Pengaruh Pencabutan Premolar Terhadap Overall Bolton Ratio Pada Maloklusi Klas I di RSGMP FKG USU
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Maloklusi Klas I
Maloklusi dapat didefinisikan sebagai penyimpangan dari bentuk oklusi normal, yang
berpotensi mempengaruhi kesehatan fisik dan mental, sehingga perawatan yang tepat penting
dilakukan untuk pasien. Pemeriksaan klinis dan penunjang sangat diperlukan dalam
mengidentifikasi masalah maloklusi yang terjadi, sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan
rencana perawatan ortodonti dapat disusun secara tepat.3,5,11,14
Klasifikasi maloklusi adalah penjabaran mengenai deviasi dentofasial dari karakteristik
normal. Berbagai klasifikasi telah diperkenalkan oleh para peneliti sebelumnya. Edward Angle
tahun 1899, memperkenalkan klasifikasi maloklusi dengan gigi molar pertama permanen sebagai
kunci oklusi, yaitu maloklusi Klas I, Klas II, dan Klas III. Salzman (1950) yang pertama sekali
mengklasifikasi maloklusi berdasarkan struktur skeletal. Salzman membagi maloklusi skeletal
menjadi 3 Klas, yaitu ; Klas I, Klas II, dan Klas III skeletal.5
Maloklusi skeletal terjadi akibat ketidaksesuaian atau ketidakseimbangan pertumbuhan
antara maksila dan mandibula. Untuk mendiagnosis adanya ketidaksesuaian skeletal biasanya
menggunakan analisis radiografi sefalometri lateral. Maloklusi skeletal dapat disebabkan oleh
tidak normalnya maksila, mandibula, atau maksila dan mandibula. 15
Dalam analisis sefalometri lateral, maloklusi skeletal ditentukan berdasarkan hubungan
maksila dan mandibula terhadap basis kranial. Steiner menyatakan posisi maksila terhadap basis
kranial adalah melalui sudut SNA dan posisi mandibula terhadap basis kranial adalah sudut SNB.
Nilai rata-rata normal SNA adalah 82º ± 2º, sedangkan nilai rata-rata normal posisi mandibula
Universitas Sumatera Utara
terhadap basis kranial,adalah 80º ± 2º. Untuk menentukan hubungan maksila dan mandibula
terhadap basis kranial adalah ANB, yaitu selisih antara SNA dengan SNB. Sudut ANB
menunjukkan hubungan anteroposterior antara maksila dan mandibula terhadap basis kranial.
Nilai rata-rata normal ANB adalah 2º ± 2º (Gambar 1). Maloklusi Klas I ditandai dengan
hubungan skeletal yang normal dengan nilai ANB 2º ± 2º, skeletal Klas II diindikasikan dengan
sudut ANB yang lebih besar dari 4º, sedangkan skeletal Klas III ditandai dengan sudut ANB
yang kecil dari 0º.15,16
Gambar 1.Gambaran skeletal Klas I , (a) Sudut SNA normal, SNA 82˚
(b) Sudut SNB normal, (c) Sudut ANB normal.16
2.1.1. Anomali maloklusi Klas I
Maloklusi skeletal Klas I merupakan maloklusi dimana hubungan antara maksila dan
mandibula normal yang ditandai dengan sudut ANB yang normal, yaitu 2º ± 2º. Anomalianomali yang terjadi pada maloklusi ini bersifat dental, diantaranya adalah crowding,rotasi satu
atau beberapa gigi, crossbite yang bersifat dental (anterior atau posterior), protrusif gigi anterior,
dan bimaksiler protrusif (Gambar 2)5,15
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Contoh maloklusi Klas I ; (A danB) bimaksiler protrusi,
(C dan D) crowding, (D dan E) proklinasi gigi anterior.17
Penelitian mengenai prevalensi maloklusi telah banyak dilakukan pada berbagai populasi.
Sayyin (2009) melakukan penelitian pada 1356 pasien ortodonti di Turki, hasil penelitian
menujukkan maloklusi Klas I merupakan maloklusi yang paling sering terjadi yaitu 875 pasien
(64%). Alders (2012) meneliti mengenai pola maloklusi skeletal dan dental pada 602 pasien
ortodonti di Saudi Arabia, hasilnya menunjukkan pola maloklusi skeletal yang paling umum
terjadi adalah maloklusi Klas I skeletal. Lew et al yang meneliti pada anak-anak etnis china
melaporkan bahwa dari 1050 sampel 7,1% memiliki oklusi normal dan 58,8% maloklusi klas I,
18,8% Klas II div 1, 2,7% Klas II div 2, dan 12,6% maloklusi Klas III.6,17
Penelitian oleh Irawani (2009) yang dilakukan di klinik Ortodonsia RSGMP USU,
menemukan bahwa kasus maloklusi Klas I yang paling banyak dirawat dengan crowdingsedang
Universitas Sumatera Utara
(3,1-5 mm = 9,1 %, 5,1-7 mm = 30%) dan crowding berat (> 7 mm = 23,8%). Sedangkan Sayyin
dan Tukkahrahman menemukan crowding sedang (crowding 4-6 mm) adalah yang paling bayak
dijumpai pada maloklusi Klas I.17,18
2.1.2. Perawatan Maloklusi Klas I
Dalam perawatan ortodonti maloklusi Klas I, terdapat dua pendekatan utama yaitu
denganpencabutan dan tanpa pencabutan. Untuk menilai perlu tidaknya dilakukan pencabutan,
ada beberapa variabelyang perlu dinilai, diantaranya adalah analisis sefalometri, analisis model,
kondisi periodontal, restorasi, ada tidaknya gigi yang impaksi, congenital missing, dan gigi yang
sudah dicabut. Salah satu analisis model yang dilakukan adalah analisis Bolton.5,15
Menurut Konstantonis D, dkk (2013) yang melakukan penelitian mengenai keputusan
pencabutan dan identifikasi dari prediksi perawatan pada maloklusi Klas I, ada 4 kunci
pengukuran yang harus dilperhatikan oleh ortodontis, yaitu derajat crowded maksila, profil
wajah, overjet, derajat crowded mandibula.19
2.1.2.1 Perawatan tanpa pencabutan
Perawatan dengan tanpa pencabutan biasanya dapat dilakukan dengan beberapa cara,
diantaranya adalah :
a.
