Pola Mikroorganisme Pembentuk Biofilm Pada Kateter Urin Pasien Yang Terpasang Jangka Panjang

47 
 

 

 

Lampiran 1

Susunan Peneliti
Peneliti
a.

Nama lengkap

: Dr. Ari Rahman Iskandar

b.

Fakultas

: Kedokteran

c.

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Pembimbing
1. a. Nama lengkap
b. Pangkat/Gol/NIP

: Penata / IIIc / 196505051995031001

c. Jabatan Fungsional

: Ketua Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Urologi

2. a. Nama lengkap

 

: dr.Syah Mirsya Warli,Sp.U

: dr.Bungaran Sihombing,Sp.U

b. Pangkat/Gol/NIP

: Pembina Utama Muda / IVc / 195510081983031013

c. Jabatan Fungsional

: Staf Pengajar Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Urologi

47 
Universitas Sumatera Utara

48 
 

 

 

Lampiran 2

Jadwal Penelitian

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

2012

2012

2012

2012

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN

 

48 
Universitas Sumatera Utara

49 
 

 

 

Lampiran 3

Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter Ari Rahman Iskandar dan kawankawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini
kami sedang melaksanakan penelitian tentang pola mikroorganisme pembentuk biofilm pada
kateter urin pasien yang terpasang jangka panjang pada anak/kerabat Bapak / Ibu.
Bersama

ini

kami

____________________

mohon
untuk

izin

kepada

melakukan

Bapak/Ibu
pendataan

orang

tentang

tua/kerabat
kondisi

dari

kesehatan

anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk
melakukan pemeriksaan kultur mikroorganisme pada potongan kateter urin pada anak/kerabat
yang sedang menjalani perawatan inap di RSUP H Adam Malik Medan.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan
penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Peneliti

(Dr. Ari Rahman Iskandar)

 

49 
Universitas Sumatera Utara

50 
 

 

 

Lampiran4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: ………………………..……

Umur

: ……… tahun

Alamat

:………..………………………………………………..

L/P

Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut.
Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan kultur
mikroorganisme pada potongan kateter urin pada anak/kerabat yang sedang menjalani
perawatan inap di RSUP H Adam Malik Medan:
Nama

: ……………………………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah

:……...…………………………………………………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ……………………………2012
Yang memberikan

Yang membuat pernyataan persetujuan

penjelasan

dr. ................................
 

…………………………...
50 
Universitas Sumatera Utara

51 
 

 

 

Lampiran 5
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN
BIDANG KESEHATAN
Nomor :.........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian
usulan penelitian yang berjudul :
POLA MIKROORGANISME PEMBENTUK BIOFILM PADA KATETER URIN PASIEN
YANG TERPASANG JANGKA PANJANG
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan:
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr. Ari Rahman Iskandar
Institusi

: Departemen Ilmu Bedah FK USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan
dan kode etik penelitian biomedik.
Medan,...........................................
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU

(...............................................................)
Ketua

 

51 
Universitas Sumatera Utara

52 
 

 

 

Lampiran 6
Formulir/Kuisioner
Status Pasien
No. MR :

Tanggal :

Dilakukan Oleh :

Identitas Pribadi
Nama

: ………………………………………………..L / P

Usia

: ............ tahun

Tempat, Tanggal Lahir

: ………………………………………………...

Alamat Rumah

: …………………………………………………

Tanggal Masuk

: …………………………………………………

ANAMNESIS
Penyakit yang sedang dialami (jika ada)

: ……………………………

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada)

: ……………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Tekanan Darah ................ mmHg
Frekuensi Nadi ................ x/menit
Frekuensi Napas .............. x/menit
SKG

Status Lokalis

:

Diagnosa Kerja

:

 

52 
Universitas Sumatera Utara

53 
 

 

 

Pengobatan

:

Jangka waktu pemakaian kateter

:

Hasil Kultur mikroorganisme :
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

 

53 
Universitas Sumatera Utara