Hubungan pH Kulit dengan Masa Gestasi Neonatus Preterm dan Aterm di RSUP Haji Adam Malik Medan
7
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Masa Gestasi
Masa atau usia kehamilan sering disebut dengan masa gestasi dapat
dikategorikan ke dalam tiga kelompok yaitu masa preterm, masa aterm, dan masa
postterm. Masa kehamilan preterm adalah suatu masa yang menunjukan usia
kehamilan kurang dari 37 minggu. Masa kehamilan aterm adalah masa kehamilan
antara 37 sampai 42 minggu. Bayi dilahirkan pada masa aterm disebut dengan bayi
lahir cukup bulan. Masa kehamilan postterm atau sering disebut dengan masa
kehamilan lebih bulan atau lebih dari 42 minggu. Bayi yang dilahirkan pada masa
posterm lebih matur dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan pada masa aterm.
8,10,13
2.2 Struktur Kulit
Kulit bayi terdiri dari tiga lapisan utama, epidermis dan dermis dan subkutis.
Sratum korneum (Sk) merupakan penghubung dengan lingkungan dan merupakan
sawar untuk kehilangan air dan penetrasi oleh agen luar. Epidermis terdiri atas lima
lapisan yaitu, Sk, stratum lusidum (Sl), stratum granulosum (Sg), stratum spinosum
(Ss) dan stratum basal (Sb).5,10
Stratum korneum (Sk) merupakan lapisan kulit paling luar dan terdiri dari
sel gepeng yang tidak berinti. Pada stratum korneum terdapat keratinosit. Antar
keratinosit dihubungkan dengan desmosom, keratinosit pada neonatus berganti
7
Universitas Sumatera Utara
8
setiap 14 hari sekali. Keratinosit pada neonatus ini memiliki ukuran yang lebih kecil
dibandingkan dengan korneosit pada dewasa. 5,8,10
Stratum lusidum (Sl) merupakan lapisan yang berada di bawah langsung
dari stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan
protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini paling
jelas tampak pada telapak tangan dan kaki. 5,11
Stratum granulosum (Sg) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan
sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Mukosa tidak mempunyai
lapisan ini. 5,8,12
Stratum spinosum (Ss) disebut juga prickle cell layer. Terdapat beberapa
lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya
proses mitosis. Diantara sel-sel pada stratum spinosum terdapat jembatan antar sel
(intercellular bridges) yang terdiri dari berkas-berkas filament yang dinamakan
tonofibril dan protoplasma. Pada sel-sel stratum spinosum banyak mengandung
glikogen. 5,8
Stratum basal (Sb) terdiri dari sel-sel yang berbentuk kubus. Terdapat
aktifitas mitosis dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara
konstan. Pada lapisan ini terdapat melanosit dan mengandung butiran pigmen yang
disebut melanosom. Lapisan ini merupakan lapisan paling bawah dari epidermis. 1113.
Dermis terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan papiler dan lapisan retikuler.
Namun pada nenonatus tidak mempunyai lapisan retikulare, hal inilah yang
menyebabkan kulit pada neonatus menjadi lebih lembut. Dermis pada neonatus
Universitas Sumatera Utara
9
memiliki serabut kolagen yang pendek.9-11
Jaringan Subkutan merupakan lapisan di bawah dermis atau hypodermis
yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang
menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Sel-sel ini
membentuk kelompok yang dipisahkan dengan yang lain oleh trabekula yang
fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut juga panikulus adipose berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah
dan kelejar getah bening.11
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar
kulit terdapat di lapisan dermis, dan terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar
sebasea. Kelenjar keringat terdiri atas dua yaitu kelenjar ekrin dan apokrin, namun
kelenjar ekrin ini normal hadir pada minggu ke-28 kehamilan, dan baru berfungsi
setelah 40 minggu setelah lahir. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara
langsung di permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan kaki dahi dan aksila.
Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik,
faktor panas dan stres emosional.9,11
Sekresi kelenjar sebasea terdapat pada seluruh permukaan kulit manusia
kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar sebasea saat masa janin memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap pembentukan verniks kaseosa. sekresi sebum
yang tinggi pada neonatus dibandingkan dengan usia anak-anak dan remaja, hal ini
diasumsikan bahwa aktivitas kelenjar sebasea ini mencerminkan stimulasi oleh
androgen
yang
ditransmisikan
melalui
plasenta
ibu,
terutama
adalah
dehydroepiandrosterone. Aktivitas kelenjar sebasea menurun pada saat sekitar
Universitas Sumatera Utara
10
akhir bulan pertama dan mencapai tingkat yang stabil pada akhir tahun pertama.11
Sel Langerhans (antigen precenting cell) berfungsi sebagai pertahanan
pertama pada kulit. Melanosit (sel pigmen) di bagian bawah epidermis
memproduksi melanin, yang merupakan pigmen yang bertanggung jawab dalam
pewarnaan kulit.10,13
Ketika kulit terkena sinar matahari (radiasi ultraviolet), melanosit akan
diaktifkan dan mengangkut melanin untuk melindungi sel epidermis dan
melindungi deoxyribonucleic acid (DNA). Penggelapan kulit (tanning) adalah hasil
dari proses ini. Sistem pigmen juga dipengaruhi oleh iritasi dan peradangan dengan
memproduksi lebih banyak pigmen (hiperpigmentasi) atau sedikit pigmen
(dihasilkan pada hipopigmentasi).9-11
2.3 Fisiologi Kulit Neonatus Aterm
Pada saat lahir, kulit neonatus akan mengalami proses adaptasi selama
periode neonatus. Kulit pada neonatus aterm diselubungi oleh lapisan putih seperti
keju yang bersifat lipofilik yang disebut sebagai verniks kaseosa. Verniks pada
neonatus aterm biasanya menumpuk pada daerah dahi dan lipatan kulit. Komponen
dari verniks berasal dari sel epitel yang mati, rambut lanugo dan sekresi kelenjar
sebasea. Komposisi dari verniks kaseosa antara lain adalah asam lemak yang terdiri
dari oleic, linoleat dan long chain species. Linoleat berfungsi untuk mengaktivasi
peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) dimana berperan terhadap
pembentukan sawar stratum korneum. Verniks kaseosa ini juga dapat berfungsi
sebagai anti bakteri, anti fungi, pertahanan hidrasi kulit pada saat lahir dan berperan
Universitas Sumatera Utara
11
dalam pembentukan acid mantle pada kulit. pH kulit akan mengalami penurunan
dalam beberapa minggu setelah kelahiran.10,14,15
Pada neonatus ph kulit yang asam bertujuan untuk kohesi antar sel pada
stratum korneum, dan juga berkontribusi terhadap fungsi dari imunitas alami
(innate imunity) yang dapat menghambat kolonisasi dari bakteri patogen, selain itu
juga berperan untuk meningkatkan fungsi enzim pada saat pembentukan dan
integritas dari stratum korneum, seperti: metabolisme lipid, struktur bilayer pada
kulit, sintesis seramid, dan deskuamasi. Setelah lahir, verniks kaseosa terlepas dari
kulit dan langsung menjadi kering setelah terkena paparan udara. Selain itu adanya
deskuamasi atau pengelupasan lapisan atas stratum korneum terjadi secara normal
pada semua bayi dan diyakini menjadi proses adaptif yang normal.15,17,18
Penelitian mengenai pematangan stratum korneum neonatal pada neonatus
menunjukkan hasil yang bervariasi , dan adanya pertanyaan mengenai kapan sawar
sawar dapat sepenuhnya berfungsi maksimal, tidak sepenuhnya dapat dijawab.
Sawar stabilisasi tampaknya merupakan proses yang dinamis, salah satunya
tergantung pada keseimbangan antara biologis yang berbeda dan parameter
lingkungan. Kehidupan postnatal diyakini mempercepat pematangan stratum
korneum. Parameter seperti ketebalan kulit , pH kulit , dan hidrasi stratum korneum
menunjukkan bahwa kulit neonatal terus menyesuaikan diri dengan keadaan
ekstrauterin (di luar rahim) atau lingkungan sekitarnya.16,18
Penelitian secara invivo menunjukkan bahwa epidermis dan stratum
korneum pada neonatus lebih tipis dibandingkan pada orang dewasa, dan diikuti
transepidermal water loss (TEWL) yang lebih tinggi, namun pada stratum korneum
Universitas Sumatera Utara
12
pada neonatus terdapat kadar air yang lebih tinggi pula sehingga menyebabkan kulit
bayi tampak lebih lembab. Korneosit pada neonatus berukuran lebih kecil
dibandingkan korneosit pada dewasa, selain itu juga memiliki epidermal turn over
nya lebih cepat, hal inilah yang menyebabkan pada bayi penyembuhan luka lebih
baik. Neonatus juga memiliki peningkatan risiko toksisitas sistemik dari zat topikal
dioleskan. Toksisitas akibat penyerapan perkutan pada neonatus tersebut
disebabkan oleh: 18,19
a. Meningkatnya rasio luas permukaan tubuh dengan volume
b. Kondisi yang oklusif, seperti pada penggunaan selimut atau popok tahan air
c. Suhu lingkungan dan kelembaban yang tinggi.
d. Perbedaan pola metabolisme, distribusi dan ekskresi serta pengikatan
protein yang berbeda dibandingkan dengan orang dewasa.