Proximal Stripping
Proximal stripping adalah cara untuk mendapatkan ruang dengan mengurangi lebar
mesiodistal gigi tertentu dengan selektif. Gigi yang akan distripping dipilih berdasarkan jumlah
diskrepansi, ketebalan enamel, status karies dan status oral hygiene pasien, serta daerah yang
memilikikelebihan material gigi tersebut.5, 19
Universitas Sumatera Utara
Indikasi dilakukan stripping adalah jika dibutuhkan 2,5 – 3 mm, kelebihan materi gigi
menurut analisi Bolton < 2,5 mm. Kontraindikasi dilakukan stripping adalah pasien memiliki
atau berpotensi memiliki indeks karies tinggi dan oral hygiene buruk.5
Untuk menilai kebutuhan ruangan, ada dua analisis yang dilakukan, yaitu ;
- Analisis Careyʼs ; analisis ini untuk menilai ruangan yang dibutuhkan pada kedua lengkung.
Jika kelebihan material gigi kurang dari 2,5 mm/lengkung, maka ideal untuk dilakukan proximal
stripping.5
- Analisis Bolton ; analisis ini digunakan untuk menilai ukuran material gigi apakah sesuai atau
tidakdan untuk mengetahui regio mana yang tidak sesuai material giginya.5
b.
Pelebaran Lengkung
Cara ini umumnya lebih efektif dilakukan pada pasien dalam usia tumbuh kembang.
Indikasi dilakukan pelebaran lengkung, diantaranya adalah lengkung maksila dan atau mandibula
yang konstriksi dengan proklinasi atau crowding, crosbite anterior atau posterior.5,20
c.
Distalisasi Molar
Distalisasi molar menjadi lebih popular,karena pasien terkadang tidak bersedia dilakukan
pencabutan pada gigi yang sehat. Distalisasi ini dilakukan sebelum erupsi gigi molar kedua
permanen, hal ini karena lebih mudah menggeser satu molar kedistal dibandingkan dengan
menggeser dua molar.5
d.
Proklinasi Gigi Anterior
Proklinasi gigi anterior dapat dilakukan pada kasus gigi yang retroklinasi atau jika proklinasi
tersebut tidak mempengaruhi profil jaringan lunak pasien yang sudah baik dan untuk
memperoleh hasil perawatan yang stabil.5
Universitas Sumatera Utara
2.1.2.2. Perawatan dengan pencabutan
Salah satu metode untuk mendapatkan ruang yang paling umum adalah dengan melakukan
pencabutan gigi. Pencabutan dalam ortodonti hingga kini masih merupakan hal yang
diperdebatkan, terutama pada kasus borderline.Pencabutan umumnya dilakukan pada kasus
crowding sedang sampai berat juga untuk mengurangi protrusif gigi. Pada tahun 1950-an
terdapat 10% perawatan ortodonti dilakukan dengan pencabutan, kemudian tahun 1980-an
meningkat hingga 50%. Penelitian oleh Sari et al melaporkan bahwa dari 1602 pasien di Turkey
34,5% dirawat dengan pencabutan dan 34,5% dirawat dengan tanpa pencabutan5,17,19,21
Menurut Calvin Case, pencabutan gigi perlu dilakukan dengan alasan bahwa pertumbuhan
rahang tidak tergantung dari fungsi dan jika rahang terlalu kecil untuk menampung semua gigi
maka diperlukan pencabutan untuk menghilangkan ketidakteraturan gigi. Pada akhir tahun 1940,
pencabutan kembali diperkenalkan pada para orthodontis oleh Charles Tweed yang menemukan
bahwa oklusi lebih stabil pada pasien ortodonti yang dirawat dengan pencabutan gigi. Pada awal
tahun 1960-an, lebih dari setengah pasien ortodonti dilakukan pencabutan dalam rencana
perawatannya.5,21
Pemilihan gigi yang akan dicabut berdasarkan pada faktor lokal, yaitu ; profil pasien, usia
pasien, diskrepansi ukuran gigi dengan lengkung rahang, dan kondisi gigi secara keseluruhan
termasuk karies. Gigi yang akan dicabut dapat berupa gigi insisivus, kaninus, premolar pertama,
premolar kedua, atau bahkan gigi molar.5,20,21
Pencabutan gigi premolar pertama merupakan pencabutan yang paling sering dilakukan
terutama pada kasus crowding. Indikasi pencabutan gigi ini adalah ; untuk menghilangkan
crowding sedang sampai berat, untuk koreksi proklinasi gigi anterior yang sedang sampai berat
(misal bimaksiler protrusi pada maloklusi Klas I), dan sebagai bagian dari seri ekstraksi.5,20,211
Universitas Sumatera Utara
Gigi premolar kedua diindikasikan untuk dicabut, jika gigi tersebut secara keseluruhan
berada diluar lengkung, pada kasus crowding anterior ringan, untuk mempertahankan profil
jaringan lunak dan estetis, impaksi dan tidak dapat dilakukan traksi, karies dan compromise
periodontal, serta pada kasus open bite.5,19,20
Pertimbangan
untuk
melakukan
pencabutan
gigi
merupakan
hal
yang
harus
dipertimbangkan dengan cermat.Rasio Bolton keseluruhan akan berubah setelah pencabutan gigi
premolar, dimana Bolton menemukan bahwa nilai rasio keseluruhan rata-rata adalah 91,3%
dengan SD 1,91% pada pasien tanpa diskrepansi ukuran gigi. Setelah dilakukan pencabutan
empat premolar, nilai rasio tersebut berubah menjadi 78-89% dengan rata-rata 88%. Bolton dan
Yang (2002), mengatakan bahwa rasio Bolton keseluruhan menurun setelah pencabutan empat
