Korelasi Kadar Homosistein Paternal dan Fragmentasi DNA Sperma pada Pasangan dengan Keguguran Berulang Idiopatik Dini
97
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Binarwan Halim
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 7 Februari 1966
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Katolik
Alamat
: Jl. Pemuda Baru II No.10 Medan
Telephone/Hp
: 061-4551196 / 08126088868
Fax
: 061-4552968
E-mail
: [email protected]
Pendidikan
1984-1990
: Fak. Kedokteran USU
1995-2000
: Spesialisasi Obstetri & Ginekologi FK USU
2001-2002
: Fellowship postgraduate Subspesialization Training
in Reproductive Medicine & Laparoscopy Kandang
Kerbau Women’s & Children’s Hospital Singapore.
Fellowship Postgraduate training in Embryology /
IVF Laboratory Singapore.
2002
: Fellowship Postgraduate training Andrology/Male
infertility,
Urological
Institute,
Cleveland Clinic
Foundation, Ohio, USA.
2009
: Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
Organisasi Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perkumpulan Obstetri & Ginekologi Indonesia
3. Indonesia Gynaecologycal Endoscopy Society (IGES)
4. Perhimpunan In Vitro fertilisisasi Indonesia (PERFITRI)
5. Himpunan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia (HIFERI)
6. Perhimpunan Menopause Indonesia (PERMI)
7. American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
8. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
9. International Society of Gynaecology Endoscopy (ISGE)
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara
98
98
10. American Society of Andrology (ASA)
11. Obstetrical & Gynaecological Society of Singapore (OGSS)
12. International College of Surgeon ( ICS)
13. Asia Pacific Initiative on Reproduction (ASPIRE)
Pekerjaan
Staf SMF Obstetri dan Ginekologi FK USU –RSHAM Medan
Publikasi Ilmiah
1. Uji komparatif tablet oral misoprostol dan oksitosin drip, untuk pematangan servik,
MOGI 2001
2. Karakteristik persalinan makrosomik di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000
3. Aspek sosial persalinan terlantar di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000
4. Kehamilan dengan demam berdarah dengue, Medica, Januari 2001
5. Pendarahan antepartal oleh sebab kanker servik dalam kehamilan, Buletin WIRHC,
2000
6. Growth Hormon for Antiaging, Seminar Antiaging, Medan, Agustus 2003
7. Transvaginal Ultrasound Measurement of Ovarian Blood Flow for
Prediction of
Ovarian Response in In-Vitro Fertilization, 8th Perinasia International symposium,
Medan, October 2003
8. Penilain fungsi ovarium dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik,
Jakarta 2006
9. Endometriosis dan IVF dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik, Jakarta
2006
10. Tehnik IUI, Workshop IUI and TVS, Medan, Juni 2006
11. Ovarian Morphology and ovarian blood flow Doppler study for prediction of ovarian
response in vitro fertilization, XVIII FIGO World Congress of Obstetric and
Gynaecology, Kuala Lumpur, November 2006
12. Comparative study on Letrozole and clomiphen citrate for induction ovulation in
women with unexplained infertility, 6th SICOG Congress, Singapore, March 2007
13. Seleksi kasus Program IVF, seminar IVF, Medan, Juli 2007
Universitas Sumatera Utara
99
14. Effect Of Two Different Course Of Ultralong Down Regulation With Gonadotropin–
releasing Hormone Agonist Depot on Outcome of In Vitro Fertilzation In Stage III/IV
Endometriosis, Asia pacific intiative on Reproduction congress and Pacific Rim
society on Fertility and sterility (PRSFS), Singapore, April 2008.
