Hubungan Usia Penderita Dengan Gambaran Histopatologi Kanker Ovarium Di Kota Medan Tahun 2010-2011

(1)

HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN 2010-2011

TESIS

DAHLIANI WARUWU NIM. 107108001

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(2)

HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN2010-2011

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Patologi Anatomi Dalam Program Magister Kedokteran Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

DAHLIANI WARUWU NIM. 107108001

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(3)

Judul Penelitian : HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN

GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN 2010-2011

Nama : Dahliani Waruwu Nomor Induk Mahasiswa : 107108001

Program Studi : Magister Kedokteran Klinis Konsentrasi : Patologi Anatomi

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I

dr. T.Ibnu Alferraly, M. Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet. NIP. 1962 0212 1989 11 1 001

Pembimbing II

dr.T. Kemala Intan, M.Pd NIP. 1962 0424 1990 03 2 002

Ketua Program Studi Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU Patologi Anatomi FK USU

dr.H.Delyuzar,M.Ked(PA),Sp.PA(K) dr.T.IbnuAlferraly,M.Ked(PA),Sp.PA, D.Bioet NIP. 1963 02191990 031 001 NIP. 1962 02121989 111 001

(4)

LEMBAR PANITIA UJIAN

Judul Penelitian : HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN 2010-2011

Telah iuji pada

Hari/ tanggal : Rabu/ 13- Maret-2013

Pembimbing : 1. dr. T. Ibnu Alferraly, M. Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet 2. dr. T. Kemala Intan, M.Pd

Penguji : 1. dr. H. Joko. S. Lukito, Sp.PA(K)

(5)

PERNYATAAN

HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN 2010-2011

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan ini.

Yang menyatakan Peneliti

dr .Dahliani Waruwu NIM: 107108001

(6)

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya, sehingga Penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul “ HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN TAHUN 2010-2011”

Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi dalam program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya tesis ini, ijinkanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM), Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan di program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran USU.

Dekan Fakultas Kedokteran USU, Prof.Dr.Gontar A.Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada Penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Kedokteran Klinik di Fakultas Kedokteran USU.

Terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada dr. T. Ibnu Alferraly, M. Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet (pembimbing I); dr.Hj.T.Kemala Intan,M.Pd (pembimbing II) yang penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaikan tesis ini.

(7)

Terima kasih kepada dr.H.Joko S.Lukito,Sp.PA(K) dan Dr.H. Delyuzar M. Ked(PA), Sp.PA(K) yang telah bersedia untuk menguji tesis penelitian saya dan tidak lupa saya mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran USU yang telah membantu Penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Prof.dr.H.M.Nadjib.D.Lubis,Sp.PA(K), Prof.dr.Gani.W.Tambunan,Sp.PA(K), dr.H.Soekimin,Sp.PA, dr.H.Joko.S.Lukito,Sp.PA(K), dr.Hj.Wan Naemah,Sp.PA, dr.Sumondang.M.Pardede,Sp.PA, dr.Jamaluddin Pane,Sp.PA, dr.Stephan Udjung,Sp.PA, dr.Supida,Sp.PA, dr.Ruriko(Lab.PANova) yang telah mengizinkan penulis untuk mengambil sampel data penelitian ini.

Terima kasih kepada dr.T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA),Sp.PA,D.Bioet selaku ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU dan dr.H Delyuzar, M.Ked(PA),Sp.PA(K), selaku Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU, atas segala bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi FK-USU.

Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada para guru yakni Prof.dr.GaniW.Tambunan,Sp.PA(K), Prof.dr.H.M.Nadjib.D.Lubis,Sp.PA(K), dr.H.Soekimin, Sp.PA, dr.H.Joko.S.Lukito,Sp.PA(K), dr.Betty,M.Ked(PA),Sp.PA, dr.Lidya Imelda Laksmi, M.Ked(PA),Sp.PA, dr.Jessy Chrestella,M.Ked(PA),Sp.PA, dr.T.Kemala Intan,M.Pd, dr.Sumondang.M.Pardede,Sp.PA, dr.JamaluddinPane,Sp.PA, dr.StephanUdjung,Sp.PA,

Persembahan terima kasih tulus, rasa hormat dan sembah sujud kepada kedua orangtuaku yakni ayahandaku tercinta(Bismar Waruwu) dan Alm mamaku tercinta(Tinur Tambunan), yang telah membesarkan dengan susah payah dengan penuh kasih sayang dan dengan jasa mereka inilah Penulis dapat menjalani pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini.

(8)

Kepada kedua buah hatiku tercinta Mabel Christoffel Amandus S dan Patricia Krista Rejeki S, tiada kata yang setara untuk mengutarakan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian serta doa yang diberikan kepada penulis. Dan kepada seluruh keluarga besarku saya ucapkan terima kasih atas dorongan moral dan materi, doa dan selalu mengingatkan penulis untuk dapat menjalani pendidikan sampai menyelesaikan tesis ini dengan baik.

Dan tak lupa saya ucapkan terimakasih buat semua teman-teman PPDS di Departemen Patologi Anatomi atas doa dan semangat dan persahabatan selama ini serta seluruh pegawai di Departemen Patologi Anatomi FK-USU.

Akhirnya Penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu Penulis berharap adanya kritik serta saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.Amin.

Medan, 14 Maret 2013

Penulis

Dahliani Waruwu

NIM 107108001

(9)

DAFTAR ISI

Halaman

Lembaran Pengesahan……..………..……… i

Lembaran panitia ujian….……….……… ii

Lembaran Pernyataan………. iii

Ucapan Terima Kasih………. iv

Daftar isi….……… vii

Daftar tabel……….. x

Daftar gambar…….……… xii

Daftar singkatan …….……… xiv

Abstrak……….. xv

Bab 1. Pendahuluan………... 1

1.1.Latar belakang………. 1

1.2.Perumusan masalah………. 3

1.3.Tujuan penelitian……… 3

1.3.1. Tujuan umum……… 3

1.3.2. Tujuan Khusus……….. 3

1.4. Manfaat Penelitian………... 4

Bab 2. Tinjuan Pustaka……….……… ……… 5

2.1 Epidemiologi kanker ovarium……… 5

2.2 Embriologi………. 6

2.3 Anatomi ovarium……… 7

2.4 Etiologi dan faktor resikoi………. 9

2.5 Gejala klinis. ……… 10

2.6 Stadium dan grading…. ……… 11

2.7 Prognosa………. 11

(10)