gigi premolar pertama dan premolar kedua. Sedangkan Saatchi mengatakan bahwa rasio Bolton
keseluruhan meningkat setelah pencabutan semua premolar pertama maksila, pencabutan
premolar pertama maksila dan premolar kedua mandibula, tetapi rasio menurun setelah
pencabutan semua premolar kedua maksila dan mandibula, premolar
kedua maksila dan
premolar pertama mandibula.3,5,12,14
2.2. AnalisisModel
Salah satu analisis yang penting dalam perawatan ortodonti adalah analisis model, terutama
untuk menentukan ada tidaknya diskrepansi ruang. Jika pasien memiliki diskrepansi ukuran gigi
yang signifikan diantara kedua rahang, alignment gigi secara ortodonti untuk mendapatkan
oklusi yang ideal mungkin tidak akan dapat dicapai. Untuk mendapatkan oklusi yang baik
dengan overjet dan overbite yang tepat, maka gigi –gigi pada maksila dan mandibula harus
memiliki ukuran yang proporsional.3,10,11
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1902, G.V.Black untuk pertama sekali mengukur lebar mesiodistal gigi secara
formal. Black mengukur lebar gigi pasien dalam jumlah besar, dan membuat tabel rata-rata
ukuran gigi tersebut yang masih tetap dipakai sebagai referensi hingga kini.10
Beberapa peneliti mengikuti langkah Black meneliti lebar gigi dan hubungannya dengan
oklusi. Bolton 1958, merupakan peneliti yang paling dikenalmeneliti disharmoni ukuran gigi dan
hubungannya dengan perawatan maloklusi. Bolton, mengevaluasi 55 pasien dengan oklusi yang
sempurna dan menemukan dua rasio untuk mengestimasi diskrepansi ukuran gigi dengan
mengukur jumlah lebar mesiodistal gigi mandibula dan gigi maksila.10
2.2.1. Analisis Bolton
Rasio Bolton adalah formula matematika yang memberikan gambaran ketidaksesuaian
diantara rahang. Agar gigi – geligi pada maksila berada pada posisi yang tepat dengan gigi –
geligi mandibula untuk estetis, oklusi yang stabil dan fungsi yang harmoni. Menurut Bolton
ukuran lebar gigi berperan penting untuk mendapatkan rasio Bolton yang seimbang. Berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Bolton (1952), maka didapatlah rasio ideal ukuran gigi pada
maksila dan mandibula (Tabel 1).2,10,11,22
Tabel 1. Rasio ideal dan lebar gigi rata-rata dari tesis Bolton.22
Rasio
Maksila
Mandibula
Sampel penelitian Bolton
Mean
77, 20%
Anterior
91,30%
Keseluruhan
8.82 mm
Insisivus sentralis
6,96 mm
Insisivus lateralis
7,91 mm
Kaninus
7,04 mm
Premolar 1
6,84 mm
Premolar 2
10,4 mm
Molar 1
5,42 mm
Insisivus sentralis
5,94 mm
Insisivus lateralis
SD
1,65
1,91
0.42
0,48
7,91
0.46
0,39
0.58
0,31
0.26
N
55
55
110
110
110
110
110
110
110
110
Universitas Sumatera Utara
6,93 mm
0,37
110
Kaninus
7,15 mm
0,38
110
Premolar 1
7,27
mm
0,39
110
Premolar 2
11,14 mm
0,62
110
Molar 1
Ukuran gigi merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis dan
rencana perawatan ortodonti. Menurut Bolton, terdapat suatu rasio antara lebar mesiodistal gigigigi maksila dan mandibula. Terdapat dua rasio perhitungan untuk memprediksi diskrepansi
ukuran gigi, yaitu rasio anterior dan rasio keseluruhan. Bolton menganjurkan penting untuk
memperhatikan koordinasi gigi maksila dan mandibula yang tepat, dimana rasio anterior adalah
77,2 ±1,65% dan rasio keseluruhan adalah 91,3 ±1,91%.Analisis Bolton membantu dalam
menentukan disproporsi ukuran gigi-geligi maksila dan mandibula.3,4,10,11,12
Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa pengukuran yang normal untuk satu
kelompok tidak sesuai dengan kelompok ras dan etnik yang lain. Ras yang berbeda harus
disesuaikan dengan karakteristik kelompoknya. Penelitian oleh Ashikin dan Othman (2012) yang
mengenai perbandingan diskrepansi ukuran gigi pada etnik-etnik di Malaysia, hasilnya overall
Bolton ratio Melayu adalah 92,51 %, Chinese 90,93%, dan India 91,37%. Rahman et al (2014)
menemukan rata-rata overall Bolton ratio pada pasien ortodonti di dhaka, Bangladesh adalah
92,24% ±2,59.11,23,24
Menurut beberapa penelitian terdahulu, rasio Bolton tidak berbeda signifikan diantara jenis
kelamin. Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Endo T et at (2010), Othman et al,dan Kumar
Pius et al (2013 yang mana)rasio Bolton tidak berbeda signifikan antara jenis kelamin laki-laki
dan perempuan.11,12
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Cara pengukuran analisis Bolton4,5,10,11,15
Analisis Bolton dilakukan dengan melakukan pengukuran lebar mesiodistal gigi. Lebar
mesiodistal yang digunakan adalah titik kontak interproksimal pada setiap gigi. Pengukuran lebar
mesiodistal gigi dilakukan pada tiap-tiap gigi kemudian dijumlahkan. Pengukuran tersebut
dilakukan pada model studi maksila dan mandibula dengan menggunakan kaliper
(Gambar 3).4,5,10,15
Gambar 3. Cara mengkur lebar mesiodistal
gigi dengan kaliper digital.
