Asuhan Keperawatan Kasus PENGELOLAAN KASUS

11

B. Asuhan Keperawatan Kasus

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN Nama : Syarifah Mahani Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 38 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : D1 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Cengkeh No.41 Simalingkar Tanggal Masuk R : 3 Juni 2013 No. Register : 03 25 68 RuanganKamar : Cempaka Golongan Darah : B Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis : Skizofrenia II. KELUHAN UTAMA : Malas mandikeramas,malas menggosok gigi dan malas untuk memotong kuku. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativepalliative 1. Apa penyebabnya : Klien merasa dirinya tidak berguna lagi, Suami tidak peduli lagi Universitas Sumatera Utara 12 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien bisa cantik dan di perhatikan suami seperti dulu lagi. B. Quantityquality 1. Bagaimana dirasakan : Klien merasa walaupun tidak keramas tetap merasa cantik 2. Bagaimana dilihat : Tubuh klien terlihat kotor dan bau C. Severity : Klien merasa tidak terlalu terganggu dengan kondisi Klien yang jarang keramas , sikat gigi dan mempunyai kuku yg panjang dan kotor. D. Time : IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami : Sebelumnya klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini B. Pengobatantindakan yang dilakukan : Tidak ada pengobatan yang dilakukan C. Pernah dirawatdioperasi : Klien belum pernah dirawat D. Lama dirawat : Tidak ada E. Alergi : Klien mengatakan alergi jika mengkonsumsi makanan seafood Universitas Sumatera Utara 13 F. Imunisasi : Klien tidak ingat apakah klien di imunisasi atau tidak V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua : Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa B. Saudara kandung : Saudara kandung klien tidak ada yang memiliki penyakit gangguan jiwa C. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : Tidak ada Gejala : Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal : Suami ke 2 klien sudah meninggal F. Penyebab meninggal : Terkena serangan Jantung VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep diri : - Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. - Ideal diri : klien mengatakan bahwa dia paling cantik diantara Universitas Sumatera Utara 14 temannya. - Harga diri : klien mengatakan sering lupa ingatan. - Peran diri : klien merupakan seorang istri dan ibu bagi ke 4 anaknya. - Identitas : klien tamatan D1 C. Keadaan emosional : Emosi klien stabil D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti Pada saat ini orang yang berarti dalam hidup klien adalah orang tua, suami, dan ke 4 anak klien - Hubungan dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga tidak harmonis karena suami klien sudah tidak peduli dengan klien. - Hubungan dengan orang lain klien jarang beradaptasi dengan teman sekamarnya terlihat klien tidak kooperatif pada saat berbicara - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak bisa memulai suatu pembicaraan atau percakapan E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan meyakini agamanya - Kegiatan ibadah : Semenjak masuk di RS. Jiwa Klien mengatakan tidak pernah sholat lagi VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran : Klien mengalami disorientasi atau bingung - Penampilan : Klien terlihat tidak rapi ditandai pakaian klien kotor dan bau, rambut klien terlihat Universitas Sumatera Utara 15 kotor,berketombe,kulit kepala kering, kuku panjang dan kotor. - Pembicaraan : Pada saat wawancara klien menjawab pertanyaan yg di tanyakan kepada klien dengan lambat - Alam perasaan : Pada saat wawancara klien terlihat putus asa - Afek : Afek klien datar pada saat berlangsungnya wawancara - Interaksi selama wawancara: Pada saat wawancara klien terlihat tidak kooperatif dan banyak terdiam - Persepsi : Klien mengatakan pernah mendengar bisikan yang mengatakan bahwa keramas dan memotong kuku itu tidak ada gunanya - Proses pikir : Pada saat wawancara klien sering mengulang jawaban dari pertanyaan yang diberikan - Isi pikir : Tidak ada masalah proses pikir pada saat wawancara - Memori : Dari hasil wawancara klienmengatakan tidak dapat mengingat apa yang terjadi pada masa lalunya seperti tentang suami pertama dan ke 2 klien VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien terlihat sehat B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5 ͦ C - Tekanan darah : 12070 mmHg - Nadi : 80 xi Universitas Sumatera Utara 16 - Pernafasan : 22 xi - Skala nyeri : - - TB : 160 CM - BB : 48 KG C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Bulat, Simetris, Ukuran normal - Ubun-ubun : Ada,normal - Kulit kepala : Kulit kepala terlihat kotor Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : