Penilaian Standar Pelayanan Rumah Sakit Melalui Kepatuhan Prosedur Kerja di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

91

Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian
PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: PERIODONSIA

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I.

PENGETAHUAN

1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk

memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

Universitas Sumatera Utara

92

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh
keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes

laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa
7.

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan

8.

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

93

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan

bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?

a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

94

5.

Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

6.

Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

7.

Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di
RSGM?
a. Baik

b. Cukup
c. Kurang

8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

95

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN PERIODONSIA
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PEMBERSIHAN KARANG GIGI
(SKELING) di Departemen Periodonsia, yaitu :
Pelaksanaan
Ya
Tidak

No.

Prosedur Kerja

1.

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Apel gigi
c. Keluhan utama
d. Riwayat kesehatan umum
e. Riwayat perawatan gigi
f. Kebiasaan buruk
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan periodonsium (pemeriksaan objektif dan indeks
kalkulus)
b. Pemeriksaan gigi geligi
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi meja, lampu dental unit dan peralatan dengan
alkohol/dettol
d. Meja dental unit dialasi dengan handuk putih
e. Alat diagnostik dan penskeleran diletakkan pada instrument
tray
f. Menyediakan tempat kapas bersih dan kapas kotor
g. Menyediakan gelas kumur pasien (gelas kumur disposable)
h. Menyediakan alas dada pasien
i. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Pinset
3. Sonde
4. Probe periodontal
5. Skeler

2.

3.

4.
5.

Universitas Sumatera Utara

96

6.

7.

6. Kuret periodontal
7. Articulating paper
8. Cermin
9. Neirbeken/tray
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Meminta tanda tangan dokter jaga pada buku masuk pasien
b. Melapor untuk melakukan motivasi (menggunakan cermin)
c. Melapor untuk melakukan edukasi (menggunakan alat peraga
pantom dan sikat gigi)
d. Melapor untuk melakukan instruksi (menggunakan sikat gigi
dan dilakukan di depan cermin washtafel)
e. Melapor untuk melakukan penskeleran
f. Pasien berkumur dengan chlorheksidin
g. Melakukan penskeleran
h. Memeriksa hasil penskeleran secara visual dengan probe
periodontal
i. Melapor pada dokter jaga bahwa penskeleran telah selesai
j. Pemeriksaan hasil penskeleran oleh dokter jaga
k. Irigasi dengan povidone iodine
l. Pemolesan dengan bahan poles, rubber cup dan brush polish
yang dipasang pada mikromotor
m. Meminta tanda tangan dokter jaga untuk memulangkan pasien
n. Sterilisasi meja dan lampu dental unit dengan alkohol/dettol
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca perawatan

Universitas Sumatera Utara

93

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: ILMU PENYAKIT MULUT

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I.

PENGETAHUAN

1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

94

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa
7.

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan

8.

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

95

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

96

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a.

Baik

b.

Cukup

c.

Kurang

11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

97

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan STOMATITIS AFTOSA REKUREN
(SAR) di Departemen Ilmu Penyakit Mulut, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Analisis gejala
d. Analisis etiologi
e. Riwayat penyakit sistemik
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
c. Pemeriksaan laboratorium (penunjang)
MENENTUKAN DIAGNOSA
a. Menentukan diagnosa banding
b. Menegakkan diagnosa
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi alat
d. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Pinset
3. Sonde
4. Kassa steril
5. Kapas
6. Anastetik topikal (topikal/sistemik)
7. Steroid (topikal/sistemik)
8. Analgetik
9. Antiseptik
10. Multivitamin
TINDAKAN MEDIK GIGI

Universitas Sumatera Utara

98

No.

7.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
a. Melakukan perawatan dengan memberikan obat
topikal
b. Pemberian resep
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Memberikan intruksi
b. Kontrol 1 minggu kemudian

Universitas Sumatera Utara

99

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: BEDAH MULUT MAKSILOFASIAL

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I.

PENGETAHUAN

1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

100

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa
7.

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan

8.

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

101

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

102

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b.
c.