•
Overall Bolton Ratio
Untuk menentukan overall Bolton ratio, jumlah seluruh lebar mesiodistal 12 gigi
mandibula dan 12 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 4).
Rumus = jumlah mandibula 12 x100 %
jumlah maksila 12
Gambar 4. Bolton keseluruhan 15
Universitas Sumatera Utara
Overall Bolton ratio normal adalah 91,3% dengan standar deviasi 1,91%., yaitu
89,3 – 93,21%. Overall Bolton ratiodikatakan kecil jika nilainya < 89,39%, dan dikatakan besar
jika > 93,21%
Jika overall Bolton ratio lebih besar dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan materi gigi
pada mandibula. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung menggunakan
rumus berikut 5
Kelebihan materi mandibula = total mandibula 12 – {total maksila 12 x91,3}
100
Sedangkan, overall Bolton ratio lebih kecil dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan
material gigi pada maksila. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung
menggunakan rumus berikut 5;
Kelebihan materi maksila = total maksila 12 – {total mandibula 12 x 100}
91,3
•
Rasio Bolton Anterior
Untuk menentukan rasio Bolton anterior, maka jumlah seluruh lebar mesiodistal 6 gigi
mandibula dan 6 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 5)
Rasio anterior = jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior mandibula x 100%
Jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior maksila
Gambar. 5. Bolton anterior 15
Universitas Sumatera Utara
Nilai normal rasio anterior adalah 77,2% ± 1,65. Jika rasio yang diperoleh adalah lebih
besar dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada mandibula. Dan jika rasio
lebih kecil dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada maksila.
Menurut beberapa penelitian, rasio Bolton juga berbeda pada tipe maloklusi yang berbeda
(Klas I, Klas II, Klas III). Wedrychowska-Szulc et al, Arujo dan Souki yang meneliti mengenai
diskrepansi rasio Bolton dengan berbagai tipe maloklusi (Klas I, Klas II, dan Klas III) pada
populasi Brazilia, mengatakan, bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dari diskrepansi
ukuran gigi di antara maloklusi Klas I dan Klas III. Sperry et al juga melakukan penelitian
mengenai analisi Bolton pada maloklusi Klas I, II, dan III, hasilnya adalah pasien Klas III
memiliki ukuran gigi mandibula yang lebih besar dibanding Klas I dan klas II.4,24,25
Bolton menunjukkan bahwa pencabutan satu atau beberapa gigiharus dilakukan sesuai
dengan rasio materi gigi pada lengkung maksila dan lengkung mandibula.Analisis ini bertujuan
untuk mendapatkan interdigitasi yang ideal, overjet, overbiteyang optimal, gigi yang align,
estetis yang baik, dan hasil perawatan yang stabil. Analisis Bolton membantu menentukan
ketidaksesuaian ukuran gigi antara maksila dan mandibula.3,5,10,15,20
Universitas Sumatera Utara
2.3. Kerangka Teori
Maloklusi
Dental
Skeletal
Klas III
Klas II
Klas I
Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan Klinis
Analisis Model Studi
Analisis Radiografi
Analisis Bolton
Bolton Overall
Bolton Anterior
Hasil Analisis Bolton :
Bolton kecil, normal, atau besar
Pencabutan
Pencabutan
ke-4 P1
Pencabutan
ke-4 P2
Tanpa Pencabutan
Kombinasi P2
RA & P1 RB
Kombinasi P1
RA & P2 RB
Pengaruh Pencabutan terhadap Rasio Bolton
Universitas Sumatera Utara
2.4. Kerangka Konsep Penelitian
Pasien Klinik Ortodonsi FKG USU yang belum pernah dirawat
Analisis sefalometri lateral : diambil Klas I skeletal (ANB 2±2˚)
Pemilihan Model Studi : hubungan molar kanan-kiri Klas I
Pengukuran Lebar Mesiodistal Gigi
Model RA
Model RB
Bolton kecil
Hitung Overall Bolton Ratio
Sebelum Pencabutan
Bolton normal
Bolton besar
Hypothetical extraction Gigi Premolar
Pencabutan 4
P1
Pencabutan
4P2
Kombinasi P1
RA &P2 RB
Pencabutan
P2 RA P1RB
Hitung Overall Bolton Ratio Setelah Pencabutan
Overall Bolton ratio
Sebelum Pencabutan
Overall Bolton ratio
Sesudah Pencabutan
Perubahan rasio Bolton ??