Merata, terlihat kotor - Bau : Tercium bau pada rambut - Warna kulit : Sawo matang Wajah - Warna kulit : Sawo matang - Struktur wajah : Struktur wajah lengkap Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris - Palpebra : Palpebra normal - Konjungtiva dan sklera : Hipermis - Pupil : Bulat 3-4 mm, Normal - Cornea dan iris : Iris:Coklat Universitas Sumatera Utara 17 - Visus : Klien dapat membaca pada jarak 30 CM - Tekanan bola mata : Tidak di kaji Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, tidak ada sekret - Lubang hidung : Normal dan lengkap - Cuping hidung : Baik Telinga - Bentuk telinga : Simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Lengkap - Ketajaman pendengaran : Baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : Simetris - Keadaan gusi dan gigi : Kotor dan terlihat ada flek - Keadaan lidah : Normal, dapat membedakan rasa asam dan manis - Orofaring : Tidak dikaji Leher - Posisi trachea : simetris, normal - Thyroid : Tidak ada pembengkakan - Suara :Normal - Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : Tidak ada peningkatan TVJ - Denyut nadi karotis : Terada jelas dan reguler Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kotor Universitas Sumatera Utara 18 - Kehangatan : Baik - Warna : Sawo matang - Turgor : Kembali 2 detik - Kelembaban : Kering - Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks normal,burrel chest, funnel chest, pigeon chest , flail chest, kifos koliasis Normal - Pernafasan frekuensi,irama 22 xi - Tanda kesulitan bernafas Tidak ada kesulitan bernafas Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Teraba - Perkusi : Resonan - Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan : Normal Pemeriksaan abdomen - inspeksi bentuk, benjolan : Normal, Tidak ada benjolan - auskultasi : Normal - perkusi suara abdomen : Tympani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia rambut pubis, lubang uretra : - - Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum Universitas Sumatera Utara 19 Pemeriksaan muskuloskeletal ekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema : Tidak ada edema Pemeriksaan neurologi Nervus Cranialis : Tidak diperiksa Fungsi motorik : Cara berjalan normal Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran : Baik, dapat merasakan sentuhan tajam tumpul, panas dingin dan getaran Refleks bisep,trisep,brachioradialis, patelar, tendon achhiles, plantar : Normal IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makanhari : 3 xhari - Nafsuselera makan : Baik - Nyeri ulu hati : tidak ada - Alergi : Klien alergi makan seafood - Mual dan muntah : tidak ada - Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa : OS selalu makan bersama dengan temannya - Waktu pemberian makan : Pagi, siang, malam - Jumlah dan jenis makan : Nasi, lauk, dan sayur - Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan - Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada II. Perawatan diripersonal hygiene - Kebersihan tubuh : Klien jarang keramas - Kebersihan gigi dan mulut : Gigi Klien terlihat kotor - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku terlihat lotor dan panjang Universitas Sumatera Utara 20 III. Pola kegiatanAktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi,makan,eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total Aktivitas pasien normal seperti biasanya - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit OS tidak pernah melakukan kegiatan ibadah selama di RSJ IV. Pola Eliminasi 1. BAB - Pola BAB : Tidak teratur - Karakter feses : Tidak dikaji - Riwayat perdarahan : Tidak ada pendarahan - BAB terakhir : Sore hari - Diare : Tidak ada - Penggunaan laksatif : Tidak ada 2. BAK - Pola BAK : Normal - Kateter urine : Tidak memakai kateter urine - Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : Tidak ada nyeri - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Tidak ada - Penggunaan diuretik : Tidak ada - Upaya mengatasi masalah : Tidak dikaji V. Mekanisme koping - Adaptif Pada saat klien ada masalah, klien hanya berdiam diri dan tidak melakukan aktifitas dengan teman lainnya seperti menonton tv bersama dan bercerita dengan teman lainnya. - Maladaptif Klien sering menghindar dan lebih banyak berdiam diri Universitas Sumatera Utara 21 B.ANALISA DATA No. Data Masalah Keperawatan 1 DS: Klien mengatakan tidak terganggu dengan kondisinya yang jarang keramas, dan tidak memotong kuku, klien mengatakan tetap cantik walaupun tidak keramas dan tidak memotong kuku. DO: - Rambut klien kotor dan bau - Kulit kepala kering dan berketombe - Gigi kotor dan berflek Defisit Perawatan Diri MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit Perawatan Diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS