Profil Dermatomikosis Superfisial Pada Pekerja Pabrik Tahu Di Desa Mabar Kecamatan Medan Deli

Lampiran I

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / KELUARGA
PASIEN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Jamaliyah. Saat ini saya sedang menjalani
Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang
saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Profil dermatomikosis
superfisial pada pekerja pabrik tahu di Desa Mabar Kecamatan Medan Deli”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui gambaran dermatomikosis
superfisial (penyakit jamur pada kulit) pada pekerja pabrik tahu berdasarkan jenis
penyakit jamur dan jenis jamur penyebabnya.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk dapat menjadi bahan
pertimbangan bagi dokter dalam penanganan dan pengobatan yang tepat.
Jika Bapak/ Ibu bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya
akan melakukan serangkaian pertanyaan kepada Bapak/ Ibu untuk mengetahui
identitas pribadi secara lebih lengkap, kemudian melakukan pemeriksaan pada
penyakit Bapak/Ibu dan pengambilan bahan untuk pemeriksaan laboratorium. Nanti,

Bapak/ Ibu akan diperiksa apakah ada penyakit kulit yang disertai dengan gatalgatal dan sesuai dengan gambaran terjadinya infeksi jamur, dan bila Bapak/ Ibu

Universitas Sumatera Utara

izinkan saya akan mengambil foto pada waktu Bapak/ Ibu diperiksa. Bahan untuk
pemeriksaan laboratorium diambil dari bagian tubuh Bapak/ Ibu yang mengalami
penyakit infeksi jamur dengan cara dilakukan pengerokan sedikit di bagian tersebut.
Setelah itu bahan tadi akan diperiksa di laboratorium. Pemeriksaan ini gunanya
untuk mengetahui dengan pasti apakah Bapak/Ibu memang menderita infeksi jamur
dan jenis jamur penyebabnya. Jika sudah diketahui, maka pengobatan yang
diberikan akan lebih tepat sehingga kita harapkan hasil pengobatan ini akan
maksimal. Pengambilan bahan untuk pemeriksaan dilakukan oleh saya sendiri atau
pegawai laboratorium yang berpengalaman. Pengambilan bahan tersebut tidak
menimbulkan rasa sakit namun apabila Bapak/ Ibu mempunyai keluhan, maka
Bapak/ Ibu dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-7365409, atau
08116044279, atau di alamat : Jl. A.R.Hakim Gg Sehat no 41, Kecamatan Medan
Area – Medan atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu
menghubungi saya.
Bahan yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium
Mikrobiologi RSUP H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan. Peserta

penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/ Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila
tidak bersedia, Bapak/ Ibu berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian
ini. Jika Bapak/ Ibu bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/ Ibu
memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………..…………,

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian

dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan,

2013

Dokter pemeriksa

Yang menyetujui

(dr. Jamaliyah)

(

)

* coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

Lampiran III
STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

IDENTITAS
Nama

:

Alamat

:

Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)

:

Jenis kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/Suku

:

1. Batak

2. Jawa

3. Melayu

4. Minangkabau

5. Tionghoa

6. Lainnya

Agama

:

1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik
4. Hindu

Pendidikan terakhir

:

5. Budha

1. Tidak sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi

Status pernikahan

:

1. Sudah menikah

2. Belum menikah

Universitas Sumatera Utara

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit keluarga

:

Riwayat penyakit terdahulu :
Riwayat pemakaian obat

:

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisata
Keadaan umum

:

•

Kesadaran

:

•

Gizi

:

•

Tekanan darah

:

•

Frekuensi nadi

:

•

Suhu

:

•

Frekuensi pernafasan :

Status dermatologikus

•

Lokasi

:

•

Ruam

:

Universitas Sumatera Utara

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan KOH 10% , 20%:
2. Pemeriksaan kultur :

DIAGNOSIS KERJA :

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN IV

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN V
DATA SUBJEK PENELITIAN

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Umur
(Thn)
35
30
31
28
48
42
26
28
22
24
27
25
30
25
45
33
27
31

Jenis
kelamin
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria
Pria

Lama
bekerja
(thn)
1-5
1-5
1-5
1-5
>5
>5
1-5
1-5
5
1-5
1-5
1-5

Lama
kerja
(jam)
8
8
8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
>8
8
8
8
8

KOH

Hasil kultur

Dermatomikosis
superfisial

Lokasi yang
terkena

positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

Candida sp
Candida sp
Tidak tumbuh
Candida sp
Candida sp
Candida sp
Candida sp
Asp. fumigatus
Candida sp
Tidak tumbuh
Candida sp
Candida sp
Candida sp
Tidak tumbuh
Candida sp
Asp. fumigatus
Tidak tumbuh
M. gypseum

Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
Tinea Pedis (TP)
Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
TP + onikomikosis
Kandidiasis intertrigo
Tinea Pedis
Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
Kandidiasis intertrigo
Tinea Pedis
Kandidiasis intertrigo
TP + Onikomikosis
Tinea Pedis
Tinea Pedis

Tangan
Tangan
Kaki
Tangan
Tangan
Tangan
Tangan
Kaki
Tangan
Kaki
Tangan
Tangan
Tangan
Kaki
Tangan
Kaki
Kaki
Kaki

 
Universitas Sumatera Utara