FORMULIR PENDAFTARAN S3 HUKUM

PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM

FAKULTAS HUKUM

Universitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM DOKTOR

Jl. Mayjen Haryono 169, 65145
Telp. (0341) 570680, 553898 Faks. (0341) 566505
E-mail : hukum@ub.ac.id
Website : http://www.hukum.ub.ac.id

PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM
Universitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM
1. Nama Lengkap

(dengan gelar)

:

2. Tempat & Tanggal Lahir :

tgl.

3. Jenis Kelamin

:

Laki-laki

4. Golongan Darah

:

A

5. Alamat Rumah

:

bln.
Perempuan

B

O

AB

No. Telp.
6. Instansi

:

7. NIP

:

8. Pangkat/Golongan

:

9. Alamat Instansi

:

Thn.

No. HP.

No. Telp.
10. Pengalaman Pendidikan
IPK

Perguruan Tinggi

Fakultas

Jurusan

Th. Lulus

S1
S2
11. Karya Ilmiah

:

Ada, Jumlah Judul

Tidak ada

12. Kekhususan/Minat Studi :
13. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Belum Pernah

Pernah, pada tahun

14. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik
Nama

Jabatan

Instansi

a.
b.
c.

15. Sumber Biaya

Sendiri

Instansi

BPPS

Lani-lain, sebutkan
16. Persyaratan Pendaftaran *) :
Foto copy ijazah terakhir (SH) yang dilegalisir
Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir
Sertifikat TOEFL dengan score minimal 500
Sertifikat TPA-OTO BAPENAS dengan score minimal
450
Foto : 3 x 4 = 2 lembar
Demikian, formulir pendaftaran ini saya isi sebagaimana mestinya.
-

Foto 3 x 4
Tanda Tangan & Nama Terang
Catatan : Beri tanda silang (x)
pada pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam

- ……….

-

*) Diisi oleh petugas pendaftaran

ROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM
Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM DOKTOR ILMU
HUKUM
1. Nama Pelamar

:

2. Kekhususan/Minat Studi

:

3. Pengenalan terhadap pelamar
selama
tahun

:

- sebagai mahasiswa

- sebagai bawahan selama

tahun

- sebagai kolega selama

tahun

4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan
Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan
berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pelamar,
bersedia memberikan pertimbangan
tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama Lengkap

:

Jabatan

:

Instansi

:

Alamat

:
No. Telp.

- ………

Tanda tangan pemberi rekomendasi
Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok menggunakan tintan hitam

-

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Instansi

:

Alamat

:

Menugaskan kepada :
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Instansi

:

Untuk mengikuti program Doktor Ilmu Hukum di Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya Malang.

-

- ……….

Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam
- Surat ditulis dalam kertas yang berlogo/kop instansi, ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan distempel

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Jabatan

:

Instansi

:

Alamat

:

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor di Program
Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya tahun akademik ………./……….
maka,
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana
Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya.
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh instansi saya.
Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor dari

Saya berharap memperoleh beasiswa dari

-

-

…………
Menyetujui
Pimpinan Instansi/Lebaga /Sponsor

Tanda tangan dan nama terang

Catatan : Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai
- Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam
- Bubuhi tanda tangan pada pihak penyadang dana dan stempel

Pelamar,

Tanda tangan dan nama terang