Universitas Sumatera Utara

103

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN BEDAH MULUT MAKSILOFASIAL
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PENCABUTAN GIGI POSTERIOR
RAHANG BAWAH di Departemen Bedah Mulut Maksilofasial, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Apel gigi
c. Keluhan utama
d. Riwayat kesehatan pasien
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
c. Pemeriksaan subjektif
d. Pemeriksaan objektif
e. Sonderen
f. Perkusi
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Persetujuan lisan dari pasien dan atau keluarganya
c. Pemeriksaan tekanan darah
d. Sterilisasi alat
e. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Sonde lurus
3. Sonde setengah lingkaran
4. Pinset
5. Ekskavator
6. Tempat tampon
7. Tempat kotoran
8. Neirbeken
9. Tempat alkohol (deppen glass)
10. Karpul untuk anastesi lokal

Universitas Sumatera Utara

104

No.

6.

7.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
11. Needle
12. Alat pencabut gigi (tang dan elevator sesuai gigi
yang diekstraksi)
13. Tampon steril
14. Antiseptik desinfektan
15. Anastesi lokal
16. Analgetik/antibiotik (bila perlu)
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Aplikasi betadine di daerah trigonum retromolar dan
bukal gigi yang akan dicabut
b. Injeksi blok teknik fisher dan infiltrasi di bagian
bukal gigi yang akan dicabut
c. Pencabutan gigi
d. Pemeriksaan kelengkapan gigi (mahkota dan jumlah
akar), soket (dari jaringan granuloma)
e. Penekanan pada luka bekas pencabutan
f. Aplikasi tampon yang mengandung betadine pada
luka bekas pencabutan
g. Pemberian resep analgetik dan antibiotik (bila perlu)
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca pencabutan

Universitas Sumatera Utara

105

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: PROSTODONSIA

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I. PENGETAHUAN
1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

106

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.
4.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker

5.

Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol

6.

Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa

7.

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan

8.

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

107

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

108

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
12. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

109

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN PROSTODONSIA
Prosedur kerja dalam melakukan PENCETAKAN ANATOMIS DALAM
PEMBUATAN GIGI TIRUAN CEKAT di Departemen Prostodonsia, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sistemik/infeksi
d. Kebiasaan buruk
e. Riwayat pemakaian gigi tiruan
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
c. Pemeriksaan gigi penyangga
d. Pemeriksaan rontgen foto
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi alat
d. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Sendok cetak anatomis rahang atas dan rahang bawah
5. Rubber bowl
6. Spatula
7. Alginate
8. Dental stone
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Sendok cetak dicoba ke dalam mulut pasien
b. Sendok cetak diisi dengan alginate
c. Memasukkan sendok cetak ke dalam mulut pasien

Universitas Sumatera Utara

110

7.

d. Setelah mengeras, cetakan dilepas dari mulut pasien
e. Hasil cetakan yang baik meliputi seluruh gigi, prosessus
alveolaris, perlekatan otot, cetakan rahang atas mencakup
hamular notch dan tuberositas maxillaris dan cetakan
rahang bawah mencakup retromolar pad dan sulkus
lingualis, cetakan halus, tidak poreus dan dasar sendok
cetak tidak terlihat
f. Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil
pencetakan anatomis
g. Pengisian cetakan dengan dental stone sebanyak 3 kali
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca perawatan

Universitas Sumatera Utara

111

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

a.

Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: ORTODONSIA

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I. PENGETAHUAN
1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

112

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa
7.

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan

8.

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

113

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

114

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

115

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN ORTODONSIA
Prosedur kerja dalam melakukan KONTROL PASIEN PESAWAT LEPASAN di
Departemen Ortodonsia, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Apel gigi
c. Keluhan utama
d. Riwayat perawatan gigi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Kebiasaan buruk
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi alat
d. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Sonde
3. Pinset
4. Tang lurus
5. Tang Bulat
6. Tang Trifus
7. Tang Bertingkat
8. Mikromotor
9. Bur
10. Model gigi
11. Status pasien
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Melapor ke dokter jaga untuk memasukkan pasien

Universitas Sumatera Utara

116

No.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
b.
c.
d.
e.

7.