15. Comparative study on two type of metformin plus clomiphen citrate for ovulation
induction in obese polycystic ovary women, Asia Pacific Initiative on Reproduction,
Bangkok, April 2010
16. Invasive procedure with TVS, TVS endometrium dan patologi endometrium, Update
in Transvaginal sonography for Obstetrics and Gynaecology, Medan, Agustus 2010
17. Endometriosis dalam Buku Ajar Ilmu Kandungan, Jakarta, Juli 2011
18. Gonadotropin untuk induksi ovulasi, PIT Himpunan Fertilitas Endokrinologi dan
Reproduksi Indonesia, Denpasar, Januari 2011
19. Ovarian reserve, Histeroskopi and infertility, Infertility Update, Agustus 2011
20. Role of male factor in Recurrent pregnancy loss, Infertility update, Februari 2012
21. Case series report enoxaparine use in repeat failed IVF cases, Thrombophilia and
recurrent implantation failure, PERFITRI, Jakarta, Mei 2012
22. Infertilitas idiopatik, KOGI 15, Bali, Juli 2012
23. Infertilitas karena faktor tuba, KOGI 15, Bali, Juli 2012
Penghargaan
1. Mahasiswa Teladan III, FK USU, 1987
2. Dokter Teladan Kabupaten Nias, Sumatera Utara, 1994
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Kuesioner penelitian
Identitas Pasien
Nama:
Agama:
1. Islam
2. Budha
3. Katolik
4. Protestan
5. Konghuxu
6. Lain-lain
Pendidikan Terakhir:
1. Buta Huruf
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Universitas
Pekerjaan dalam 6 Bulan terakhir:
1. Petani
2. Pekerja lapangan
3. Adminstrasi
4. Pembantu Masyarakat
5. Enterprener
Pekerjaan khusus:
Status Perkawinan:
1. Pertama
2. Kedua
3. Ketiga
Lama Menikah:
Universitas Sumatera Utara
100
101
Satus Kesuburan:
Keturunan:
1. 1
2. 2
3. 3
4. > 4
Umur anak paling kecil:
Riwayat keguguran pasangan:
1. Tidak ada
2. Sekali
3. Dua kali
4. ≥ 3
Riwayat Nutrisi
Tinggi:
Berat Badan:
Riwayat konsumsi alkohol:
Riwayat konsumsi kaffein:
Riwayat merokok:
Riwayat Penyakit Menular Seksual
Riwayat Infeksi Saluran Kencing dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat hubungan Multi Partner dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat Penyakit dan Pengobatan
Riwayat pemakaian obat dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat terapi radiasi dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat pembedahan:
Riwayat perawatan medis dalam 6 bulan terakhir:
Universitas Sumatera Utara
102
Formulir Pemeriksaan Fisik
Status Praesens:
Sensorium:
Anemia:
Tekanan Darah:
Cyanosis:
Nadi:
Icterus:
Respirasi:
Oedema:
Temperature:
Dyspnoe:
Status Localisata:
Wajah:
Mata:
Hidung:
Kuping:
Dagu:
Bibir:
Gigi:
Lidah:
Leher:
Lymph nodes:
Jugularis Vein Pressure:
Thorax:
Mammae:
Axilla:
Lymph Nodes
Lungs:
Respiratory rate:
Rales:
Heart rate:
Murmur:
Heart:
Abdomen:
Abdomen Skin: Striae
Liver:
Spleen:
Kidney:
Mass:
Ascites:
Upper extremities:
Palmar Erythema:
Universitas Sumatera Utara
103
Reflex:
Motoric System:
Sensoric System:
Lower Extrimities:
Pretibial Oedema:
Reflex:
Motoric System:
Sensoric system:
Inguinal:
Hernia:
Lymph Nodes:
Genitalia:
Pubes:
Scrotum:
Testicular Size:
Location:
Varicocele:
Grade I
Grade II
Grade III
Epididimis:
Vas Deferens:
Penis:
Semen Analysis:
Volume:
Density:
Motility:
Morphology:
Sperm DNA Fragmentation Index:
Seminal Level Homocysteine:
Blood Level Homocysteine:
Universitas Sumatera Utara
104
Lampiran 3
LEMBAR INFORMASI PASIEN
Nama saya (Nama Pewawancara) dan saya bekerja di (nama Klinik). Kami
sedang mengadakan penelitian tentang Profil kadar homocysteine pada paternal
dengan kerusakan DNA sperma pada pasangan dengan keguguran awal yang
berulang-ulang yang belum diketahui sebabnya.