Absorbsi bahan topikal perkutan diketahui terjadi melalui dua jalur utama :
Melalui sel-sel dari stratum korneum
Melalui folikel rambut - sebasea komponen kelenjar
2.4 Fisiologi Kulit Neonatus Preterm
Berdasarkan penelitan oleh Holbrook et.al menunjukkaan bahwa sratum
korneum (Sk) pada neonatus preterm lebih tipis dibandingkan neonatus aterm dan
dewasa. Berdasarkan pemeriksaan histologis dari sampel kulit neonatus dengan
usia gestasi yang berbeda (24±40 minggu) menunjukkan perkembangan sawar
meningkat sesuai dengan masa gestasi tetapi baik Sk dan dermo-epidermal junction
tidak dapat dilihat pada masa gestasi 34 minggu dan hanya maturasi sawarlah yang
Universitas Sumatera Utara
13
dianggap lengkap. Oleh karena itu, neonatus aterm memiliki sawar yang kompeten.
Sebaliknya neonatus preterm dengan usia kehamilan yang lebih rendah memiliki
perkembangan dermis/epidermis yang sangat kurang berkembang pada saat lahir
dan memiliki pertahanan yang buruk untuk menghadapi kondisi-kondisi ekstra
uterin.112,20,22.
Neonatus preterm yang lahir pada masa gestasi
Produksi melanin yang
rendah
Serat elastin dan kolagen
tipis
Kelenjar keringat dan
kelenjar sebasea
minimal
Lipid epidermal
Barier yang lebih baik
pH
pH kulit
Faktor yang mempengaruhi
Fungsi
-
Barier permeabilitas
kulit
Antimikroba dan
inflamasi
Integritas/kohesi
- Usia
-
Lokasi kulit
Kulit berpigmen
Gambar 2.3 Diagram kerangka teori
Universitas Sumatera Utara
26
2.7 Kerangka Konsep
Masa gestasi (preterm
dan aterm)
pH kulit
Gambar 2.4 Diagram kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Masa Gestasi
Masa atau usia kehamilan sering disebut dengan masa gestasi dapat
dikategorikan ke dalam tiga kelompok yaitu masa preterm, masa aterm, dan masa
postterm. Masa kehamilan preterm adalah suatu masa yang menunjukan usia
kehamilan kurang dari 37 minggu. Masa kehamilan aterm adalah masa kehamilan
antara 37 sampai 42 minggu. Bayi dilahirkan pada masa aterm disebut dengan bayi
lahir cukup bulan. Masa kehamilan postterm atau sering disebut dengan masa
kehamilan lebih bulan atau lebih dari 42 minggu. Bayi yang dilahirkan pada masa
posterm lebih matur dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan pada masa aterm.
8,10,13
2.2 Struktur Kulit
Kulit bayi terdiri dari tiga lapisan utama, epidermis dan dermis dan subkutis.
Sratum korneum (Sk) merupakan penghubung dengan lingkungan dan merupakan
sawar untuk kehilangan air dan penetrasi oleh agen luar. Epidermis terdiri atas lima
lapisan yaitu, Sk, stratum lusidum (Sl), stratum granulosum (Sg), stratum spinosum
(Ss) dan stratum basal (Sb).5,10
Stratum korneum (Sk) merupakan lapisan kulit paling luar dan terdiri dari
sel gepeng yang tidak berinti. Pada stratum korneum terdapat keratinosit. Antar
keratinosit dihubungkan dengan desmosom, keratinosit pada neonatus berganti
7
Universitas Sumatera Utara
8
setiap 14 hari sekali. Keratinosit pada neonatus ini memiliki ukuran yang lebih kecil
dibandingkan dengan korneosit pada dewasa. 5,8,10
Stratum lusidum (Sl) merupakan lapisan yang berada di bawah langsung
dari stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan
protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini paling
jelas tampak pada telapak tangan dan kaki. 5,11
Stratum granulosum (Sg) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan
sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Mukosa tidak mempunyai
lapisan ini. 5,8,12
Stratum spinosum (Ss) disebut juga prickle cell layer. Terdapat beberapa
lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya
proses mitosis. Diantara sel-sel pada stratum spinosum terdapat jembatan antar sel
(intercellular bridges) yang terdiri dari berkas-berkas filament yang dinamakan
tonofibril dan protoplasma. Pada sel-sel stratum spinosum banyak mengandung
glikogen. 5,8
Stratum basal (Sb) terdiri dari sel-sel yang berbentuk kubus. Terdapat
aktifitas mitosis dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara
konstan. Pada lapisan ini terdapat melanosit dan mengandung butiran pigmen yang
disebut melanosom. Lapisan ini merupakan lapisan paling bawah dari epidermis. 1113.