Memasukkan pasien ke ruang klinik
Melapor kebagian administrasi departemen
Melakukan kontrol terhadap pesawat lepasan pasien
Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil
perawatan
f. Membersihkan dental unit
g. Melakukan pembayaran
h. Meminta tanda tangan dokter jaga
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca perawatan

Universitas Sumatera Utara

117

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: KONSERVASI GIGI

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I. PENGETAHUAN
1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

118

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?

7.

8.

a.

Memberikan informed consent

b.

Anamnesa

c.

Diagnosa

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a.

Sebelum tindakan

b.

Saat tindakan

c.

Setelah tindakan

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a.

Anamnesa

b.

Pemeriksaan

c.

Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

119

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

120

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

121

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN KONSERVASI GIGI
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan RESTORASI KLAS I RESIN
KOMPOSIT di Departemen Konservasi Gigi, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Apel gigi
c. Keluhan utama
d. Riwayat kesehatan umum
e. Riwayat kesehatan gigi umum
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
c. Pemeriksaan klinis
d. Pemeriksaan subjektif
e. Pemeriksaan objektif
f. Pemeriksaan penunjang
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi alat
d. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Sonde lurus
3. Sonde setengah lingkaran
4. Pinset
5. Ekskavator
6. Instrument plastis
7. Burnisher
8. Semen stopper
9. Ball applicator/kuas
10. Macam-macam mata bur diamond highspeed
11. Bur polish
12. Cotton roll
13. Saliva ejector

Universitas Sumatera Utara

122

6.

7.

14. Articulating paper
15. Neirbeken/tray
16. Tempat kotoran
17. Contra angle high speed atau low speed
18. Alat light cure
19. Bahan etsa
20. Bahan bonding
21. Resin komposit
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Preparasi kavitas
b. Cuci dengan water syringe dan keringkan dengan air syringe
c. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll dan saliva ejector
d. Aplikasi bahan etsa dengan kuas selama 15 detik
e. Cuci permukaan yang dietsa dengan water syringe dan keringkan
dengan air syringe
f. Isolasi daerah kerja dengan cotton roll dan saliva ejector
g. Aplikasi resin bonding dengan kuas + light cure selama 20 detik
h. Aplikasi RK dengan instrument plastis (layer by layer)
i. Adaptasi bahan RK dengan dinding kavitas menggunakan
burnisher/ semen stopper
j. Light cure selama 20-30 detik
k. Konturing dengan carbide bur atau diamond bur
l. Pemeriksaan dengan articulating paper
m. Polishing
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca perawatan

Universitas Sumatera Utara

123

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I. PENGETAHUAN
1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

124

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?

7.

8.

a.

Memberikan informed consent

b.

Anamnesa

c.

Diagnosa

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a.

Sebelum tindakan

b.

Saat tindakan

c.

Setelah tindakan

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a.

Anamnesa

b.

Pemeriksaan

c.

Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

125

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

126

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

127

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan PENCABUTAN GIGI SULUNG di
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Anak, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Keadaan umum
c. Riwayat pre dan post natal
d. Keluhan utama
e. Riwayat perawatan gigi
f. Kebiasaan buruk
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan ekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
c. Menghitung skor plak
d. Pemeriksaan radiologis
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Bekerja dengan four handed dentistry
d. Sterilisasi alat
e. Alat diletakkan di dalam tray
f. Meja dental unit dialasi dengan handuk putih
g. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Sonde lurus
3. Sonde setengah lingkaran
4. Pinset
5. Ekskavator
6. Tempat tampon
7. Tempat kotoran
8. Neirbeken
9. Tempat alkohol (deppen glass)
10. Karpul untuk anastesi lokal
11. Needle

Universitas Sumatera Utara

128

No.

6.

7.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
12. Alat pencabut gigi (tang dan elevator sesuai gigi yang
Diekstraksi)
13. Tampon steril
14. Antiseptik desinfektan
15. Anastesi lokal
16. Analgetik/antibiotik (bila perlu)
TINDAKAN MEDIK GIGI
a. Mengatur posisi kepala pasien
b. Operator berdiri sesuai dengan indikasi gigi yang akan
dicabut
c. Mengaplikasikan bahan povidone iodine pada mukosa
regio yang akan dicabut
d. Anaestesi lokal pada mukosa regio yang akan dicabut
e. Melakukan tes dengan sonde
f. Melakukan ekstraksi
g. Membersihkan soket gigi
h. Memberikan tampon dengan povidone iodine
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca pencabutan

Universitas Sumatera Utara

129

PENILAIAN STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT MELALUI
KEPATUHAN PROSEDUR KERJA DI RUMAH SAKIT GIGI DAN
MULUT PENDIDIKAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

No. Responden : ............
(diisi oleh peneliti)

A. Identitas Responden
Nama

: ...........................................................