2.8.1. Surface epithelial – stromal tumor………. 13

2.8.1.1. Malignant serous tumor………... 13

2.8.1.2. Malignant musinous tumor……….. 15

2.8.1.3. Endometrioid Tumor……….. 17

2.8.1.4. Malignant mullerian mixed tumor……….. 18

2.8.1.5. Clear cell carcinoma tumor……….………..… 19

2.8.1.6. Transitional cell tumor……….. 20

2.8.1.7. Squamous cell carcinoma……….. 22

2.8.2. Sex Cord-stroma tomur……….………. 23

2.8.2.1. Granulosa stromal cell tumor………..……….. 23

2.8.2.2. Fibrosarcoma………..……… 26

2.8.2.3. Sertoli-stroma cell tumor……….……….. 27

2.8.3. Germ cell tumor………..……….. 29

2.8.3.1. Dysgerminoma……….……….. 30

2.8.3.2. Yolk sac tumor………...……….……….. . 32

2.8.3.3. Immature teratoma……….……….. 33

2.8.3.4. Embryonal carcinoma………. 35

2.8.4. Metastatic tumor to the ovary……….……….. 35

Bab 3. Bahan dan Metode ……… ………. 43

3.1. Desain penelitian…..…………..………..……….. 43

3.2. Tempat dan waktu penelitian……… 43

3.3. Rancangan Penelitian………. 43

3.3. Populasi penelitian……….. 43

3.4. Jumlah Sampel……….……… 44

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi……… 44

3.5.1 Kriteria Inklusi……… 44

3.5.2. Kriteria Eksklusi……… 44

3.6. Kerangka Operasional……… 45

3.7. Variabel penelitian……… 46

3.8. Defenisi operasional……….. 46

3.9. Cara kerja……….. 46

(11)

Bab 4. Hasil Penelitian dan Pembahasan……….. 48

4.1. Hasil Penelitian……… 48

4.2. Pembahasan………. 56

Bab 5. Kesimpulan dan Saran………. 64

5.1. Kesimpulan ………. 64

5.2. Saran……… 64

Daftar pustaka……… 66

(12)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. Jenis tumor ganas ovarium……… 40

Tabel 2.2. Klasifikasi kanker ovarium WHO. ………... 40

Tabel 2.3. Stadium karsinoma ovarium……….. 42

Tabel 2.4. Grading kanker ovarium………. 40

Tabel 2.5. Tampilan immunohistokimia…..………. 41

Tabel 2.6. Gambaran morfologi yolk sac tumor……….. 41

Tabel 2.7. Kriteria diagnosa tumor metastase ke ovarium………. .. 42

Tabel 2.8. Perbedaan adult granulosa cell tumor dengan juvenile granulosa cell tumor… 42 Tabel 4.1. Distribusi penderita kanker ovarium berdasarkan kelompok usia……… 48

Tabel 4.2. Distribusi penderita kanker ovarium berdasarkan gambaran jenis histopatologi..49

Tabel 4.3. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok surface epithelial stroma tumor tahun 2010-2011……… 50

Tabel 4.4. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok germ cell tumor tahun 2010-2011……… 51

Tabel 4.5. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok sex cord tumor tahun 2010-2011……… 51

Tabel 4.6. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok metastasis tumor tahun 2010-2011……… 52

Tabel 4.7. Distribusi penderita kanker ovarium berdasarkan jenis histopatologi dan kelompok usia tahun 2010-2011……… 52

Tabel 4.8. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok surface epithelial tumor Berdasarkan kelompok usia tahun 2010-2011………. 53

Tabel 4.9. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok germ cell tumor berdasarkan kelompok usia tahun 2010-2011………. 54

(13)

Tabel 4.10. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok sex – cord tumor

berdasarkan kelompok usia tahun 2010-2011………. 55 Tabel 4.11. Distribusi penderita kanker ovarium pada kelompok metastasis tumor

(14)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Anatomi ovarium 8

Gambar 2.2 Perkembangan follikel dan formasi corpus luteum ovarium 9 Gambar 2.3 Derivasi berbagai jenis neoplasma ovarium 13 Gambar 2.4. Makroskopis serous cystadenokarsinoma 14 Gambar 2.5. Histopatologi serous adenocarcinoma 15 Gambar 2.6. Makroskopis cystadenocarcinoma musinous ovarii 16 Gambar 2.7. Histopatologi adenocarcinoma musinous 17 Gambar 2.8 Histopatologi Adenocarcinoma endometroiid ovarii 18 Gambar 2.9 Well differentiated endometrioid ovarian carcinoma 18

Gambar 2.10 Tumor mullerian 19

Gambar 2.11 Makroskopik Clear Cell carcinoma 20

Gambar 2.12 Histopatologi Clear Cell carcinoma 20

Gambar 2.13 Makroskopik non brenner 21

Gambar 2.14 Histopatologi Transitional cell carcinoma 22

Gambar 2.15 Makroskopik Granulosa cell tumor 24

Gambar 2.16 Histopatologi Adult Granulosa cell tumor 24 Gambar 2.17 Histopatologi Adult Granulosa cell tumor 25 Gambar 2.18 Histopatologi Adult Granulosa cell tumor 25

Gambar 2.19. Juvenile Granulosa cell tumor 26

Gambar 2.20 Fibrosarcoma 27

Gambar 2.21 Makroskopis sertoli-leydig cell tumor 28 Gambar 2.22 Mikroskopik sertoli-leydig cell tumor 29 Gambar 2.23 Mikroskopik sertoli-leydig cell tumor 29

(15)

Gambar 2.24 Makroskopik dysgerminoma 30

Gambar 2.25 Mikroskopik dysgerminoma 31

Gambar 2.26 Mikroskopik yolk sac tumor 33

Gambar 2.27 Mikroskopik immature teratoma 34

Gambar 2.28 Makroskopik dan mikroskopik mature teratoma 34

Gambar 2.29 Mikroskopik embryonal carcinoma 35

Gambar 2.30 Mikroskopik embryonal carcinoma polaflexiform 35

Gambar 2.31. Makroskopis krunkunberg tumor 36

(16)

DAFTAR SINGKATAN WHO : Word Health Organization

IHC : Immuno Histochemistry

DNA : Deoxy Nucleat Acid

CK : Cytokeratin

CEA : Carcino Embryonic Antigen

RB : Retinoblastoma

ER : Estrogen receptor

PR : Progesteron Reseptor

EMA : Epithelial Membran Antigen.

HCG : Human Chorionic Gonadotropin

(17)

ABSTRAK

HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN

TAHUN 2010-2011 (Hasil Penelitian)

Dahliani Waruwu, T.Ibnu Alferraly, T.Kemala Intan Departeme Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Latar belakang: Tumor ovarium merupakan salah satu neoplasma yang dijumpai pada sistem genitalia wanita. Peningkatan insidensi kanker ovarium erat hubungannya dengan semakin meningkatnya usia, jumlah paritas dan penggunaan oral kontrasepsi pada negara berkembang.Menurut data statistik American Cancer Society insiden kanker ovarium sekitar 4% dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker. Menurut data terbaru insidensi kanker ovarium dari Surveillance Epidemiology and End Result 10 tahun terakhir kanker ovarium berada pada urutan ke lima penyebab kematian pada kanker ginekologi wanita. Di Indonesia, kanker ovarium menduduki urutan ke enam dan penelitian di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta (1989-1995) didapatkan kanker ovarium jenis epitel 55,98% dan kanker ovarium non epitel 44,02%. Menurut Iqbal (2002-2006) dalam penelitian di Medan menemukan 105 kasus kanker ovarium yaitu 84 kasus (80%) jenis epitel dan 21 kasus(20%) kanker ovarium non epitel. Menurut Rezkini penelitian yang dilakukan di departemen Patologi Anatomi FKUI/RSUPN-CM pada tahun 1997-2006 didapatkan tumor ovarium sebanyak 2266 kasus, dimana jenis epitel sebanyak 1592 kasus(70,26%), di ikuti jenis Germ cell sebanyak 578 kasus(25,5%), sex cord sebanyak 96 kasus(4,24%) dan usia termuda 0-9 tahun dan tertua 80-89 tahun.

