1. Jenis sarana yang dimiliki Madrasah
No Jenis
Keberadaan Luas m
2
Fungsi Ada
Tidak Ya
Tidak
1 2
3 4
5 6
7 8
9
10 11
12 13
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik Rusak Ringan
Rusak Berat Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku pelajaran Buku Penunjang
Buku Bacaan Total
Instrumen Evaluasi Diri SDMI - Hak Cipta pada BAN-SM-2007
228
BAGIAN KEDUA
b. Luas
: m
2
c. Rata-rata jumlah Pengunjung Perpustakaan : siswabulan
d. Rata-Rata Jumlah Buku yang dipinjam
: bukubulan
4. Ruang Komputer
a. Luas
: m
2
b. Jumlah Komputer
: unit c.
Pemanfaatan :
d. Kepemilikan
:
5. WC dan kamar Mandi
Peruntukan Keberadaan
Luas m
2
Jumlah Kondisi
Ada Tidak
Baik Tidak
baik
6. Prasarana
Jenis Keberadaan
Berfungsi Ya
Tidak Ya
Tidak
7. Sarana lain yang dimiliki sekolahmadrasah :
a. b.
c.
Instrumen Evaluasi Diri SDMI - Hak Cipta pada BAN-SM-2007
229
10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir
Tahun APBM Rp
REALISASI Rp
11. Alokasi Anggaran belanja Madrasah pada tahun ………. No
Jenis biaya pengeluaran Jumlah Rp
TOTAL
12. Sumber Pembiayaan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah tahun …………..
No. Sumber
Jumlah Rp
1. APBN
2. APBD Provinsi
3. APBD Kota
Instrumen Evaluasi Diri SDMI - Hak Cipta pada BAN-SM-2007
230
4. Orang Tua Siswa
5. Sumber lain
TOTAL
13. Jumlah Calon Siswa yang mendaftar dengan jumlah yang diterima data empat tahun terakhir
Tahun Jumlah
Persentase siswa diterima
Calon siswa Siswa diterima
14. Jumlah Siswa data empat tahun terakhir
L P
L P
L P
L P
I II
III IV
V VI
15. Jumlah rombongan belajar data empat tahun terakhir Kelas
Tahun Total
Instrumen Evaluasi Diri SDMI - Hak Cipta pada BAN-SM-2007
231 Tahun
Kelas
I II
III IV
V VI
16. Rasio jumlah peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjutkan data empat tahun terakhir
Tahun Peserta Ujian
Kelulusan Melanjutkan
17. Jumlah siswa putus sekolahMadrasah data empat tahun terakhir Kelas
Kategori