NIM

: ...........................................................

Umur

: ...........................................................

Jenis Kelamin

: ...........................................................

Nilai IPK

: ...........................................................

Departemen

: ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN

B. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban pilihan anda!
I. PENGETAHUAN
1.

Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui dalam suatu
proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang berwenang sehingga dapat
diselesaikan secara efektif dan efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja

2.

Apakah definisi anamnesa ?
a.

Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan dokter untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

b.

Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita pasien

c.

Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk memperoleh

Universitas Sumatera Utara

130

keterangan tentang penyakit yang diderita pasien
3.

Apakah definisi diagnosa ?
a.

Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit
atau kondisi dari yang lainnya

b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan fisik dan tes
laboratorium
c.

Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa gejalanya

4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung diri di bawah
ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya menggunakan ?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alkohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda lakukan ?

7.

8.

a.

Memberikan informed consent

b.

Anamnesa

c.

Diagnosa

Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien/keluarga?
a.

Sebelum tindakan

b.

Saat tindakan

c.

Setelah tindakan

Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit merupakan bagian
dari prosedur ?
a.

Anamnesa

b.

Pemeriksaan

c.

Diagnosa

Universitas Sumatera Utara

131

9.

Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat merupakan
bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan

10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

II. SARANA DAN PRASARANA
1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
3. Bagaimanakah fasilitas laboratorium dental di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Bagaimanakah fasilitas unit radiologi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Universitas Sumatera Utara

132

5. Bagaimanakah sistem pengisian dan penyimpanan rekam medik di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
6. Bagaimanakah keadaan fisik bangunan RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
7. Bagaimanakah keadaan ruang mahasiswa kepaniteraan klinik yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
8. Bagaimanakah keadaan kamar mandi umum di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
9. Bagaimanakah kelengkapan alat-alat yang ada di RSGM?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
10. Bagaimanakah penyediaan tenaga listrik dan air bersih di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
11. Apa yang anda harapkan dari RSGMP FKG USU?
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................

Universitas Sumatera Utara

133

C. Lembar Observasi
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN
Prosedur kerja dalam melakukan perawatan Topikal Aplikasi Fluor (TAF) di
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan/Kesehatan Gigi Masyarakat, yaitu :
No.
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Prosedur Kerja

Pelaksanaan
Ya
Tidak

KESIAPAN PETUGAS
a. Operator menggunakan jas lab
b. Operator menggunakan masker
c. Operator menggunakan sarung tangan
d. Pasien menggunakan alas dada
ANAMNESA (MENGISI REKAM MEDIS)
a. Identitas pasien
b. Apel gigi
c. Keluhan utama
d. Riwayat perawatan gigi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Kebiasaan buruk
PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaanekstra oral
b. Pemeriksaan intra oral
MENENTUKAN DIAGNOSA
PERSIAPAN TINDAKAN
a. Membuat rencana perawatan
b. Informed consent
c. Sterilisasi alat
d. Persiapan alat dan bahan, yaitu :
1. Kaca mulut
2. Pinset
3. Sonde
4. Probe periodontal
5. Skeler
6. Kuret periodontal
7. Bur polish
8. Articulating paper
9. Cermin
10. Neirbeken/tray
11. Kapas
12. Cotton roll
13. Disclosing solution
14. Bubuk pumice
15. Larutan topikal aplikasi fluor
TINDAKAN MEDIK GIGI

Universitas Sumatera Utara

134

No.

Pelaksanaan
Ya
Tidak

Prosedur Kerja
a.
b.
c.
d.

7.