Tujuan Penelitian
Kejadian keguguran yang berulang yang tidak diketahui sebabnya
dapat
menyebabnya trauma dan stress pada pasangan yang ingin mempunyai keturunan.
Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab dan terapi tentang masalah
ini, akan tetapi
masih diperdebatkan. Dan adanya salah persepsis yang selalu
menyalahkan pihak wanita apabila terjadi keguguran. Padahal faktor pria dicurigai
mempunyai peran juga pada masalah ini. Penelitian ini bermanfaat untuk menemukan
informasi tentang masalah ini dan menemukan terapi yang tepat untuk masalah ini.
Prosedur kerja
Penelitian ini meliputi tahap wawancara dan pemeriksaan fisik. Perlu diingat
bahwa partisipasi anda bersifat sukarela. Anda tidak diharuskan menjawab pertanyaan
atau berpartisipasi jika anda tidak mau. Anda dapat menolak untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Anda akan diwawancarai oleh seoran pewawancara tentang riwayat kesehatan
dan gaya hidup anda. Anda mungkin akan dihadapkan dengan beberapa pertanyaan
yang menyangkut hal-hal pribadi yang akan sedikit membuat anda tidak nyaman, akan
tetpi yakinlah segala informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk penelitian semata. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan alat kelamin. Pemeriksaan ini rutin dilaksanakan kepada semua
pasangan yang akan melakukan terapi kesuburan. Untuk penelitian anda akan diminta
untuk memproduksi cairan semen dengan cara masturbasi, dan disediakan ruangan
khusus untuk masturbasi kemudian cairan semen akan dianalisa. Kami juga akan
mengambil sample darah, urin untuk penelitian ini. Pemeriksaan semen, darah dan
urin dilakukan untuk mengetahui apakah faktor pria ikut menyebabkan terjadinya
keguguran. Hasil pemeriksaan akan diberikan kepada anda, pada kunjungan
berikutnya.
Resiko dan Ketidaknyamanan
Beberapa pertanyaan pada kuesioner dan pemeriksaan alat kelamin ini akan
sedikit membuat anda tidak nyaman. Apabila anda merasa tidak nyaman dengan
pertanyaan yang diajukan pewawancara, anda dapat menolak
unutk menjawabnya.
Universitas
Sumatera Utara
105
Anda akan merasa sedikit tidak nyaman ketika anda diminta untuk menghasilkan
cairan semen, dan kami akan menyediakan ruangan khusus untuk hal tersebut.
Mohon, diskusikan bila anda menemukan prosedur yang membuat anda merasa tidak
nyaman.
Manfaat
Kami tidak memberikan pemeriksaan ini secara rutin kepada seluruh pasangan
yang datang dengan keluhan keguguran yang berulang. Dengan melakukan
pemeriksaan ini, bermanfaat untuk mengetahui penyebab dari keguguran tersebut, dan
jika diketahui penyebabnya maka masalah ini akan dapat diatasi.
Anda tidak akan menerima pembayaran atas partisipasi anda dalam penelitian ini,
akan tetapi seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan tidak akan dipungut biaya.
Kerahasiaan
Anda akan diberi kode khusus untuk kegunaan pengisisan formulir. Hal ini
untuk memastikan semua informasi termasuk hasil tes laboratorium akan dijaga
kerahasiaanya dan hanya petugas medis yang terlibat dalam penelitian ini yang dapat
mengaksesnya
untuk
catatan
medis
dan
laboratorium.
Penelitian
ini
akan
memusnahkan catatan medis ini setelah 5 (lima) tahun setelah penelitian ini selesai.
Hak untuk menolak atau mengundurkan diri
Anda tidak harus berpartisipasi dalam penelitian ini jika anda tidak mau, dan
penolakan ini tidak akan menggugurkan hak anda dalam mendapatkan pelayanan
periksa kehamilan di tempat ini pada kunjungan berikutnya. Anda diperbolehkan untuk
tidak melanjutkan wawancara kapanpun anda mau. Pemberitahuan kepada pasangan
anda akan dilakukan atas dasar kesukarelaan anda.