Tujuan: Untuk mengetahui jumlah penderita kanker ovarium, usia termuda, tertua, rata-rata usia penderita dari masing-masing jenis histopatologi kanker ovarium dan bagaimana hubungan usia penderita kanker ovarium dengan ke empat jenis histopatologi kanker ovarium.

Metode: Rancangan penelitian bersifat deskriptif analitik dengan pendekatan retrospektif dan

pengambilan sample dengan metode consecutive sampling. Seluruh sample penelitian

sebanyak 172 sample( yang memenuhi kriteria inklusi) periode Januari 2010-Desember 2011 di kota Medan, kemudian dilakukan slide review oleh peneliti dan dua ahli Patologi Anatomi dalam waktu yang berbeda, kemudian di kelompokan berdasarkan kelompok usia dan jenis histopatologi kanker ovarium.

Kesimpulan: Hasil penelitian usia rata-rata penderita kanker ovarium di kota medan tahun 2010-2011 adalah 41tahun, usia termuda 8tahun dan tertua 76tahun. Jenis paling banyak adalah jenis surface epithelial stroma tumor, terbanyak kedua adalah jenis germ cell stroma tumor, terbanyak ketiga jenis sex-cord stroma tumor dan metastasis tumor. Dengan uji statistik Anova diperoleh nilai p=0.0001, semakin tua usia seorang wanita maka semakin besar kemungkinan menderita kanker ovarium.

(18)

(19)

ABSTRAK

HUBUNGAN USIA PENDERITA DENGAN GAMBARAN HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI KOTA MEDAN

TAHUN 2010-2011 (Hasil Penelitian)

Dahliani Waruwu, T.Ibnu Alferraly, T.Kemala Intan Departeme Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Metode: Rancangan penelitian bersifat deskriptif analitik dengan pendekatan retrospektif dan

pengambilan sample dengan metode consecutive sampling. Seluruh sample penelitian

(20)

Bab 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG

Tumor ovarium merupakan salah satu neoplasma yang dijumpai pada sistem genitalia wanita. Tumor ovarium dikategorikan menjadi tiga kelompok yaitu tumor jinak, bordeline, dan tumor ganas. Tumor ovarium diperkirakan 30% dari seluruh kanker pada sistem genitalia wanita. Kira-kira 80% tumor jinak lebih sering dijumpai pada usia 20-45tahun, tumor borderline dijumpai pada usia yang lebih tua, dan tumor ganas umumnya antara usia 45tahun dan 65tahun.1 Peningkatan insidensi kanker ovarium erat hubungannya dengan semakin meningkatnya usia, jumlah paritas dan penggunaan oral kontrasepsi pada negara berkembang.1,2

Angka kejadian tumor ovarium lebih rendah bila dibandingkan dengan tumor servik dan uterus namun kanker ovarium memiliki mortalitas tertinggi di antara tumor ganas ginekologik. Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut, dan sebagian besar tumor sudah menyebar ke organ lain. Yang menyebabkan tumor ini demikian berbahaya bukan frekwensinya tetapi letalitasnya karena pertumbuhannya yang tidak menimbulkan gejala, itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam tapi mematikan (silent killer). Setiap tahun lebih dari 23.000 kasus baru yang terdiagnosa dan sekitar 13.900 di antaranya meninggal dunia, kanker ovarium menjadi penyebab tersering kelima penyebab kematian perempuan pada tahun 2001. 1,3,4,5,6,7

Menurut data statistik American Cancer Society insiden kanker ovarium sekitar 4% dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker, dimana angka kematian ini tidak banyak berubah sejak 50tahun yang lalu. Kanker ovarium pada umum dijumpai pada wanita usia yang lebih tua, post menopause, hampir 80% kasus kanker ovarium dijumpai pada wanita usia diatas 50tahun.1,2,3,4

(21)

Menurut data terbaru insidensi kanker ovarium dari Surveillance Epidemiology and End Result

10 tahun terakhir kanker ovarium berada pada urutan ke lima penyebab kematian pada kanker ginekologi wanita. Insiden meningkat di negara-negara berkembang seperti di Amerika Utara dan Eropa Barat, kanker ini 90% berasal dari karsinoma epitel stroma ovarium. Tumor sel germinal mempunyai perbandingan yang signifikan (20%) dari seluruh jenis kanker ovarium di beberapa negara Asia, khususnya di negara Jepang.3,4 Menurut data canadian cancer registration, kanker ovarium jenis serosum mencakup 56%, sedangkan jenis musinosum 18% di ikuti endometrioid

16%, clear cell 6% dam mixed epithelilal tumor 3%. 8

Di Indonesia, kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan pada wanita setelah kanker servik, payudara, kolorektal, kulit, limfoma. Pada penelitian di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta (1989-1995) didapatkan kanker ovarium jenis epitel 55,98% dan kanker ovarium non epitel 44,02%. Kanker ovarium epitel jenis serosum 44,44%, musinosum 19,66%, endometrioid 10,26%, clear cell 5,13% dan mixed epithelial malignant 0,85%.8 Menurut Iqbal (2002-2006) dalam penelitian di Medan menemukan 105 kasus kanker ovarium yaitu 84 kasus (80%) jenis epitel dan 21 kasus(20%) kanker ovarium non epitel.9

Menurut Rezkini penelitian yang dilakukan di departemen Patologi Anatomi FKUI/RSUPN-CM pada tahun 1997-2006 didapatkan tumor ovarium sebanyak 2266 kasus, dimana jenis epitel sebanyak 1592 kasus(70,26%), di ikuti jenis Germ cell sebanyak 578 kasus(25,5%), sex cord sebanyak 96 kasus(4,24%) dan usia termuda 0-9 tahun dan tertua 80-89 tahun.8

Hampir 70% kanker ovarium terdiagnosis pada stadium lanjut, menyebar dalam rongga abdomen atas (stadium III) atau lebih luas (stadium IV) dengan angka harapan hidup selama 5 tahun hanya sekitar 15-20%, sedangkan harapan hidup stadium I dan II diperkirakan dapat mencapai 90% dan 70%.1,2,7,9

(22)

Tumor ovarium memiliki entitas patologik yang sangat beragam. Keberagaman ini disebabkan oleh adanya tiga jenis sel yang membentuk ovarium normal yaitu : epitel penutup (Coelomic) permukaan yang multipoten, sel germinativum yang totipoten dan sel stroma multipoten. Setiap jenis sel ini menimbulkan beragam tumor pada ovarium.1,2,3,4

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka peneliti berkeinginan mengetahui distribusi usia penderita kanker ovarium dan tipe histopatologi yang paling sering dijumpai di kota Medan mengingat banyaknya jenis histopatologi kanker ovarium dan bagaimana hubungan usia penderita dengan ke empat jenis histopatologi kanker ovarium di kota Medan tahun 2010-2011.