Dermis terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan papiler dan lapisan retikuler.
Namun pada nenonatus tidak mempunyai lapisan retikulare, hal inilah yang
menyebabkan kulit pada neonatus menjadi lebih lembut. Dermis pada neonatus
Universitas Sumatera Utara
9
memiliki serabut kolagen yang pendek.9-11
Jaringan Subkutan merupakan lapisan di bawah dermis atau hypodermis
yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang
menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Sel-sel ini
membentuk kelompok yang dipisahkan dengan yang lain oleh trabekula yang
fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut juga panikulus adipose berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah
dan kelejar getah bening.11
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar
kulit terdapat di lapisan dermis, dan terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar
sebasea. Kelenjar keringat terdiri atas dua yaitu kelenjar ekrin dan apokrin, namun
kelenjar ekrin ini normal hadir pada minggu ke-28 kehamilan, dan baru berfungsi
setelah 40 minggu setelah lahir. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara
langsung di permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan kaki dahi dan aksila.
Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik,
faktor panas dan stres emosional.9,11
Sekresi kelenjar sebasea terdapat pada seluruh permukaan kulit manusia
kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar sebasea saat masa janin memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap pembentukan verniks kaseosa. sekresi sebum
yang tinggi pada neonatus dibandingkan dengan usia anak-anak dan remaja, hal ini
diasumsikan bahwa aktivitas kelenjar sebasea ini mencerminkan stimulasi oleh
androgen
yang
ditransmisikan
melalui
plasenta
ibu,
terutama
adalah
dehydroepiandrosterone. Aktivitas kelenjar sebasea menurun pada saat sekitar
Universitas Sumatera Utara
10
akhir bulan pertama dan mencapai tingkat yang stabil pada akhir tahun pertama.11
Sel Langerhans (antigen precenting cell) berfungsi sebagai pertahanan
pertama pada kulit. Melanosit (sel pigmen) di bagian bawah epidermis
memproduksi melanin, yang merupakan pigmen yang bertanggung jawab dalam
pewarnaan kulit.10,13
Ketika kulit terkena sinar matahari (radiasi ultraviolet), melanosit akan
diaktifkan dan mengangkut melanin untuk melindungi sel epidermis dan
melindungi deoxyribonucleic acid (DNA). Penggelapan kulit (tanning) adalah hasil
dari proses ini. Sistem pigmen juga dipengaruhi oleh iritasi dan peradangan dengan
memproduksi lebih banyak pigmen (hiperpigmentasi) atau sedikit pigmen
(dihasilkan pada hipopigmentasi).9-11
2.3 Fisiologi Kulit Neonatus Aterm
Pada saat lahir, kulit neonatus akan mengalami proses adaptasi selama
periode neonatus. Kulit pada neonatus aterm diselubungi oleh lapisan putih seperti
keju yang bersifat lipofilik yang disebut sebagai verniks kaseosa. Verniks pada
neonatus aterm biasanya menumpuk pada daerah dahi dan lipatan kulit. Komponen
dari verniks berasal dari sel epitel yang mati, rambut lanugo dan sekresi kelenjar
sebasea. Komposisi dari verniks kaseosa antara lain adalah asam lemak yang terdiri
dari oleic, linoleat dan long chain species. Linoleat berfungsi untuk mengaktivasi
peroxisome proliferator activated receptor (PPAR) dimana berperan terhadap
pembentukan sawar stratum korneum. Verniks kaseosa ini juga dapat berfungsi
sebagai anti bakteri, anti fungi, pertahanan hidrasi kulit pada saat lahir dan berperan
Universitas Sumatera Utara
11
dalam pembentukan acid mantle pada kulit. pH kulit akan mengalami penurunan
dalam beberapa minggu setelah kelahiran.10,14,15
Pada neonatus ph kulit yang asam bertujuan untuk kohesi antar sel pada
stratum korneum, dan juga berkontribusi terhadap fungsi dari imunitas alami
(innate imunity) yang dapat menghambat kolonisasi dari bakteri patogen, selain itu
juga berperan untuk meningkatkan fungsi enzim pada saat pembentukan dan
integritas dari stratum korneum, seperti: metabolisme lipid, struktur bilayer pada
kulit, sintesis seramid, dan deskuamasi. Setelah lahir, verniks kaseosa terlepas dari
kulit dan langsung menjadi kering setelah terkena paparan udara. Selain itu adanya
deskuamasi atau pengelupasan lapisan atas stratum korneum terjadi secara normal
pada semua bayi dan diyakini menjadi proses adaptif yang normal.15,17,18
Penelitian mengenai pematangan stratum korneum neonatal pada neonatus
menunjukkan hasil yang bervariasi , dan adanya pertanyaan mengenai kapan sawar
sawar dapat sepenuhnya berfungsi maksimal, tidak sepenuhnya dapat dijawab.