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Maloklusi Klas I
Maloklusi dapat didefinisikan sebagai penyimpangan dari bentuk oklusi normal, yang
berpotensi mempengaruhi kesehatan fisik dan mental, sehingga perawatan yang tepat penting
dilakukan untuk pasien. Pemeriksaan klinis dan penunjang sangat diperlukan dalam
mengidentifikasi masalah maloklusi yang terjadi, sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan
rencana perawatan ortodonti dapat disusun secara tepat.3,5,11,14
Klasifikasi maloklusi adalah penjabaran mengenai deviasi dentofasial dari karakteristik
normal. Berbagai klasifikasi telah diperkenalkan oleh para peneliti sebelumnya. Edward Angle
tahun 1899, memperkenalkan klasifikasi maloklusi dengan gigi molar pertama permanen sebagai
kunci oklusi, yaitu maloklusi Klas I, Klas II, dan Klas III. Salzman (1950) yang pertama sekali
mengklasifikasi maloklusi berdasarkan struktur skeletal. Salzman membagi maloklusi skeletal
menjadi 3 Klas, yaitu ; Klas I, Klas II, dan Klas III skeletal.5
Maloklusi skeletal terjadi akibat ketidaksesuaian atau ketidakseimbangan pertumbuhan
antara maksila dan mandibula. Untuk mendiagnosis adanya ketidaksesuaian skeletal biasanya
menggunakan analisis radiografi sefalometri lateral. Maloklusi skeletal dapat disebabkan oleh
tidak normalnya maksila, mandibula, atau maksila dan mandibula. 15
Dalam analisis sefalometri lateral, maloklusi skeletal ditentukan berdasarkan hubungan
maksila dan mandibula terhadap basis kranial. Steiner menyatakan posisi maksila terhadap basis
kranial adalah melalui sudut SNA dan posisi mandibula terhadap basis kranial adalah sudut SNB.
Nilai rata-rata normal SNA adalah 82º ± 2º, sedangkan nilai rata-rata normal posisi mandibula
Universitas Sumatera Utara
terhadap basis kranial,adalah 80º ± 2º. Untuk menentukan hubungan maksila dan mandibula
terhadap basis kranial adalah ANB, yaitu selisih antara SNA dengan SNB. Sudut ANB
menunjukkan hubungan anteroposterior antara maksila dan mandibula terhadap basis kranial.
Nilai rata-rata normal ANB adalah 2º ± 2º (Gambar 1). Maloklusi Klas I ditandai dengan
hubungan skeletal yang normal dengan nilai ANB 2º ± 2º, skeletal Klas II diindikasikan dengan
sudut ANB yang lebih besar dari 4º, sedangkan skeletal Klas III ditandai dengan sudut ANB
yang kecil dari 0º.15,16
Gambar 1.Gambaran skeletal Klas I , (a) Sudut SNA normal, SNA 82˚
(b) Sudut SNB normal, (c) Sudut ANB normal.16
2.1.1. Anomali maloklusi Klas I
Maloklusi skeletal Klas I merupakan maloklusi dimana hubungan antara maksila dan
mandibula normal yang ditandai dengan sudut ANB yang normal, yaitu 2º ± 2º. Anomalianomali yang terjadi pada maloklusi ini bersifat dental, diantaranya adalah crowding,rotasi satu
atau beberapa gigi, crossbite yang bersifat dental (anterior atau posterior), protrusif gigi anterior,
dan bimaksiler protrusif (Gambar 2)5,15
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Contoh maloklusi Klas I ; (A danB) bimaksiler protrusi,
(C dan D) crowding, (D dan E) proklinasi gigi anterior.17
Penelitian mengenai prevalensi maloklusi telah banyak dilakukan pada berbagai populasi.
Sayyin (2009) melakukan penelitian pada 1356 pasien ortodonti di Turki, hasil penelitian
menujukkan maloklusi Klas I merupakan maloklusi yang paling sering terjadi yaitu 875 pasien
(64%). Alders (2012) meneliti mengenai pola maloklusi skeletal dan dental pada 602 pasien
ortodonti di Saudi Arabia, hasilnya menunjukkan pola maloklusi skeletal yang paling umum
terjadi adalah maloklusi Klas I skeletal. Lew et al yang meneliti pada anak-anak etnis china
melaporkan bahwa dari 1050 sampel 7,1% memiliki oklusi normal dan 58,8% maloklusi klas I,
18,8% Klas II div 1, 2,7% Klas II div 2, dan 12,6% maloklusi Klas III.6,17
Penelitian oleh Irawani (2009) yang dilakukan di klinik Ortodonsia RSGMP USU,
menemukan bahwa kasus maloklusi Klas I yang paling banyak dirawat dengan crowdingsedang
Universitas Sumatera Utara
(3,1-5 mm = 9,1 %, 5,1-7 mm = 30%) dan crowding berat (> 7 mm = 23,8%). Sedangkan Sayyin
dan Tukkahrahman menemukan crowding sedang (crowding 4-6 mm) adalah yang paling bayak
dijumpai pada maloklusi Klas I.17,18
2.1.2. Perawatan Maloklusi Klas I
Dalam perawatan ortodonti maloklusi Klas I, terdapat dua pendekatan utama yaitu
denganpencabutan dan tanpa pencabutan. Untuk menilai perlu tidaknya dilakukan pencabutan,
ada beberapa variabelyang perlu dinilai, diantaranya adalah analisis sefalometri, analisis model,
kondisi periodontal, restorasi, ada tidaknya gigi yang impaksi, congenital missing, dan gigi yang
sudah dicabut. Salah satu analisis model yang dilakukan adalah analisis Bolton.5,15
Menurut Konstantonis D, dkk (2013) yang melakukan penelitian mengenai keputusan
pencabutan dan identifikasi dari prediksi perawatan pada maloklusi Klas I, ada 4 kunci
pengukuran yang harus dilperhatikan oleh ortodontis, yaitu derajat crowded maksila, profil
wajah, overjet, derajat crowded mandibula.19
2.1.2.1 Perawatan tanpa pencabutan
Perawatan dengan tanpa pencabutan biasanya dapat dilakukan dengan beberapa cara,
diantaranya adalah :
a.