1.2. PERUMUSAN MASALAH

Kanker ovarium adalah salah satu kanker ganas pada sistem genitalia wanita yang berbahaya dan mempunyai empat jenis sel asal-usul tumor dan beragam gambaran histopatologi serta memiliki banyak faktor resiko. Peneliti ingin mengetahui usia rata-rata, usia termuda dan usia tertua penderita kanker ovarium serta bagaimana gambaran jenis histopatologi kanker ovarium di kota Medan. Maka sangat diperlukan data rekam medis penderita kanker ovarium yang dijumpai di kota Medan.

1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. TUJUAN UMUM

Untuk mengetahui gambaran penderita kanker ovarium di kota Medan tahun 2010-2011.

(23)

2. Untuk mengetahui tipe histopatologi kanker ovarium di kota Medan yang diperoleh dari hasil operasi.

3. Untuk mengetahui tipe histopatologi kanker ovarium yang terbanyak di kota Medan. 4. Untuk mengetahui hubungan usia dengan ke empat jenis histopatologi kanker ovarium.

1.4. MANFAAT PENELITIAN

1. Dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang usia dan tipe histopatologi penderita kanker ovarium di kota Medan tahun 2010- 2011.

(24)

Bab 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Epidemiologi kanker ovarium

Semua wanita beresiko menderita kanker ovarium, namun wanita yang lebih tua lebih sering dibandingkan wanita yang lebih muda. Sekitar 90% wanita yang menderita kanker ovarium terjadi pada wanita yang berusia lebih dari 40tahun dan terjadi peningkatan kejadian kanker ovarium pada wanita berusia lebih dari 55tahun.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Lebih dari 23000 kasus baru terdiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Kanker ovarium menjadi kanker nomor lima tersering pada perempuan Amerika Serikat dan di Indonesia pada urutan ke enam terbanyak dari tumor ganas terbanyak pada wanita, setelah kanker servik, uteri, payudara, kolorektal, kulit, limpoma. Kanker ini juga menjadi penyebab tersering kelima penyebab kematian perempuan dengan hampir 13900 kematian terjadi pada tahun 2001. Pada tahun 2004 menurut American cancer society memperkirakan 25580 wanita terdiagnosa menderita kanker ovarium di Amerika Serikat dan meninggal 16090 orang akibat kanker ovarium. 1, 2,11,12,13

Menurut data Center for disease control and prevention pada tahun 2006 di Amerika Serikat ada 123000 wanita menderita kanker ovarium dan 85000 orang meninggal dunia karena kanker ovarium. Wanita kulit putih lebih tinggi insidensi kanker ovarium diikuti wanita Asia kemudian wanita berkulit hitam(seperti suku indian di Amerika), angka mortalitas lebih tinggi pada wanita kulit putih.2

Di jumpai 225.000 kasus baru kanker ovarium seluruh dunia pada tahun 2008. Angka insidensi sangat bervariasi di dunia, di mana negara-negara maju hampir dua kali lebih tinggi di bandingkan negara-negara kurang berkembang. Angka kejadian untuk daerah yang lebih berkembang adalah 9 per 100.000 dan 5 per 100.000 untuk negara kurang berkembang. Insiden

(25)

tertinggi dicatat di Eropa Utara, Tengah dan Timur, diikuti oleh Eropa Barat dan Amerika Utara, dan tingkat terendah di Afrika dan sebagian Asia (negara Jepang paling rendah). 2,5

Berdasarkan data dari Survailance, Epidemiology and End Results (SEER) usia penderita kanker ovarium rata-rata 63 tahun. Dengan gambaran sekitar 1,3% didiagnosis di bawah usia 20; 3,6% antara 20 dan 34; 7,4% antara 35 dan 44; 18,6% antara 45 dan 54; 23,4% antara 55 dan 64; 20,1% antara 65 dan 74; 17,6% antara 75 dan 84 dan 8,1% tahun 85 tahun. Angka ini didasarkan kasus yang di diagnosis pada 2005-2009 dari 18 daerah menurut data SEER.5

2.2 Embriologi ovarium

Sekitar 5 minggu setelah pembuahan, penebalan epitel selom (mesothelium) sepanjang medial dan ventral perbatasan mesonephros mengarah pada pembentukan kelamin. Sel germinal primordial bermigrasi ke gonad dari endoderm kantung yolk. Sel-sel ini (oogonium) mengalami mitosis dan menjadi aktivitas yang paling banyak pada pertengahan kehamilan. Pada usia 12 sampai 15 minggu kehamilan, oogonium mulai meiosis, yang disebut sebagai oosit primer. Pada dua bulan, gonad primitif dikenali sebagai indung telur.Pada usia kehamilan 7 sampai 9 minggu, zona luar ovarium membentuk korteks definitif, yang terdiri dari lembar konfluen sel germinal primitif bergabung dengan sel pregranulosa lebih kecil. Pada usia kehamilan 12 sampai 15 minggu, pembuluh darah jaringan ikat septa terbentuk dari meduler mesenkim ke bagian dalam dari korteks, dan meluas ke bagian dangkal dari korteks pada usia kehamilan 20 minggu. Para corteks dibagi menjadi kelompok selular terdiri dari oosit dan pregranulosa sel (korda seks). Secara bersamaan, sel-sel pregranulosa mulai mengelilingi sel-sel germinal primordial individu untuk membentuk folikel. Folliculogenesis dimulai di bagian dalam dari korteks pada untuk usia kehamilan 20 minggu dan secara bertahap meluas ke luar korteks dengan periode neonatal dini. Satu folikel yang matang menjadi folikel antral preantral dan di akhir kehamilan menjadi dikelilingi oleh kondensasi sel mesenchymal yang menjadi teka interna, para ovarii rete hadir di hilus ke 12 minggu. Asal

(26)

korda seks gonad (pregranulosa sel dalam ovarium dan sel Sertoli di testis) masih kontroversial. Beberapa peneliti percaya bahwa seks gonad berasal dari epitel selom, sementara yang lain mendukung asal dari mesenchymal.11,12,13,14

2.3. Anatomi ovarium

Wanita memiliki dua ovarium kiri dan kanan dengan bagian mesovarium menggantung dibagian belakang ligamentum latum kiri dan kanan pada dingding pelvis di fossa iliaca. Kedua ovarium berada di sisi uterus yang dihubungkan oleh ligamentum ovarii propria. Sebagian besar ovarium berada di intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritoneal dilapisi oleh sel epitel kubus silindris yang disebut epithelium germinativum. Pinggir atas ovarium atau hilusnya berhubungan dengan mesoovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut saraf. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya menuju ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat dengan uterus. Selain menghasilkan ovum, ovarium juga menghasilkan hormone estrogen dan progesterone. Ovum yang dihasilkan oleh ovarium ditangkap oleh fimbrie dan berjalan melalui tuba fallopi masuk ke uterus.