Sawar stabilisasi tampaknya merupakan proses yang dinamis, salah satunya
tergantung pada keseimbangan antara biologis yang berbeda dan parameter
lingkungan. Kehidupan postnatal diyakini mempercepat pematangan stratum
korneum. Parameter seperti ketebalan kulit , pH kulit , dan hidrasi stratum korneum
menunjukkan bahwa kulit neonatal terus menyesuaikan diri dengan keadaan
ekstrauterin (di luar rahim) atau lingkungan sekitarnya.16,18
Penelitian secara invivo menunjukkan bahwa epidermis dan stratum
korneum pada neonatus lebih tipis dibandingkan pada orang dewasa, dan diikuti
transepidermal water loss (TEWL) yang lebih tinggi, namun pada stratum korneum
Universitas Sumatera Utara
12
pada neonatus terdapat kadar air yang lebih tinggi pula sehingga menyebabkan kulit
bayi tampak lebih lembab. Korneosit pada neonatus berukuran lebih kecil
dibandingkan korneosit pada dewasa, selain itu juga memiliki epidermal turn over
nya lebih cepat, hal inilah yang menyebabkan pada bayi penyembuhan luka lebih
baik. Neonatus juga memiliki peningkatan risiko toksisitas sistemik dari zat topikal
dioleskan. Toksisitas akibat penyerapan perkutan pada neonatus tersebut
disebabkan oleh: 18,19
a. Meningkatnya rasio luas permukaan tubuh dengan volume
b. Kondisi yang oklusif, seperti pada penggunaan selimut atau popok tahan air
c. Suhu lingkungan dan kelembaban yang tinggi.
d. Perbedaan pola metabolisme, distribusi dan ekskresi serta pengikatan
protein yang berbeda dibandingkan dengan orang dewasa.
Absorbsi bahan topikal perkutan diketahui terjadi melalui dua jalur utama :
Melalui sel-sel dari stratum korneum
Melalui folikel rambut - sebasea komponen kelenjar
2.4 Fisiologi Kulit Neonatus Preterm
Berdasarkan penelitan oleh Holbrook et.al menunjukkaan bahwa sratum
korneum (Sk) pada neonatus preterm lebih tipis dibandingkan neonatus aterm dan
dewasa. Berdasarkan pemeriksaan histologis dari sampel kulit neonatus dengan
usia gestasi yang berbeda (24±40 minggu) menunjukkan perkembangan sawar
meningkat sesuai dengan masa gestasi tetapi baik Sk dan dermo-epidermal junction
tidak dapat dilihat pada masa gestasi 34 minggu dan hanya maturasi sawarlah yang
Universitas Sumatera Utara
13
dianggap lengkap. Oleh karena itu, neonatus aterm memiliki sawar yang kompeten.
Sebaliknya neonatus preterm dengan usia kehamilan yang lebih rendah memiliki
perkembangan dermis/epidermis yang sangat kurang berkembang pada saat lahir
dan memiliki pertahanan yang buruk untuk menghadapi kondisi-kondisi ekstra
uterin.112,20,22.
Neonatus preterm yang lahir pada masa gestasi
Produksi melanin yang
rendah
Serat elastin dan kolagen
tipis
Kelenjar keringat dan
kelenjar sebasea
minimal
Lipid epidermal
Barier yang lebih baik
pH
pH kulit
Faktor yang mempengaruhi
Fungsi
-
Barier permeabilitas
kulit
Antimikroba dan
inflamasi
Integritas/kohesi
- Usia
-
Lokasi kulit
Kulit berpigmen
Gambar 2.3 Diagram kerangka teori
Universitas Sumatera Utara
26
2.7 Kerangka Konsep
Masa gestasi (preterm
dan aterm)
pH kulit
Gambar 2.4 Diagram kerangka konsep
Universitas Sumatera Utara