Proximal Stripping
Proximal stripping adalah cara untuk mendapatkan ruang dengan mengurangi lebar
mesiodistal gigi tertentu dengan selektif. Gigi yang akan distripping dipilih berdasarkan jumlah
diskrepansi, ketebalan enamel, status karies dan status oral hygiene pasien, serta daerah yang
memilikikelebihan material gigi tersebut.5, 19
Universitas Sumatera Utara
Indikasi dilakukan stripping adalah jika dibutuhkan 2,5 – 3 mm, kelebihan materi gigi
menurut analisi Bolton < 2,5 mm. Kontraindikasi dilakukan stripping adalah pasien memiliki
atau berpotensi memiliki indeks karies tinggi dan oral hygiene buruk.5
Untuk menilai kebutuhan ruangan, ada dua analisis yang dilakukan, yaitu ;
- Analisis Careyʼs ; analisis ini untuk menilai ruangan yang dibutuhkan pada kedua lengkung.
Jika kelebihan material gigi kurang dari 2,5 mm/lengkung, maka ideal untuk dilakukan proximal
stripping.5
- Analisis Bolton ; analisis ini digunakan untuk menilai ukuran material gigi apakah sesuai atau
tidakdan untuk mengetahui regio mana yang tidak sesuai material giginya.5
b.
Pelebaran Lengkung
Cara ini umumnya lebih efektif dilakukan pada pasien dalam usia tumbuh kembang.
Indikasi dilakukan pelebaran lengkung, diantaranya adalah lengkung maksila dan atau mandibula
yang konstriksi dengan proklinasi atau crowding, crosbite anterior atau posterior.5,20
c.
Distalisasi Molar
Distalisasi molar menjadi lebih popular,karena pasien terkadang tidak bersedia dilakukan
pencabutan pada gigi yang sehat. Distalisasi ini dilakukan sebelum erupsi gigi molar kedua
permanen, hal ini karena lebih mudah menggeser satu molar kedistal dibandingkan dengan
menggeser dua molar.5
d.
Proklinasi Gigi Anterior
Proklinasi gigi anterior dapat dilakukan pada kasus gigi yang retroklinasi atau jika proklinasi
tersebut tidak mempengaruhi profil jaringan lunak pasien yang sudah baik dan untuk
memperoleh hasil perawatan yang stabil.5
Universitas Sumatera Utara
2.1.2.2. Perawatan dengan pencabutan
Salah satu metode untuk mendapatkan ruang yang paling umum adalah dengan melakukan
pencabutan gigi. Pencabutan dalam ortodonti hingga kini masih merupakan hal yang
diperdebatkan, terutama pada kasus borderline.Pencabutan umumnya dilakukan pada kasus
crowding sedang sampai berat juga untuk mengurangi protrusif gigi. Pada tahun 1950-an
terdapat 10% perawatan ortodonti dilakukan dengan pencabutan, kemudian tahun 1980-an
meningkat hingga 50%. Penelitian oleh Sari et al melaporkan bahwa dari 1602 pasien di Turkey
34,5% dirawat dengan pencabutan dan 34,5% dirawat dengan tanpa pencabutan5,17,19,21
Menurut Calvin Case, pencabutan gigi perlu dilakukan dengan alasan bahwa pertumbuhan
rahang tidak tergantung dari fungsi dan jika rahang terlalu kecil untuk menampung semua gigi
maka diperlukan pencabutan untuk menghilangkan ketidakteraturan gigi. Pada akhir tahun 1940,
pencabutan kembali diperkenalkan pada para orthodontis oleh Charles Tweed yang menemukan
bahwa oklusi lebih stabil pada pasien ortodonti yang dirawat dengan pencabutan gigi. Pada awal
tahun 1960-an, lebih dari setengah pasien ortodonti dilakukan pencabutan dalam rencana
perawatannya.5,21
Pemilihan gigi yang akan dicabut berdasarkan pada faktor lokal, yaitu ; profil pasien, usia
pasien, diskrepansi ukuran gigi dengan lengkung rahang, dan kondisi gigi secara keseluruhan
termasuk karies. Gigi yang akan dicabut dapat berupa gigi insisivus, kaninus, premolar pertama,
premolar kedua, atau bahkan gigi molar.5,20,21
Pencabutan gigi premolar pertama merupakan pencabutan yang paling sering dilakukan
terutama pada kasus crowding. Indikasi pencabutan gigi ini adalah ; untuk menghilangkan
crowding sedang sampai berat, untuk koreksi proklinasi gigi anterior yang sedang sampai berat
(misal bimaksiler protrusi pada maloklusi Klas I), dan sebagai bagian dari seri ekstraksi.5,20,211
Universitas Sumatera Utara
Gigi premolar kedua diindikasikan untuk dicabut, jika gigi tersebut secara keseluruhan
berada diluar lengkung, pada kasus crowding anterior ringan, untuk mempertahankan profil
jaringan lunak dan estetis, impaksi dan tidak dapat dilakukan traksi, karies dan compromise
periodontal, serta pada kasus open bite.5,19,20
Pertimbangan
untuk
melakukan
pencabutan
gigi
merupakan
hal
yang
harus
dipertimbangkan dengan cermat.Rasio Bolton keseluruhan akan berubah setelah pencabutan gigi
premolar, dimana Bolton menemukan bahwa nilai rasio keseluruhan rata-rata adalah 91,3%
dengan SD 1,91% pada pasien tanpa diskrepansi ukuran gigi. Setelah dilakukan pencabutan
empat premolar, nilai rasio tersebut berubah menjadi 78-89% dengan rata-rata 88%. Bolton dan
Yang (2002), mengatakan bahwa rasio Bolton keseluruhan menurun setelah pencabutan empat