Ovarium berbentuk bulat lonjong agak pipih, permukaan halus dan ukurannya bervariasi sesuai dengan pertambahan usia. Gambaran ovarium bayi baru lahir warna agak coklat, memanjang, struktur rata. Ukuranya kira-kira 1,3 x 0,5 x0,3 cm, beratnya kurang dari 0.3 gram, dengan bertambahnya usia menjadi anak-anak, ovarium juga bertambah besar dan saat usia prepubertas dijumpai follicle kistik yang dominan yang hampir mirip dengan penyakit polikistik ovariun. Pada periode reproduksi, ovarium bentuk agak oval, ukuran 3-5 x 1,5-3,0 x 0.6-1,5 cm dan berat kira-kira 5-8 gram, warna putih kemerah-merahan dan permukaan lebih halus. Pada pemotongan dijumpai follikel-follikel kistik, korpora lutea warna kuning, korpora albikan warna putih umumnya dijumpai di korteks dan medula. Wanita post menopause ovariumnya bertambah

(27)

kecil. Ukurannya bervariasi, ada yang lisut/berkerut, gyriform, dan konsistensi biasanya padat. 1,11,13,15

Struktur ovarium terdiri atas korteks di sebelah luar yang di liputi oleh epithelium germinativum berbentuk kubus dan di bagian dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel premordial. Medula di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma, pembuluh-pembuluh darah dan sedikit otot polos (gambar 2.2). 11,12,13

Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat dibagian korteks dalam letak yang beraneka ragam, dan folikel ini berkembang menjadi folikel de graaf yang matang berisi liquor follikuli, mengandung estrogen dan siap berovulasi. Folikel de graaf yang matang terdiri dari ovum, stratum granulosum, teka interna dan teka eksterna. 11,12,13

Ovarium diperdarahi oleh arteri ovarika yang merupakan cabang dari aorta melalui ligamentum infundibulopelpikum yang memperdarahi seluruh permukaan ovarium dan beranastomosis dengan arteri ovarium cabang arteri uterine dan memperdarahi korteks dan medulla, kemudian berjalan ke arah hilus. Sama halnya dengan pembuluh darah vena bersama-sama dengan arteri. Aliran lymph ovarium melalui stroma ovarium dan membentuk pleksus di hilus dan bermuara ke kelenjar getah bening paraaorta (gambar 2.1).1,11,13

(28)

Gambar 2.2. Gambar perkembangan follikel dan formasi corpus luteum

pada ovarium .15

2.4. Etiologi dan faktor resiko.

Penyebab pasti kanker ovarium belum diketahui, namun ada berbagai faktor resiko yang telah diidentifikasi yang mempunyai peranan dalam pertumbuhan dan perkembangan kanker ovarium. Ada tiga penelitian terbaru yang menunjukkan peningkatan resiko menderita kanker ovarium pada wanita yang menopause yang diterapi dengan estrogen eksogen dengan dosis yang tinggi selama 10 tahun. Pada tahun 1966, Lynch dan teman-teman menduga bahwa faktor keturunan memiliki peran dalam perkembangan kanker ovarium.

Ada beberapa faktor yang diduga berperan dalam perkembangan kanker ovarium:  Usia : wanita usia diatas 50 tahun.

 Demografi : wanita berkulit putih lebih rentan dibanding wanita kulit berwarna.

 Faktor reproduksi : menarche yang lebih awal. Menopause yang lebih lambat, infertiliti,

(29)

 Hubungan familial/ familial tendency : sejumlah penelitian yang membuktikan hubungan kanker ovarium dengan family histori. Resiko menderita kanker ovarium pada garis keturunan pertama

 Mutasi gen, terutama Gen BRCA 1 dan 2, RB1, NF1, p53, CDK 12

 Diet : asupan lemak yang tinggi, asupan kopi yang tinggi, rendah serat, rendah vitamin A  Faktor lingkungan : radiasi, asbesitosis, infeksi virus ( rubella, mump), penggunaan talk

( bedak) pada perineal.

Ada dua faktor yang sangat erat kaitannya dalam penurunan insidens kanker ovarium yaitu jumlah paritas dan penggunaan oral kontrasepsi. Ada tiga penelitian terbaru yang mengemukakan peningkatan resiko kanker ovarium pada wanita menopause yang diterapi dengan hormon oestrogen dosis tinggi selama 10 tahun atau lebih. 2,11,12,13,15,17,19,20

2.5. Gejala klinis

Pada stadium awal kanker ovarium belum menunjukaan gejala, namun terkadang dapat ditemukan massa yang tidak teratur pada saat pemeriksaan pelvis. Secara umum gejala yang sering dikeluhkan wanita seperti nyeri perut, rasa tidak nyaman diperut, sakit dipunggung berbagai gejala yang tidak khas. Namun pada kanker ovarium yang berasal dari sex cord-stroma tumor mempunyai gejala klinis yang sedikit berbeda dimana dijumpai gangguan haid pada wanita yang produktif, dan perdarahan pada wanita yang sudah menopause, yang diakibatkan sel-sel granulosa menghasilkan hormon steroid terutama estrogen. Pada yolk sac tumor penderita biasanya wanita usia muda dan gejala klinis antara lain tidak haid, hirsutism. Pada keadaan stadium lanjut dapat dijumpai asites dan metastasis terutama pada omentum. .1,2,11,12,13,15,16,17,19,20,22.23

(30)

2.6.Stadium dan Grading

Stadium kanker ovarium sangat perlu diketahui, untuk kepentingan penatalaksanaan penderita. Menurut the international federation of gynecology and obsterics( FIGO) membagi stadium berdasarkan ukuran tumor, keterlibatan kelenjar getah bening dan ada tidaknya metastasis. (tabel stadium FIGO di hal 39). Berbeda dengan grading, sistem yang digunakan untuk menilai gambaran histopatologi kanker ovarium berdasarkan gambaran arsitektur, pleomorfisme inti dan jumlah mitosis (tabel grading system di hal 40). Pathology committee of the Gynecology oncology group (GOG) menggunakan sistem gabungan arsitektur dan gambaran sel. Semua jenis kanker ovarium grading berhubungan dengan prognosa. Stadium dan grading dari kanker ovarium sangat penting untuk menentukan manajemen terapi dan prognosa penderita kanker ovarium. 2,11,12

2.7. Prognosis.

Prognosis seluruh kanker ovarium umumnya jelek akibat langsung dari pertumbuhannya yang sangat cepat dan pada stadium awal tidak menunjukkan gejala. Survival rate 5 Tahun: 35%, 10 Tahun : 28%, 25 tahun :15%.2,7,11,12,13,15,17,18.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis adalah sebagai berikut:

1. Usia : pasien usia muda prognosanya lebih baik. 2. Ada tidaknya metastasis.

3. Asites. Jika dijumpai asites, salah satu tanda prognostik yang jelek.

4. Bordeline dibandingkan dengan tumor sudah invasive. Hal ini sangat penting untuk menentukan prognostik. Tumor yang bordeline prognosa sangat baik, dibandingkan tumor yang sudah invasive.