Pasien duduk di kursi gigi
Melapor ke dokter jaga untuk melakukan skeling
Melakukan pembersihan karang gigi (skeling)
Melapor ke dokter jaga untuk menunjukkan hasil
pembersihan karang gigi (skeling)
e. Pemakaian disclosing solution
f. Melakukan profilaksis dengan bubuk pumice dan air
menggunakan bur kecepatan rendah
g. Melapor ke dokter jaga untuk melakukan topikal aplikasi
h. Isolasi gigi
i. Melakukan aplikasi fluor
j. Gigi dibiarkan selama 3 menit
KONTROL TINDAKAN ATAU KONSELING
a. Instruksi pasca perawatan

Universitas Sumatera Utara

135

Lampiran 2 : Distribusi Frekuensi Jawaban Responden tentang Pengetahuan
di RSGMP FKG USU Tahun 2016
No

Indikator

n

1. Apakah definisi SOP ?
a. Prosedur tetap yang merupakan tahapan yang harus dilalui
dalam suatu proses kerja yang dapat diterima oleh orang yang
berwenang sehingga dapat diselesaikan secara efektif dan
efisien
b. Tata cara atau tahapan yang tidak harus dilalui dalam suatu
proses kerja
c. Tahapan yang dapat memperlambat suatu proses kerja
2. Apakah definisi anamnesa ?
a. Kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien dan
dokter untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang
diderita pasien
b. Kegiatan wawancara antara dokter dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memperoleh keterangan tentang penyakit yang
diderita pasien
c. Kegiatan wawancara antara pasien dan keluarga pasien untuk
memperoleh keterangan tentang penyakit yang diderita
pasien
3. Apakah definisi diagnosa ?
a. Identifikasi sifat-sifat penyakit atau kondisi atau
membedakan satu penyakit atau kondisi dari yang lainnya.
b. Identifikasi yang dapat dilakukan tanpa melalui pemeriksaan
fisik, tes laboratorium
c. Menentukan jenis penyakit dengan tidak memeriksa
gejalanya
4. Yang manakah urutan yang benar dari penggunaan alat pelindung
diri di bawah ini ?
a. Masker, cuci tangan dan sarung tangan
b. Cuci tangan, masker dan sarung tangan
c. Cuci tangan, sarung tangan dan masker
5. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan sebaiknya
menggunakan?
a. Sabun dan di bawah air mengalir
b. Sabun dan di baskom
c. Air dan alcohol
6. Dalam menangani pasien tindakan apa yang pertama kali anda
lakukan ?
a. Memberikan informed consent
b. Anamnesa
c. Diagnosa

Jumlah
%

205

99,0

0

0,0

2

1,0

168

81,2

38

18,4

1

0,4

202

97,6

4

1,9

1

0,5

163
25
19

78,7
12,1
9,2

169
34
4

81,6
16,4
2,0

119
82
6

57,5
39,6
2,9

Universitas Sumatera Utara

136

No

Indikator

n

7. Kapan sebaiknya informed consent diberikan kepada pasien ?
a. Sebelum tindakan
b. Saat tindakan
c. Setelah tindakan
8. Mengisi identitas pasien, keluhan utama dan riwayat penyakit
merupakan bagian dari prosedur ?
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan
c. Diagnosa
9. Membuat rencana perawatan, informed consent dan sterilisasi alat
merupakan bagian dari prosedur ?
a. Persiapan tindakan
b. Tindakan Medik gigi
c. Kontrol tindakan
10. Kapan sebaiknya dilakukan kontrol tindakan atau konseling ?
a. Sebelum perawatan
b. Saat perawatan
c. Setelah perawatan

Jumlah
%

198
5
4

95,7
2,4
1,9

113
84
10

54,6
40,6
4,8

81
98
28

39,1
47,4
13,5

163
39
5

78,7
18,8
2,5

Universitas Sumatera Utara

137

Lampiran 3 : Distribusi Frekuensi Jawaban Responden tentang Sarana dan
Prasarana di RSGMP FKG USU Tahun 2016
No

Indikator

N

1. Bagaimanakah pelayanan loket administrasi di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
2. Bagaimanakah sistem pelayanan kedaruratan di RSGM ?
a. Baik
b. Cukup
c. Ku