Jika ada pertanyaan, anda dapat menanyakannya sekarang atau nanti. Jika nanti anda
ingin bertanya, anda dapat menghubungi dr Binarwan Halim, SpOG (K) di no telepon
4551196.
Universitas Sumatera Utara
106
Formulir Skrining untuk Kunjungan ke Klinik Kesuburan
Nomor Kode Pasien
Tanggal Berkunjung
Tanggal Persalinan
Pasangan yang telah selesai melakukan pemeriksaan rutin untuk keguguran
awal yang berulang dimana hasil pemeriksaan menunjukkan penyebabnya
telah diketahui dan diidentifikasi sebagi idiopatic.
1. Ya
2. Tidak
Jelaskan serta tunjukkan Lembar Informasi dan Lembar persetujuan
kepada
Pasien.
Informasi
tersebut
harus
diketahui
atau
telah
diberitahukan kepada pasien oleh peneliti.
Apakah anda setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini?
1. Ya
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
107
Keterangan Persetujuan
Saya telah membaca semua informasi yang ada, atau yang telah dibacakan kepada
saya. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan tersebut telah
dijawab dengan sangat jelas. Saya menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi di
dalam penelitian ini dan mengerti hak saya untuk mengundurkan diri dari penelitian ini
kapanpun yang tidak akan berdampak pada upaya saya untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Nama Responden
Tanggal dan Tanda-tangan
Responden
_________________
______________________
Jika buta huruf
Nama Saksi Bebas yang melek huruf
__________________
Tanggal dan Tanda-tangan Saksi
______________________
Universitas Sumatera Utara
108
PERSETUJUAN UNTUK MENGUNAKAN SAMPEL DARAH, CAIRAN ATAU
JARINGAN TUBUH UNTUK PENELITIAN
Saya bersedia untuk diambil sample darah, urin dan semen untuk penelitian ini.
Judul penelitian:
Apabila ternyata setelah penelitian ini selesai, masih terdapat sisa bahan pemeriksaan
saya:
1. Saya harap sisa tersebut segera dimusnahkan
ATAU
2. Saya memberi izin dimana sisa tersebut tetap disimpan untuk dipakai pada
penelitian berikutnya dengan syarat tidak dipakai untuk jenis penelitian lain.
dan
akan dimusnahkan setelah……………
dan
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan
atau
identitas saya tetap disimpan
ATAU
3. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan saya untuk
dipakai pada penelitian berikutnya:
berhubungan dengan kondisi medis yang sama dengan subjek penelitian
atau
berhubungan dengan kondisi kesehatan berikut ini……………………..
Universitas Sumatera Utara
109
4. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan untuk dipakai
pada penelitian berikutnya dengan jenis dan waktu penelitian yang berbeda atas
pengertian sebagai berikut:
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan tersebut
atau
identitas saya tetap disimpan
Nama…………………………………………
Tanda-tangan Pasien……………………….…...Tanggal ……………………...
Tanda-tangan Peneliti……………………..…….Tanggal ………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
101
Universitas Sumatera Utara
110
102
111
Universitas Sumatera Utara
103
Lampiran 4
112
Universitas Sumatera Utara
104
113
Universitas Sumatera Utara
105
114
Universitas Sumatera Utara
106
115
Universitas Sumatera Utara
107
116
Universitas Sumatera Utara
108
117
Universitas Sumatera Utara
109
118
Universitas Sumatera Utara
110
119
Universitas Sumatera Utara
111
120
Universitas Sumatera Utara
112
121
Universitas Sumatera Utara
113
122
Universitas Sumatera Utara
114
123
Universitas Sumatera Utara
115
124
Universitas Sumatera Utara
116
125
Universitas Sumatera Utara
117
126
Universitas Sumatera Utara
118
127
Universitas Sumatera Utara
119
128
Universitas Sumatera Utara
120
129
Universitas Sumatera Utara
121
130
Universitas Sumatera Utara
122
131
Universitas Sumatera Utara
123
132
Universitas Sumatera Utara
124
133
Universitas Sumatera Utara
125
134
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Binarwan Halim
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 7 Februari 1966
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Katolik
Alamat
: Jl. Pemuda Baru II No.10 Medan
Telephone/Hp
: 061-4551196 / 08126088868
Fax
: 061-4552968
: [email protected]
Pendidikan
1984-1990
: Fak. Kedokteran USU
1995-2000
: Spesialisasi Obstetri & Ginekologi FK USU
2001-2002
: Fellowship postgraduate Subspesialization Training
in Reproductive Medicine & Laparoscopy Kandang
Kerbau Women’s & Children’s Hospital Singapore.
