhu atau nadi lebih besar
sesuai indikasi
Kolaborasi :

dari 100dpm dapat menandakan infeksi
Digunakan hanya kadang-kadang,

Berikan antibiotik, sesuai indikasi

antibiotik,

Berikan kondisi aseptik untuk kelahiran

kontropersial
Membantu mencegah infeksi pasca-

profolaktif

masih

partum dan endometritis

3. Kala 3 persalinan
 Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.
Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta,
yang dicapai dengan cara paling mudah dan paling aman. Pelepasan plasenta
diindikasikan dengan tanda-tanda berikut
 Fundus yang berkontraksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale bulat, sewaktu
plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
 Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
 Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus
 Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum atau
membran janin terlihat di introitus
 Diagnosa keperawatan
a. Perubahan volume cairan
b. Resiko tinggi terhadap cedera
c. Nyeri
24

 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan volume cairan
Kriteria hasil:
 Menunjukan TD dan nadi dalam batas normal (DBN), nadi dapat
diraba
 Mendemonstrasikan

kontraksi

adekuat

kehilangan darah DBN
Tindakan/ Intervensi
Rasional
Instruksikan klien untuk mendorong Perhatian

dari

uterus

dengan

klien

klien

secara

pada kontraksi; bantu mengarahkan alamipada bayi baru lahir; selain itu
perhatiannya untuk mengejan

keletihan
upaya-

dapat
upaya

mempengaruhi

individu,

memerlukan

dan

bantuan

mengarahkan

kearah

ia

dalam
membantu

pelepasan plasenta
Kaji tanda vital sebelum dan setelah Efek samping oksitoksin yang sering
pemberian oksitosin
dapat terjadi hipertensi
Tempatkan bayi dipayudara klien bila Penghisapan merangsang pelepasan
ia merencanakan untuk memberi ASI

oksitosin dari hipofisis posterior,
meningkatan

kontrkasi

miometrik

dan menurunkan kehilangan darah
Kolaborasi : hindari menarik talipusat Kekuatan
dapat
menimbulkan
secara berlebihan

putusnya

tali

pusat

fragmen

plasenta,

dan

retesni

meningkatkan

kehilangan darah
b. Resiko tinggi terhadap cedera
Kriteria hasil :
 Mengobservasi tindakan keamanan
 Bebas dari cedera maternal
Tindakan/ Intervensi
Rasional
Palpasi fundus dan masase dengan Memudahkan pelepasan plasenta
perlahan
Kaji
irama
pengembangan

pernapasan

dan Pada plasenta, bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke
25

sirkulasi maternal, memnyebabkan
emboli paru, atau perubahan cairan
dapat

mengakibtakan

emboli
Rendahkan kaki klien secara smilutan Membantu
dari pijakan kaki
Kolaborasi : gunakan

mobiliasasi

menghindari

regangan

otot
bantuan Kegagalan pernapasan dapat terjadi

ventilator bila diperlukan

mengikuti

emboli

amnion

atau

pulmuner

c. Nyeri
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi
Rasional
Bantu dengan penggunaan teknik Pernapasan membantu mengalihkan
pernapasan

selama

perbaikan perhatian

pembedahan bila tepat

ketidaknyaman,

langsung

dari

meningkatkan

relaksasi
Berikan kompres es pada perineum Mengkonstriksikan pembuluh darah,
setelah melahirkan

menurunkan edema, dan memberikan

Ganti pakain dan linen basah

kenyamanan dan anatesia lokal
Meningkatkan kenyamanan, hangat

dan kebersihan
Kolaborasi: bantu dalam perbaikan Penyambungan
episiotomi bila perlu

tepi-

tepi

memudahkan penyembuhan

4. Kala 4 persalinan
 Pengkajian
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis untuk ibu dan
bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi
juga memulai suatu hubungan baru.
26

Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu penyesuaian awal
terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai menjadi stabil. Selama
beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani transisi dari keadaan intranutrien ke
ekstranutrien. Pengkajian pada tahap keempat persalinan adalah :
Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu (seperti
persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan dengan
induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan tahap
keempat. Selama satu jam pertama dalam ruangan pemulihan, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dengan sering. Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa
setiap 15 menit selama satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang
keempat, jika parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan
diulang dua kali dengan selang waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan, yang hal ini
dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap kemungkinan komplikasi yang
mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan psikososial,
dan kehilangan serta kedukaan.
 Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman
 Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan dengan atoni
uterus setelah melahirkan
Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi
Rasional
Pantau input dan output. Perhatikan Masukan

dan

pengeluaran

harus

27

berat jenis urin anjurkan klien untuk diperkiranakan sama, tergantung pada
mengosongkan

kandung

kemih, derajat

sedikitnya sekali setiap hari 1-2 jam)

hidrasi.

Konsentrasi

meningkat

sesuai

pengeluaran

urin

urin

peningkatan
dan

terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih sering Dehidrasi
dapat

wasapada

menyebabkan

bila tinggi. Pantau TTV/ DJJ sesuai peningkatan TTV dan DJJ
indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor kulit

Tanda tambahan dari hidrasi adekuat

atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan oral
parenteral, sesuai indikasi
Pantau kadar Ht (hemtokrit)

tidak adekuat atau terbatas.
Ht meningkat sesuai penurunan
komponen

plasma

pada

adanya

dehidrasi berat
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau melahirkan pada
sensasi saluran kemih
Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi
Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis
Mendeteksi adanya urin dalam kandung
kemih

dan

Pengosongan

derajat
tidak

kepenuhan.
komplet

dari

kandung kemih dapat terjadi karena
penurunan sensasi dan tonus
Catat dan bandingkan masukan dan Pengeluaran harus kira- kira sama
pengeluaran.

Catat

jumlah

konsentrasi, dan berat jenis urin

warna, dengan

masukan.

Peningkatan

pengeluaran dapat menunjukan retensi
cairan

berlebihan

sebelum

awitan

persalinan dan/ atau efek tirah baring;
misalnya peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan stimulasi
adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang sering, Tekanan dari bagian presentasi pada
sedikitnya setiap 1-2 jam

kandung kemih sering menurunkan
28

sensasi dan menganggu pengosongan
Ukur

suhu

dan

nadi,

komplet
perhatikan Memantau derjata hidrasi

peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai indikasi

Kendung kemih terlalu distensi dapat
menyebabkan atoni, atau menimbulkan
trauma karena bagian presentasi janin

c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/