gigi premolar pertama dan premolar kedua. Sedangkan Saatchi mengatakan bahwa rasio Bolton
keseluruhan meningkat setelah pencabutan semua premolar pertama maksila, pencabutan
premolar pertama maksila dan premolar kedua mandibula, tetapi rasio menurun setelah
pencabutan semua premolar kedua maksila dan mandibula, premolar
kedua maksila dan
premolar pertama mandibula.3,5,12,14
2.2. AnalisisModel
Salah satu analisis yang penting dalam perawatan ortodonti adalah analisis model, terutama
untuk menentukan ada tidaknya diskrepansi ruang. Jika pasien memiliki diskrepansi ukuran gigi
yang signifikan diantara kedua rahang, alignment gigi secara ortodonti untuk mendapatkan
oklusi yang ideal mungkin tidak akan dapat dicapai. Untuk mendapatkan oklusi yang baik
dengan overjet dan overbite yang tepat, maka gigi –gigi pada maksila dan mandibula harus
memiliki ukuran yang proporsional.3,10,11
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1902, G.V.Black untuk pertama sekali mengukur lebar mesiodistal gigi secara
formal. Black mengukur lebar gigi pasien dalam jumlah besar, dan membuat tabel rata-rata
ukuran gigi tersebut yang masih tetap dipakai sebagai referensi hingga kini.10
Beberapa peneliti mengikuti langkah Black meneliti lebar gigi dan hubungannya dengan
oklusi. Bolton 1958, merupakan peneliti yang paling dikenalmeneliti disharmoni ukuran gigi dan
hubungannya dengan perawatan maloklusi. Bolton, mengevaluasi 55 pasien dengan oklusi yang
sempurna dan menemukan dua rasio untuk mengestimasi diskrepansi ukuran gigi dengan
mengukur jumlah lebar mesiodistal gigi mandibula dan gigi maksila.10
2.2.1. Analisis Bolton
Rasio Bolton adalah formula matematika yang memberikan gambaran ketidaksesuaian
diantara rahang. Agar gigi – geligi pada maksila berada pada posisi yang tepat dengan gigi –
geligi mandibula untuk estetis, oklusi yang stabil dan fungsi yang harmoni. Menurut Bolton
ukuran lebar gigi berperan penting untuk mendapatkan rasio Bolton yang seimbang. Berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Bolton (1952), maka didapatlah rasio ideal ukuran gigi pada
maksila dan mandibula (Tabel 1).2,10,11,22
Tabel 1. Rasio ideal dan lebar gigi rata-rata dari tesis Bolton.22
Rasio
Maksila
Mandibula
Sampel penelitian Bolton
Mean
77, 20%
Anterior
91,30%
Keseluruhan
8.82 mm
Insisivus sentralis
6,96 mm
Insisivus lateralis
7,91 mm
Kaninus
7,04 mm
Premolar 1
6,84 mm
Premolar 2
10,4 mm
Molar 1
5,42 mm
Insisivus sentralis
5,94 mm
Insisivus lateralis
SD
1,65
1,91
0.42
0,48
7,91
0.46
0,39
0.58
0,31
0.26
N
55
55
110
110
110
110
110
110
110
110
Universitas Sumatera Utara
6,93 mm
0,37
110
Kaninus
7,15 mm
0,38
110
Premolar 1
7,27
mm
0,39
110
Premolar 2
11,14 mm
0,62
110
Molar 1
Ukuran gigi merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis dan
rencana perawatan ortodonti. Menurut Bolton, terdapat suatu rasio antara lebar mesiodistal gigigigi maksila dan mandibula. Terdapat dua rasio perhitungan untuk memprediksi diskrepansi
ukuran gigi, yaitu rasio anterior dan rasio keseluruhan. Bolton menganjurkan penting untuk
memperhatikan koordinasi gigi maksila dan mandibula yang tepat, dimana rasio anterior adalah
77,2 ±1,65% dan rasio keseluruhan adalah 91,3 ±1,91%.Analisis Bolton membantu dalam
menentukan disproporsi ukuran gigi-geligi maksila dan mandibula.3,4,10,11,12
Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa pengukuran yang normal untuk satu
kelompok tidak sesuai dengan kelompok ras dan etnik yang lain. Ras yang berbeda harus
disesuaikan dengan karakteristik kelompoknya. Penelitian oleh Ashikin dan Othman (2012) yang
mengenai perbandingan diskrepansi ukuran gigi pada etnik-etnik di Malaysia, hasilnya overall
Bolton ratio Melayu adalah 92,51 %, Chinese 90,93%, dan India 91,37%. Rahman et al (2014)
menemukan rata-rata overall Bolton ratio pada pasien ortodonti di dhaka, Bangladesh adalah
92,24% ±2,59.11,23,24
Menurut beberapa penelitian terdahulu, rasio Bolton tidak berbeda signifikan diantara jenis
kelamin. Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Endo T et at (2010), Othman et al,dan Kumar
Pius et al (2013 yang mana)rasio Bolton tidak berbeda signifikan antara jenis kelamin laki-laki
dan perempuan.11,12
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Cara pengukuran analisis Bolton4,5,10,11,15
Analisis Bolton dilakukan dengan melakukan pengukuran lebar mesiodistal gigi. Lebar
mesiodistal yang digunakan adalah titik kontak interproksimal pada setiap gigi. Pengukuran lebar
mesiodistal gigi dilakukan pada tiap-tiap gigi kemudian dijumlahkan. Pengukuran tersebut
dilakukan pada model studi maksila dan mandibula dengan menggunakan kaliper
(Gambar 3).4,5,10,15
Gambar 3. Cara mengkur lebar mesiodistal
gigi dengan kaliper digital.