(31)

5. Grading dan jenis tumor. Grading kanker dan jenis kanker (serous, musinous, endometrioid atau yang lain) sangat erat hubungannya dengan survivalrate .

6. Psammoma bodies. Tumor serous mempunyai psammoma bodies memiliki prognosa yang lebih baik.

7. Ruptur kapsul tumor. Tidak ada bukti yang menyakinkan bahwa komplikasi intraopeartive mempengaruhi tingkat survival rate.

8. DNA ploidy: Pada analisis DNA dengan menggunakan Flow cytometry merupakan indikator prognostik yang kuat. Tumor yang eneuploid memiliki prognosa yang lebih jelek dibandingkan tumor yang diploid. Adanya hubungan antara tumor DNA ploidy dan respon terhadap kemoterapi.

9. CA 125 . Serum marker meningkat pada stadium awal terutama stadium 2 dan dipakai sebagai parameter untuk menilai apakah ada rekurren.

10. Penanda yang lain seperti : overekpressi P53, c-erbB-2 dan level dari colony stimulating faktor, memiliki hubungan dengan agresivitas kanker ovarium.2,11,12

2. 8. Klasifikasi kanker ovarium

Klasifikasi kanker ovarium menurut WHO berdasarkan gambaran histopatologi dan asal-usul jenis sel epitel. Asal-asal-usul sel kanker ovarium berasal dari empat komponen yaitu Epitel permukaan ovarium, celomic atau epithelium germinal, Germ cells, Sex cord ovarium (lihat tabel klasifikasi WHO di hal 38). 2

(32)

Gambar 2.3. Derivasi berbagai jenis neoplasma ovarium.15

2.8.1. Surface epithelial stroma tumors

2.8.1.1 Malignant serous tumor .

Jenis tumor ini ditandai gambaran selnya mirip dengan sel epitel tuba fallopi. Penderita tumor ini kira-kira 25% pada rentang usia 40 tahun-70 tahun..2 Pada pemeriksaan makroskopis tumor berukuran dari yang tidak terdeteksi sampai ukuran lebih dari 20 cm, pada dua pertiga kasus biasanya bilateral, dan sepertiga kasus ditemukan pada stadium 1. Varian dari malignant serous tumor ini terdiri dari Adenocarcinoma, Papillary adenocarcinoma, Papillary cystadenocarcinoma,

cystadenocarcinofibroma, Surface papillary adnocarcinoma. Tumor–tumor yang berdifferensiasi baik, gambaran makroskopisnya biasanya konsistensi padat, bentuk kistik, dengan papil yang lunak, bagian kistik biasanya dijumpai pada bagian permukaan ovarium. Tumor yang berdifferensiasi buruk, konsistensi tumor biasanya padat, rapuh, massa multinodule, dengan nekrosis dan perdarahan. Gambaran histopatologi berbagai macam mulai dari bentuk glandular,

(33)

papilari. Pada jenis papilari biasanya percabangan tidak teratur dan hipersellular. Pada kanker yang diffrensiasi buruk sebagian besar tumor berbentuk padat terdiri dari sel-sel dengan diffrensiasi buruk pada lembaran (sheat) dengan kelompokan papil kecil yang dipisahkan oleh stroma yang terdiri dari hialine atau myxoid. Psammona bodies sering dijumpai pada beberapa varian, stroma minimal atau desmoplastik. Malignant serous tumor terdiri dari berbagai jenis sel, hal inilah yang mengakibatkan sulit untuk didiagnosa. Serous psammoma carcinoma merupakan varian yang sangat jarang, yang ditandai dengan psammoma bodies yang sangat banyak, gambaran sitologinya

low grade.1,2,11,12,13,16,17,18,19.21,22.

Gambaran immunohistokimia CK7, CAM5, AE1/AE3, B72, Leu M1 positif, CK 20, calterenin dan penanda mesothelial yang lain negative, CA125 meningkat pada 85 % kasus bila dibandingkan dengan tumor musinous. Grading dari kanker ovarium menggunakan sistem three – tiered yang sangat perlu untuk menentukan prognostik dan keberhasilan terapeutik. Derajat differensiasi tumor ini yaitu differensiasi baik, sedang dan buruk. Prognosa 5 year survival kira2 40%, jika sudah metastase 10%-20%. Diagnosa banding tumor ini antara lain tumor epithelial yang memiliki gambaran papilari seperti endometrioid, clear cell carcinoma, malignant mesothelioma

(positif terhadap calretinin, cytokeratin 5/6). 1,11,12

(34)

Gambar 2.5. Adenocarcinoma serous: A. tumor terdiri dari sel-sel dengan inti membesar, atipik dengan N/C ratio meningkat, papil- papil yang padat berdekatan. B. Tumor diffrensiasi jelek : papil yang padat, tanpa fibrovascular, sel yang bizzar, inti pleomorfik, beberapa nukleoli menonjol.2

2.8.1.2. Malignant Musinous Tumor.

Secara umum tumor ini mirip dengan adenokarsinoma servik, gastrik pilorus, dan intestinal. Pada beberapa tumor dijumpai sebaran sel-sel goblet tetapi tidak menghasilkan musin. Insidensi jenis tumor ini 15 % - 25% dari seluruh kasus neoplasma ovarium dan 20% bersifat ganas, 10 %-20% bilateral, onset usia pada umur 40-70 tahun.1,2,3,4,5,6Secara makroskopis tumor ini berukuran besar, permukaan halus, kista multilokular atau unilokular yang mengandung cairan atau material berupa mukus yang kental. Tumor ini biasanya bilateral kejadiaannya diperkirakan 5% dari semua kasus, pada pemotongan tumor dijumpai fokus perdarahan, nekrosis, bagian yang berpapil dan padat, pada umumnya bentuk padat. Tumor musinous mempunyai empat varian yaitu adenocarcinoma, cystadenocarsinoma ,adenocarcinofibroma, cystadenocarcinofibroma. Gambaran histopatologi dari jenis adenokarsinoma tampak kelenjar back to back, dijumpai invasi ke stroma, bentuk kelenjar infiltratif, tubulus, dan sel-sel membentuk sarang-sarang. Dengan gambaran sel–sel dengan inti yang atipik, stroma sedikit atau desmoplastik.1,2,3,4,5,6,7,11,12,13,16,17 Pemeriksaan

(35)

immunohistokimia untuk jenis tumor ini memberi tampilan positif terhadap Cytokeratin (CK7 dan CK 20), DPC4( nuklear transcription factor inactivated in some pancreatic carcinomas), MUC5AC( gastric mucin gene).

