Format Isian PTK Baru

FORMAT ISIAN PTK BARU UNTUK DAPODIK
I.

II.

III.

IV.

IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. NIK
6. NUPTK
7. Agama
8. Nama Ibu Kandung
9. Status Perkawinan

:

:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

DOMISILI

1. Propinsi
2. Kabupaten/Kota
3. Kecamatan
4. Alamat
5. Desa/Kelurahan

:
:
:
:
:

............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian :

2. Jenis PTK
:
3. Lembaga Pengangkat :
4. Sumber Gaji
:
5. Lisensi Kepala Sekolah

............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
:...........................................................................

PENUGASAN
1. Kecamatan
2. Nama Sekolah
3. Status Penugasan
4. Nomor Surat Tugas
5. Tanggal Surat Tugas
6. TMT Tugas

............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

:
:
:
:
:
:

................., .....................
Mengetahui :
Kepala Sekolah ................

Yang Bersangkutan,

______________________
NIP. ................................

______________________
NIP. ................................

Catatan :
1. Format Isian ini hanya untuk PTK yang BARU
2. Setelah Format Isian ini diisi, ditandatangani dan distempel asli, serahkan ke
Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan melalui Admin Dapodik dengan
dilengkapi :
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah 1 (satu) lembar;
b. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar;
c. Fotocopy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar;
d. Fotocopy SK Pengangkatan dan atau SK Penugasan 1 (satu) lembar.