Fellowship Postgraduate training in Embryology /
IVF Laboratory Singapore.
2002
: Fellowship Postgraduate training Andrology/Male
infertility,
Urological
Institute,
Cleveland Clinic
Foundation, Ohio, USA.
2009
: Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
Organisasi Profesi
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perkumpulan Obstetri & Ginekologi Indonesia
3. Indonesia Gynaecologycal Endoscopy Society (IGES)
4. Perhimpunan In Vitro fertilisisasi Indonesia (PERFITRI)
5. Himpunan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Indonesia (HIFERI)
6. Perhimpunan Menopause Indonesia (PERMI)
7. American Society of Reproductive Medicine (ASRM)
8. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
9. International Society of Gynaecology Endoscopy (ISGE)
Universitas Sumatera Utara
97
Universitas Sumatera Utara
98
98
10. American Society of Andrology (ASA)
11. Obstetrical & Gynaecological Society of Singapore (OGSS)
12. International College of Surgeon ( ICS)
13. Asia Pacific Initiative on Reproduction (ASPIRE)
Pekerjaan
Staf SMF Obstetri dan Ginekologi FK USU –RSHAM Medan
Publikasi Ilmiah
1. Uji komparatif tablet oral misoprostol dan oksitosin drip, untuk pematangan servik,
MOGI 2001
2. Karakteristik persalinan makrosomik di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000
3. Aspek sosial persalinan terlantar di RSU. DR. Pringadi Medan, KOGI, Juli 2000
4. Kehamilan dengan demam berdarah dengue, Medica, Januari 2001
5. Pendarahan antepartal oleh sebab kanker servik dalam kehamilan, Buletin WIRHC,
2000
6. Growth Hormon for Antiaging, Seminar Antiaging, Medan, Agustus 2003
7. Transvaginal Ultrasound Measurement of Ovarian Blood Flow for
Prediction of
Ovarian Response in In-Vitro Fertilization, 8th Perinasia International symposium,
Medan, October 2003
8. Penilain fungsi ovarium dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik,
Jakarta 2006
9. Endometriosis dan IVF dalam buku Fertilisasi In Vitro dalam Praktek Klinik, Jakarta
2006
10. Tehnik IUI, Workshop IUI and TVS, Medan, Juni 2006
11. Ovarian Morphology and ovarian blood flow Doppler study for prediction of ovarian
response in vitro fertilization, XVIII FIGO World Congress of Obstetric and
Gynaecology, Kuala Lumpur, November 2006
12. Comparative study on Letrozole and clomiphen citrate for induction ovulation in
women with unexplained infertility, 6th SICOG Congress, Singapore, March 2007
13. Seleksi kasus Program IVF, seminar IVF, Medan, Juli 2007
Universitas Sumatera Utara
99
14. Effect Of Two Different Course Of Ultralong Down Regulation With Gonadotropin–
releasing Hormone Agonist Depot on Outcome of In Vitro Fertilzation In Stage III/IV
Endometriosis, Asia pacific intiative on Reproduction congress and Pacific Rim
society on Fertility and sterility (PRSFS), Singapore, April 2008.