Diagnosa banding jenis kanker ini adalah endometrioid carcinoma, metastasis adenokarsinoma musinosum yang berasal dari intestinal, appendiks, pankreas, traktus biliari, lambung, serviks dan untuk membedakannya dengan CDX2 positif terhadap metastasis adenokarsinoma. Gambaran kanker primer di ovarium ditandai dengan adanya invasi, berbentuk papilari, unilateral, sedangkan bentuk yang metastasi biasanya bilateral, multinodul, invasi pada vaskular, permukaan tidak rata. Jenis kanker ini memiliki prognosa yang baik bila dibandingkan dengan adenokarsinoma musinosum pada intestinal atau endoserviks. Prognosa stadium I sangat baik, jika sudah di jumpai ekstra ovarium, prognosanya jelek.1,2,11,12,13,16,17,19,22,23.

(36)

Gambar 2.7. Adenocarcinoma musinous menunjukkan invasi ke stroma dan kelenjar dengan musin 2.

2.8.1.3 Endometrioid tumor

Angka kejadian kira-kira 10%-20% dari semua kasus kanker ovarium, dijumpai pada wanita dekade ke-5 dan ke-6. Etiologi jenis kanker ini hampir 42% berkaitan dengan endometriosis pada ovariiun yang sama atau organ yang ada didaerah pelvis, 15%-20% berhubungan dengan kanker endometrium. Tumor endometrioid mirip dengan epithel endometrium. Gambaran klinik biasanya asimptomatik kecuali massa tumor sudah besar. Serum CA 125 meningkat secara signifikan pada 80% kasus. Gambaran makroskopis tumor ini berukuran diameter kira-kira 20cm, padat, lunak, kistik, rapuh. Kista bertangkai masuk ke intralumen, bilateral pada 28% kasus.2,11,12.Gambaran histopatologi mirip kanker endometrioid corpus uteri. Selnya berbentuk bulat, oval, lonjong, pucat dan grooved, inti sel bulat, hiperkromatin. Tumor ini berdiffrensiasi baik dimana struktur kelenjar masih jelas, bentuk oval, bulat atau tubular yang dilapisi oleh epitel pseudostratified atau stratified kolumnar nonmusin, inti atipik, bentuk cribiform dan filoglandular. Prognosa 5 year survival 100% dan 10 year 86%. Dengan pewarnaan immunohistokimia dengan CK 7, vimentin, EMA, cytokeratin, epithel membrane antigen, ER, PR, B72.3 positif, alpha inhibin dan WT-1 negatif. 1,2,11,12,13,16,17,18,19,22,23

(37)

Gambar 2.8 Makroskopik endometrioid ovarian carcinoma.11

Gambar 2.9. Well-differentiated endometrioid ovarian carcinoma.2

2.8.1.4. Malignant mullerian mixed tumour / Carcinosarcoma.

Ini merupakan neoplasma yang aggressif yang terdiri dari unsur epitel dan mesenchymal. Sinonimnya carcinosarcoma, malignant mesodermalmixed tumour, metaplastic carcinoma. Epidemiologi jenis kanker ini sangat jarang, insidensi 1%, terutama pada wanita postmenopause, rerata usia 60 tahun.2 Secara makroskopis kanker ini diameter 10-20cm, sebagian solid, sebagian kistik, warna abu-abu kecoklatan, bisa unilateral atau bilateral dengan fokus perdarahan dan nekrosis. Penyebaran kanker ini pada pelvis, omentum, peritoneum, organ–organ pelvis, serta kelenjar lymph regional ditemukan lebih dari 75% kasus. Gambaran histopatologi mirip dengan

(38)

gambaran sarkoma uteri terdiri dari sel-sel uniform, kecil, bulat, oval. Diagnosa banding tumor ini adalah serous carcinoma. 1,2,11,12,17

Gambar 2.10. Tumor mullerian

(Tampak sarang – sarang tumor yang dibatasi stroma jaringan ikat, sel dengan inti bulat, uniform).2

2.8.1.5. Clear cell carcinoma tumor / mesonephroid tumor

Jenis tumor ini jarang, insidensi hanya 5 % dari seluruh kasus kanker ovarium, dijumpai pada wanita usia 50-70 tahun, biasanya unilateral, jarang bilateral, ada hubungannya dengan endometriosis atau kista endometriosis.2 Gambaran makroskopisnya mirip dengan adenofibroma warna putih atau kekuningan, dijumpai fokus perdarahan dan nekrosis, bisa seperti berbusa atau bentuk kistik. Ukuran tumor dengan diameter 15cm, dingding kista tipis dan kadang-kadang dijumpai nodule padat pada dingding kista. Biasanya tumor ini multilokular dan padat.2,11,12 Gambaran mikroskopisnya stroma fibrosa dengan kelenjar yang dibatasi oleh sel dengan sitoplama yang jernih karena mengandung banyak glikogen. Sel-sel membentuk struktur seperti tubulokistik, papilari, dan solid. Gambaran yang terbanyak adalah papilari dan tubulokistik, dilapisi sel-sel polihedral, sitoplasma banyak dan jernih yang dipisahkan oleh fibrovaskular atau stroma yang terdiri dari hialine padat. Bentuk tubulokistik terdiri dari tubulus dan kistik yang dilapisi oleh sel-sel kuboidal yang memberi gambaran hobnail. Bentuk papilari dilapisi sel berbentuk bulat atau

(39)

poligonal, inti dipinggir, anak inti menonjol, sitoplasma banyak, eosinophilik, mitosis bisa sedikit dan banyak. Diagnosa banding tumor yolk sack, dysgerminoma, endometrioid, adenofibroma / karsinoma. Untuk membedakan dengan yolk sack tumor, penderita biasanya wanita usia muda dan kadar AFP meningkat. Pewarnaan immunohistokimia dengan keratin, LEU-M1 positif, alpha feto protein +/-. 1,,11,12,13,15,16,17,18,19.25,26

Gambar 2.11. Makroskopis clear cell carcinoma, permukaan tidak rata,sebagian kistik dan padat.2

Gambar 2.12 A &B. Clear cell carcinoma yang terdiri dari sel-sel dengan sitoplasma eosinophilik, banyak.12

2.8.1.6. Transitional cell tumor

Ada dua varian dari kanker ini yaitu transitional cell carcinoma (non brenner) dan

malignant brenner tumor yang terdiri dari unsur epithel. Epidemiologi kanker insidensi 1%-2%

(40)

dari semua keganasan ovarium, pada wanita usia 50-70 tahun. Gambaran klinis dari kanker ini nyeri perut bengkak, berat badan turun, keluhan pada kandung kemih dan bowel symptom. 2

