form pendaftaran merek ipas

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
No m o r P er m o h o n an , W ak t u, M er ek , Jum lah Uan g, P et ugas L o k et *

T an ggal P en er im aan *

F ORMULIR P E RMOHONAN MERE K

Dengan ini kami/s aya mengajukan permohonan merek
1. Data Pemohon

Perorangan

Dagang

Jas a

Badan Hukum

dengan data s ebagai berikut :

Kolektif

Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Alamat Kores pondens i
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

2. Melalui Kons ultan

Ya

Tidak

Nomor dan Nama
Kons ultan HKI
Nama Kantor
Kons ultan HKI

Alamat Kantor
Kons ultan HKI

Telepon/Fax

Email

3. Data Prioritas
Nomor Prioritas

Form HKI/4/001/2012

Dengan Hak Prioritas
Tanggal Prioritas

Tidak Dengan Hak Prioritas
Negara

1/2

4. Uraian Merek
Etiket
Merek

Uraian W arna Etiket

Arti Bahas a/Huruf/
Angka As ing Dalam
Etiket

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

5. Biaya
Jumlah biaya yang
dibayarkan

Das ar

Rp

Kelebihan jenis
barang/jas a

Rp
Tanggal

Lampiran
Surat Pernyataan Kepemilikan
5 lembar etiket
Salinan Akta Perus ahaan

Pemohon/Kons ultan

Surat Kuas a Bermaterai
Bukti Prioritas As li
Terjemahan Bukti Prioritas
Salinan Peraturan Penggunaan Merek Kolektif
Foto copy KTP

Bukti Pembayaran

Na m a Jela s

Cap dan tanda tangan Petugas

Form HKI/4/001/2012

2/2

Lampiran Data Pemohon (Tambahan)
Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Nama
W arga Negara
Alamat
Kota

Propins i

Kode Pos

Negara

Telepon

Email

Form HKI/4/001/2012

Lampiran 1

Lampiran Kelas dan Jenis Barang/Jas a (Tambahan)
Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Kelas Barang/Jas a

Jenis Barang/Jas a

Form HKI/4/001/2012

Lampiran 2