•
Overall Bolton Ratio
Untuk menentukan overall Bolton ratio, jumlah seluruh lebar mesiodistal 12 gigi
mandibula dan 12 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 4).
Rumus = jumlah mandibula 12 x100 %
jumlah maksila 12
Gambar 4. Bolton keseluruhan 15
Universitas Sumatera Utara
Overall Bolton ratio normal adalah 91,3% dengan standar deviasi 1,91%., yaitu
89,3 – 93,21%. Overall Bolton ratiodikatakan kecil jika nilainya < 89,39%, dan dikatakan besar
jika > 93,21%
Jika overall Bolton ratio lebih besar dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan materi gigi
pada mandibula. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung menggunakan
rumus berikut 5
Kelebihan materi mandibula = total mandibula 12 – {total maksila 12 x91,3}
100
Sedangkan, overall Bolton ratio lebih kecil dari 91,3%, ± SD maka terdapat kelebihan
material gigi pada maksila. Besarnya jumlah kelebihan materi gigi tersebut dapat dihitung
menggunakan rumus berikut 5;
Kelebihan materi maksila = total maksila 12 – {total mandibula 12 x 100}
91,3
•
Rasio Bolton Anterior
Untuk menentukan rasio Bolton anterior, maka jumlah seluruh lebar mesiodistal 6 gigi
mandibula dan 6 gigi maksila dimasukkan ke dalam rumus (Gambar 5)
Rasio anterior = jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior mandibula x 100%
Jumlah lebar mesiodistal 6 gigi anterior maksila
Gambar. 5. Bolton anterior 15
Universitas Sumatera Utara
Nilai normal rasio anterior adalah 77,2% ± 1,65. Jika rasio yang diperoleh adalah lebih
besar dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada mandibula. Dan jika rasio
lebih kecil dari 77,2%, maka terdapat kelebihan ukuran materi gigi pada maksila.
Menurut beberapa penelitian, rasio Bolton juga berbeda pada tipe maloklusi yang berbeda
(Klas I, Klas II, Klas III). Wedrychowska-Szulc et al, Arujo dan Souki yang meneliti mengenai
diskrepansi rasio Bolton dengan berbagai tipe maloklusi (Klas I, Klas II, dan Klas III) pada
populasi Brazilia, mengatakan, bahwa terdapat perbedaan yang signifikan dari diskrepansi
ukuran gigi di antara maloklusi Klas I dan Klas III. Sperry et al juga melakukan penelitian
mengenai analisi Bolton pada maloklusi Klas I, II, dan III, hasilnya adalah pasien Klas III
memiliki ukuran gigi mandibula yang lebih besar dibanding Klas I dan klas II.4,24,25
Bolton menunjukkan bahwa pencabutan satu atau beberapa gigiharus dilakukan sesuai
dengan rasio materi gigi pada lengkung maksila dan lengkung mandibula.Analisis ini bertujuan
untuk mendapatkan interdigitasi yang ideal, overjet, overbiteyang optimal, gigi yang align,
estetis yang baik, dan hasil perawatan yang stabil. Analisis Bolton membantu menentukan
ketidaksesuaian ukuran gigi antara maksila dan mandibula.3,5,10,15,20
Universitas Sumatera Utara
2.3. Kerangka Teori
Maloklusi
Dental
Skeletal
Klas III
Klas II
Klas I
Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan Klinis
Analisis Model Studi
Analisis Radiografi
Analisis Bolton
Bolton Overall
Bolton Anterior
Hasil Analisis Bolton :
Bolton kecil, normal, atau besar
Pencabutan
Pencabutan
ke-4 P1
Pencabutan
ke-4 P2
Tanpa Pencabutan
Kombinasi P2
RA & P1 RB
Kombinasi P1
RA & P2 RB
Pengaruh Pencabutan terhadap Rasio Bolton
Universitas Sumatera Utara
2.4. Kerangka Konsep Penelitian
Pasien Klinik Ortodonsi FKG USU yang belum pernah dirawat
Analisis sefalometri lateral : diambil Klas I skeletal (ANB 2±2˚)
Pemilihan Model Studi : hubungan molar kanan-kiri Klas I
Pengukuran Lebar Mesiodistal Gigi
Model RA
Model RB
Bolton kecil
Hitung Overall Bolton Ratio
Sebelum Pencabutan
Bolton normal
Bolton besar
Hypothetical extraction Gigi Premolar
Pencabutan 4
P1
Pencabutan
4P2
Kombinasi P1
RA &P2 RB
Pencabutan
P2 RA P1RB
Hitung Overall Bolton Ratio Setelah Pencabutan
Overall Bolton ratio
Sebelum Pencabutan
Overall Bolton ratio
Sesudah Pencabutan
Perubahan rasio Bolton ??
Universitas Sumatera Utara