15. Comparative study on two type of metformin plus clomiphen citrate for ovulation
induction in obese polycystic ovary women, Asia Pacific Initiative on Reproduction,
Bangkok, April 2010
16. Invasive procedure with TVS, TVS endometrium dan patologi endometrium, Update
in Transvaginal sonography for Obstetrics and Gynaecology, Medan, Agustus 2010
17. Endometriosis dalam Buku Ajar Ilmu Kandungan, Jakarta, Juli 2011
18. Gonadotropin untuk induksi ovulasi, PIT Himpunan Fertilitas Endokrinologi dan
Reproduksi Indonesia, Denpasar, Januari 2011
19. Ovarian reserve, Histeroskopi and infertility, Infertility Update, Agustus 2011
20. Role of male factor in Recurrent pregnancy loss, Infertility update, Februari 2012
21. Case series report enoxaparine use in repeat failed IVF cases, Thrombophilia and
recurrent implantation failure, PERFITRI, Jakarta, Mei 2012
22. Infertilitas idiopatik, KOGI 15, Bali, Juli 2012
23. Infertilitas karena faktor tuba, KOGI 15, Bali, Juli 2012
Penghargaan
1. Mahasiswa Teladan III, FK USU, 1987
2. Dokter Teladan Kabupaten Nias, Sumatera Utara, 1994
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Kuesioner penelitian
Identitas Pasien
Nama:
Agama:
1. Islam
2. Budha
3. Katolik
4. Protestan
5. Konghuxu
6. Lain-lain
Pendidikan Terakhir:
1. Buta Huruf
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Universitas
Pekerjaan dalam 6 Bulan terakhir:
1. Petani
2. Pekerja lapangan
3. Adminstrasi
4. Pembantu Masyarakat
5. Enterprener
Pekerjaan khusus:
Status Perkawinan:
1. Pertama
2. Kedua
3. Ketiga
Lama Menikah:
Universitas Sumatera Utara
100
101
Satus Kesuburan:
Keturunan:
1. 1
2. 2
3. 3
4. > 4
Umur anak paling kecil:
Riwayat keguguran pasangan:
1. Tidak ada
2. Sekali
3. Dua kali
4. ≥ 3
Riwayat Nutrisi
Tinggi:
Berat Badan:
Riwayat konsumsi alkohol:
Riwayat konsumsi kaffein:
Riwayat merokok:
Riwayat Penyakit Menular Seksual
Riwayat Infeksi Saluran Kencing dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat hubungan Multi Partner dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat Penyakit dan Pengobatan
Riwayat pemakaian obat dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat terapi radiasi dalam 6 bulan terakhir:
Riwayat pembedahan:
Riwayat perawatan medis dalam 6 bulan terakhir:
Universitas Sumatera Utara
102
Formulir Pemeriksaan Fisik
Status Praesens:
Sensorium:
Anemia:
Tekanan Darah:
Cyanosis:
Nadi:
Icterus:
Respirasi:
Oedema:
Temperature:
Dyspnoe:
Status Localisata:
Wajah:
Mata:
Hidung:
Kuping:
Dagu:
Bibir:
Gigi:
Lidah:
Leher:
Lymph nodes:
Jugularis Vein Pressure:
Thorax:
Mammae:
Axilla:
Lymph Nodes
Lungs:
Respiratory rate:
Rales:
Heart rate:
Murmur:
Heart:
Abdomen:
Abdomen Skin: Striae
Liver:
Spleen:
Kidney:
Mass:
Ascites:
Upper extremities:
Palmar Erythema:
Universitas Sumatera Utara
103
Reflex:
Motoric System:
Sensoric System:
Lower Extrimities:
Pretibial Oedema:
Reflex:
Motoric System:
Sensoric system:
Inguinal:
Hernia:
Lymph Nodes:
Genitalia:
Pubes:
Scrotum:
Testicular Size:
Location:
Varicocele:
Grade I
Grade II
Grade III
Epididimis:
Vas Deferens:
Penis:
Semen Analysis:
Volume:
Density:
Motility:
Morphology:
Sperm DNA Fragmentation Index:
Seminal Level Homocysteine:
Blood Level Homocysteine:
Universitas Sumatera Utara
104
Lampiran 3
LEMBAR INFORMASI PASIEN
Nama saya (Nama Pewawancara) dan saya bekerja di (nama Klinik). Kami
sedang mengadakan penelitian tentang Profil kadar homocysteine pada paternal
dengan kerusakan DNA sperma pada pasangan dengan keguguran awal yang
berulang-ulang yang belum diketahui sebabnya.
