03. Data Penyusunan PTS
DATA PERORANGAN PENYUSUNAN PTS PENGAWAS SEKOLAH
Jumlah PTK
KETERANGAN PERORANGAN
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru
NUPTK
03. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
06. Jabatan Fungsional PS
TMT
07. Jabatan Lainnya
Koordinator Pengawas Sekolah, Koordinator Wilayah Pengawas
Sekolah UPTD, Ketua Kelompok Kerja Pengawas Sekolah
(KKPS), Ketua Musyawarah Kerja Pengawas Sekolah (MKPS)*)
08. Bidang Pengawasan
TK/RA, SD/MI, Pengawas Rumpun Mata Pelajaran, Pengawas Mata
Pelajaran, Pengawas PLB, Pengawas BK *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih Pengawas Sekolah lainnya)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Nnama Kepala Sekolah/Guru dan NIP-nya dalam kolaborasi pelaksanaan Penelitian Tindakan
Kelas (PTK), apabila untuk penyusunan laporan hasil Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
Kepala Sekolah/Guru*)
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Kepala Sekolah/Guru*)
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Kepala Sekolah/Guru*)
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja
TMT
DATA PEMBUATAN PTS KE 1
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
1
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 2
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
2
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 3
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
3
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 1
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
NIP
Kelas
Siswa
1.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 2
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
NIP
1.
Nama Sekolah:
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
Kelas
Siswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 3
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
NIP
1.
Nama Sekolah:
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
Kelas
Siswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.
Jumlah PTK
KETERANGAN PERORANGAN
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru
NUPTK
03. Tempat Lahir
Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
06. Jabatan Fungsional PS
TMT
07. Jabatan Lainnya
Koordinator Pengawas Sekolah, Koordinator Wilayah Pengawas
Sekolah UPTD, Ketua Kelompok Kerja Pengawas Sekolah
(KKPS), Ketua Musyawarah Kerja Pengawas Sekolah (MKPS)*)
08. Bidang Pengawasan
TK/RA, SD/MI, Pengawas Rumpun Mata Pelajaran, Pengawas Mata
Pelajaran, Pengawas PLB, Pengawas BK *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih Pengawas Sekolah lainnya)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Nnama Kepala Sekolah/Guru dan NIP-nya dalam kolaborasi pelaksanaan Penelitian Tindakan
Kelas (PTK), apabila untuk penyusunan laporan hasil Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
No.
Keterangan
Uraian / Isian
Kepala Sekolah/Guru*)
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Kepala Sekolah/Guru*)
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
TMT
Kepala Sekolah/Guru*)
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru
Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt.
Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja
TMT
DATA PEMBUATAN PTS KE 1
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
1
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 2
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
2
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN PTS KE 3
No.
Keterangan
a. Tahun Pelajaran
Uraian/isian
/
Semester
Bulan Penelitian
b. Jumlah Sasaran PTS
…. Sekolah, ….. Guru
apabila u/ PTK: Kelas …. Siswa …..
Materi Pokok / Pokok dan/atau
Subjek Sekolah Binaan
c. Nama Koordinator Pengawas
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
d. Nama Dinas / UPTD*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai
dengan kop surat Dinas/UPTD)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan Struktural
e. Nama Kepala Sekolah
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Petugas Perpustakaan
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Pelak. Ketua Seminar
3
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
f. Nama Moderator Seminar
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang terdiri dari 5 orang Pengawas Sekolah dan 10
orang guru dari 2 sekolah yang berbeda
No.
Nama
NIP
Kecamatan/Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Keterangan:
Lampiran SK Pembagian Tugas Sekolah Binaan dari Koordinator Pengawas Sekolah
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 1
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
NIP
Kelas
Siswa
1.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 2
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
NIP
1.
Nama Sekolah:
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
Kelas
Siswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.
DAFTAR NAMA SEKOLAH, GURU, KELAS DAN SISWA – PTS ke 3
Kec., Kab.Kota : .................................................................................
Tahun Pelajaran : ……./…….. **)
No
.
Uru
t
NIP
1.
Nama Sekolah:
Nama Sekolah/Kepala Sekolah/Guru
Kelas
Siswa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
2.
dst.
Nama Sekolah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst.
Keterangan:
Apabila baris yang disediakan kurang, harus ditambah dengan kolom yang sama pada halaman lain. Misalnya subjek
penelitian akan dilakukan pada semua sekolah binaan maka seluruh data sekolah, kepala sekolah dan guru harus
diisikan seluruhnya.