03. Data Isian Penyusunan PTK
DATA PERORANGAN BAHAN PENYUSUNAN PTK DAN JURNAL
Jumlah PTK
KETERANGAN PERORANGAN
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru
NUPTK
03. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
06. Jabatan Fungsional Guru
TMT
07. Status Guru di Sekolah
Guru / Wakil Kepala Sekolah / Kepala Sekolah *)
08. Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Bimbingan dan Konseling *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Data untuk penyusunan JURNAL bagi golongan IV/a yang akan naik pangkat ke golongan IV/b
dan seterusnya. Hanya untuk Jurnal yang berbeda dengan PTK yang sedang diajukan, apabila
sama tidak perlu diisi.
No.
J
U
R
N
A
L
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian / Isian untuk Jurnal Ilmiah
/
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu, pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja.
2. Data Pembuatan PTK, yang sama tidak perlu diisikan lagi, kecuali untuk data peserta seminar
disarankan dari 15 orang peserta seminar ada 2 atau lebih peserta yang diganti artinya tidak sama semua.
DATA PEMBUATAN PTK KE 1
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
1
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DATA PEMBUATAN PTK KE 2
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
2
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DATA PEMBUATAN PTK KE 3
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
3
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 1
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P
43.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 2
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P
43.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 3
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P
Jumlah PTK
KETERANGAN PERORANGAN
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru
NUPTK
03. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
06. Jabatan Fungsional Guru
TMT
07. Status Guru di Sekolah
Guru / Wakil Kepala Sekolah / Kepala Sekolah *)
08. Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Bimbingan dan Konseling *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Data untuk penyusunan JURNAL bagi golongan IV/a yang akan naik pangkat ke golongan IV/b
dan seterusnya. Hanya untuk Jurnal yang berbeda dengan PTK yang sedang diajukan, apabila
sama tidak perlu diisi.
No.
J
U
R
N
A
L
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian / Isian untuk Jurnal Ilmiah
/
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu, pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja.
2. Data Pembuatan PTK, yang sama tidak perlu diisikan lagi, kecuali untuk data peserta seminar
disarankan dari 15 orang peserta seminar ada 2 atau lebih peserta yang diganti artinya tidak sama semua.
DATA PEMBUATAN PTK KE 1
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
1
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DATA PEMBUATAN PTK KE 2
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
2
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DATA PEMBUATAN PTK KE 3
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran
KD / Materi / Pokok Bahasan
dan/atau Model Pembelajaran
/
Uraian/isian
Semester
Bulan Penelitian
Kelas
Jumlah Siswa
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Koordinator PKB
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPT)
3
NUPTK
NUPTK
NUPTK
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 1
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P
43.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 2
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P
43.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 3
Nama Sekolah: ______________________________________
Tahun Pelajaran : _____/______ **)
Kelas : ______
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Nomor Induk Siswa
Nama Siswa
L/P