Tujuan Penelitian
Kejadian keguguran yang berulang yang tidak diketahui sebabnya
dapat
menyebabnya trauma dan stress pada pasangan yang ingin mempunyai keturunan.
Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab dan terapi tentang masalah
ini, akan tetapi
masih diperdebatkan. Dan adanya salah persepsis yang selalu
menyalahkan pihak wanita apabila terjadi keguguran. Padahal faktor pria dicurigai
mempunyai peran juga pada masalah ini. Penelitian ini bermanfaat untuk menemukan
informasi tentang masalah ini dan menemukan terapi yang tepat untuk masalah ini.
Prosedur kerja
Penelitian ini meliputi tahap wawancara dan pemeriksaan fisik. Perlu diingat
bahwa partisipasi anda bersifat sukarela. Anda tidak diharuskan menjawab pertanyaan
atau berpartisipasi jika anda tidak mau. Anda dapat menolak untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.
Anda akan diwawancarai oleh seoran pewawancara tentang riwayat kesehatan
dan gaya hidup anda. Anda mungkin akan dihadapkan dengan beberapa pertanyaan
yang menyangkut hal-hal pribadi yang akan sedikit membuat anda tidak nyaman, akan
tetpi yakinlah segala informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk penelitian semata. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan alat kelamin. Pemeriksaan ini rutin dilaksanakan kepada semua
pasangan yang akan melakukan terapi kesuburan. Untuk penelitian anda akan diminta
untuk memproduksi cairan semen dengan cara masturbasi, dan disediakan ruangan
khusus untuk masturbasi kemudian cairan semen akan dianalisa. Kami juga akan
mengambil sample darah, urin untuk penelitian ini. Pemeriksaan semen, darah dan
urin dilakukan untuk mengetahui apakah faktor pria ikut menyebabkan terjadinya
keguguran. Hasil pemeriksaan akan diberikan kepada anda, pada kunjungan
berikutnya.
Resiko dan Ketidaknyamanan
Beberapa pertanyaan pada kuesioner dan pemeriksaan alat kelamin ini akan
sedikit membuat anda tidak nyaman. Apabila anda merasa tidak nyaman dengan
pertanyaan yang diajukan pewawancara, anda dapat menolak
unutk menjawabnya.
Universitas
Sumatera Utara
105
Anda akan merasa sedikit tidak nyaman ketika anda diminta untuk menghasilkan
cairan semen, dan kami akan menyediakan ruangan khusus untuk hal tersebut.
Mohon, diskusikan bila anda menemukan prosedur yang membuat anda merasa tidak
nyaman.
Manfaat
Kami tidak memberikan pemeriksaan ini secara rutin kepada seluruh pasangan
yang datang dengan keluhan keguguran yang berulang. Dengan melakukan
pemeriksaan ini, bermanfaat untuk mengetahui penyebab dari keguguran tersebut, dan
jika diketahui penyebabnya maka masalah ini akan dapat diatasi.
Anda tidak akan menerima pembayaran atas partisipasi anda dalam penelitian ini,
akan tetapi seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan tidak akan dipungut biaya.
Kerahasiaan
Anda akan diberi kode khusus untuk kegunaan pengisisan formulir. Hal ini
untuk memastikan semua informasi termasuk hasil tes laboratorium akan dijaga
kerahasiaanya dan hanya petugas medis yang terlibat dalam penelitian ini yang dapat
mengaksesnya
untuk
catatan
medis
dan
laboratorium.
Penelitian
ini
akan
memusnahkan catatan medis ini setelah 5 (lima) tahun setelah penelitian ini selesai.
Hak untuk menolak atau mengundurkan diri
Anda tidak harus berpartisipasi dalam penelitian ini jika anda tidak mau, dan
penolakan ini tidak akan menggugurkan hak anda dalam mendapatkan pelayanan
periksa kehamilan di tempat ini pada kunjungan berikutnya. Anda diperbolehkan untuk
tidak melanjutkan wawancara kapanpun anda mau. Pemberitahuan kepada pasangan
anda akan dilakukan atas dasar kesukarelaan anda.
Jika ada pertanyaan, anda dapat menanyakannya sekarang atau nanti. Jika nanti anda
ingin bertanya, anda dapat menghubungi dr Binarwan Halim, SpOG (K) di no telepon
4551196.
