Format 4 (Surat Pernyataan Kepemilikan buku Rekening)

Form 4

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN BUKU REKENING BANK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................................................

Nim

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: ......................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................................................

Agama

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Jurusan/Semester

: ......................................................................

Perguruan Tinggi

: ......................................................................

Rekening/No.Rekening

: ......................................................................

No.Hp

: ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya pemilik Rekening Bank Mandiri Syari’ah dengan
Nomor Rekening: ......................... Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar,
maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan
di atas.

Bengkalis, ...................... 2015
Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000

(Nama Lengkap)
Nim.