Universitas Sumatera Utara
106
Formulir Skrining untuk Kunjungan ke Klinik Kesuburan
Nomor Kode Pasien
Tanggal Berkunjung
Tanggal Persalinan
Pasangan yang telah selesai melakukan pemeriksaan rutin untuk keguguran
awal yang berulang dimana hasil pemeriksaan menunjukkan penyebabnya
telah diketahui dan diidentifikasi sebagi idiopatic.
1. Ya
2. Tidak
Jelaskan serta tunjukkan Lembar Informasi dan Lembar persetujuan
kepada
Pasien.
Informasi
tersebut
harus
diketahui
atau
telah
diberitahukan kepada pasien oleh peneliti.
Apakah anda setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini?
1. Ya
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
107
Keterangan Persetujuan
Saya telah membaca semua informasi yang ada, atau yang telah dibacakan kepada
saya. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan tersebut telah
dijawab dengan sangat jelas. Saya menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi di
dalam penelitian ini dan mengerti hak saya untuk mengundurkan diri dari penelitian ini
kapanpun yang tidak akan berdampak pada upaya saya untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan.
Nama Responden
Tanggal dan Tanda-tangan
Responden
_________________
______________________
Jika buta huruf
Nama Saksi Bebas yang melek huruf
__________________
Tanggal dan Tanda-tangan Saksi
______________________
Universitas Sumatera Utara
108
PERSETUJUAN UNTUK MENGUNAKAN SAMPEL DARAH, CAIRAN ATAU
JARINGAN TUBUH UNTUK PENELITIAN
Saya bersedia untuk diambil sample darah, urin dan semen untuk penelitian ini.
Judul penelitian:
Apabila ternyata setelah penelitian ini selesai, masih terdapat sisa bahan pemeriksaan
saya:
1. Saya harap sisa tersebut segera dimusnahkan
ATAU
2. Saya memberi izin dimana sisa tersebut tetap disimpan untuk dipakai pada
penelitian berikutnya dengan syarat tidak dipakai untuk jenis penelitian lain.
dan
akan dimusnahkan setelah……………
dan
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan
atau
identitas saya tetap disimpan
ATAU
3. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan saya untuk
dipakai pada penelitian berikutnya:
berhubungan dengan kondisi medis yang sama dengan subjek penelitian
atau
berhubungan dengan kondisi kesehatan berikut ini……………………..
Universitas Sumatera Utara
109
4. Saya memberi izin untuk tetap menyimpan sisa bahan pemeriksaan untuk dipakai
pada penelitian berikutnya dengan jenis dan waktu penelitian yang berbeda atas
pengertian sebagai berikut:
identitas saya telah dihapus dari bahan pemeriksaan tersebut
atau
identitas saya tetap disimpan
Nama…………………………………………
Tanda-tangan Pasien……………………….…...Tanggal ……………………...
Tanda-tangan Peneliti……………………..…….Tanggal ………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
101
Universitas Sumatera Utara
110
102
111
Universitas Sumatera Utara
103
Lampiran 4
112
Universitas Sumatera Utara
104
113
Universitas Sumatera Utara
105
114
Universitas Sumatera Utara
106
115
Universitas Sumatera Utara
107
116
Universitas Sumatera Utara
108
117
Universitas Sumatera Utara
109
118
Universitas Sumatera Utara
110
119
Universitas Sumatera Utara
111
120
Universitas Sumatera Utara
112
121
Universitas Sumatera Utara
113
122
Universitas Sumatera Utara
114
123
Universitas Sumatera Utara
115
124
Universitas Sumatera Utara
116
125
Universitas Sumatera Utara
117
126
Universitas Sumatera Utara
118
127
Universitas Sumatera Utara
119
128
Universitas Sumatera Utara
120
129
Universitas Sumatera Utara
121
130
Universitas Sumatera Utara
122
131
Universitas Sumatera Utara
123
132
Universitas Sumatera Utara
124
133
Universitas Sumatera Utara
125
134
Universitas Sumatera Utara