2.8.1.6.1 Transitional cell carcinoma/ non brenner tumor

Jenis kanker ini jarang, insdensi hanya 1%-2%, terutama pada wanita umur 50 -70 tahun terdiri dari unsur epithel mirip seperti keganasan urothelial. Makroskopis tumor ini padat atau kistik, bilateral, dapat dibedakan dari jenis keganasan yang lain pada epithel permukaan. Tumor ini biasanya terdeteksi setelah meluas ke daerah lain. Gambaran histopatologi mirip gambaran sel kanker pada urothelial bentuk berpapil, terdiri dari beberapa lapis sel epithel transitional, gambaran lumen masih jelas, sarang-sarang papil ditandai dengan sel–sel yang irregular, jaringan fibrotik pada stroma, kadang dijumpai differesiasi squamous atau differensiasi kelenjar.1,2,10,11,12,13,15,16,17,18,19.26

Gambar 2.13. A. Tampak permukaan ovarium setelah pemotongan tampak tumor yang padat dan kistik. B. Pertumbuhan papillari kedalam lumen kista..12

2.8.1.6.2. Malignant brenner tumor

Malignant Brenner Tumor merupakan keganasan ovarium yang sangat jarang frekuensi kurang dari 2% dari semua kasus kanker ovarium dan pertama kali di identifikasi oleh Brenner

(41)

lambat dan sering ditemukan secara insidentil, dijumpai pada wanita usia 50-70 tahun. Gambaran makroskopis dari tumor ini ukurannya kecil < 2cm, unilateral tetapi bisa juga bilateral sekitar 6%, konsitensi padat, bertangkai, warna putih/ kuning mirip fibroma. Kista-kista kecil berisi cairan warna kekuningan, kadang-kadang bisa dijumpai kalsifikasi, berhubungan dengan tumor musinous. Bisa juga berbentuk nodule padat seperti yang dijumpai kistaadenoma musinous.2,11,12 Gambaran mikroskopi tampak sarang – sarang tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval, dibatasi oleh stroma yang kaya dengan jaringan ikat fibros. Sel epithelnya mirip dengan epithel transitional (urethelium) dengan inti membesar, pleomorfik, kromatin kasar, nukleoli menonjol, sitoplasma sedikit. Untuk mempertegas diagnosa diperlukan pemeriksaan immunohistokimia seperti keratin, glycogen, PAS, EMA,CEA positif. Adapun diagnosa banding dari jenis tumor ini adalah low garde stromal sarcoma( perbedaan sel-sel mengelilingi pembuluh darah), thecoma / fibroma ( bentuk sel spindel,inti ditengah, sitoplasma pucat, tidak dijumpai clear cell), Granulaso cel tumor (exner bodis, nuclear groove). 1,2,11,12,13,15,16, 17,19, 26

Gambar 2.14. Transitional cell carcinoma ovarii.11

2.8.1.7. Squamous cell carcinoma

Jenis tumor ini tidak berasal dari germ sel, dijumpai pada wanita usia 23 tahun - 90 tahun , berkaitan dengan endometriosis. Makroskopis tumor ini padat tapi bisa juga sebagian kistik. Histopatologi dari tumor ini biasanya high grade, mempunyai gambaran papilari, polipoid kistik,

(42)

karsinoma skuamous berasal dari kista dermoid dan dimasukkan dalam kategori tumor germ sel, yang lainnya berkaitan dengan endometriosis bisa merupakan komponen brenner tumor malignant atau karsinoma sel skuamous murni atau bagian dari epithel permukanan atau dari stroma tumor. Prognosa tumor ini jelek. 1,11,12,17

2.8.2 Sex Cord- Stromal Tumor

Tumor ini terdiri dari sel granulosa, sel theca, sel sertoli, sel leyding, fibroblast yang berasal dari stroma bisa tunggal atau kombinasi antar sel. Insidensi tumor ini 8% dari semua kasus tumor ovarium.1,2

2.8.2.1. Granulosa Stromal Cell Tumor.

Tumor ini terdiri dari sel granulosa, sel theca, sel stroma yang mirip dengan fibroblast atau gabungan dari sel-sel diatas. Tumor ini terdiri dari dua tipe yaitu adult granulosa cell tumor dan

juvenile granulosa cell tumor. Sering dijumpai pada wanita dengan rentang usia bayi sampai menopause. 1,11,12,17,20

Adult Granulosa Cell Tumor/AGCTs

Lebih dari 95% granulosa cell tumor adalah tipe adult dan terjadi pada wanita usia pertengahan sampai menopause. Hampir 95 % unilateral, ukuran tumor cukup besar 12,5 cm, tidak berkapsul, permukaan tumor bisa rata atau berlobus-lobus. Pada pemotongan warna permukaan bisa kekuningan dan keabu-abuan terdiri dari bagian daerah padat dan kistik. Pada tumor yang besar bisa dijumpai perdarahan dan nekrosis, pada tumor yang kecil jarang, biasanya hanya berupa kista yang unilokular atau multilokular. Gambaran histopatologi adanya proliferasi sel- sel granulosa dengan stroma terdiri dari fibroblast, sel theca, dan sel lutenized. Sel–sel granulosa bentuk bulat, oval, inti ada lekukan (groove), sitoplasma sedikit. Mitosis jarang hanya 1-2 hpf. Pada saat lutenisasi tampak sel dengan sitoplasma yang banyak, eosinopilik atau sitoplasma

(43)

bervakuol, inti bulat dan groove hilang. Jarang dijumpai sel yang bizzare. Pertumbuhan sel tumor ini memberikan gambaran yang bermacam-macam, contoh bentuk yang paling umum mikropapilari ditandai dengan dijumpainya call–exner bodies. Makropapilari ditandai dengan batas-batas yang lebar yang dilapisi sel-sel granulosa. Bentuk yang lain seperti picak, trabecular, difuse (sarcomatoid), moire silk atau water silk. Sel –sel granulosa dikelilingi stroma yang terdiri dari fibrothecamatous .1,2,11,12

Gambar 2.15. Makroskpis Granulosa cell tumor.11

Gambar 2.16. Adult granulosa cell tumor dengan pola trabecular, sel-sel granulosa bentuk cord dan trabekula dengan latarbelakang stroma terdiri dari jaringan fibrous.2

(44)

Gambar 2.17. Adult granulosa cel tumor dengan bentuk difuse, tampak gambaran mitotik dan beberapa nuclear groove coofee bean.11

Gambar 2.18. AGCT, dengan bentuk mikrofolikuler sel-sel granulosa mengandung sejumlah cell-exner bodies dengan inti piknotik, sitoplasma sedikit, longitudinal nuclear groove.2

Pewarnaan immmunohistokimia seperti CD 99, alpha inhibin, vimentin, cytokeratin punctate, calretenin, S-100, smooth muscle actin positif, cytokeratin -7 dan ephitelial membrane antigen negatif. Diagnosa banding endometrioid carcinoma ( squamous metaplasia, jarang dijumpai nuclear groove, rossete-like), Undifferentiatead carsinoma dan poorly differentiated

adenocarsinoma mirip dengan bentuk yang difuse (sarcomatoid). Mitosis mudah dijumpai, tumor ini mempunyai beberapa pola gamabarn histopatologi antara lain bentuk insular dan

(45)

trabekular mirip dengan carcinoid ( uniform, inti bulat, kromatin kasar, jarang dijumpai nuclear groove, pada IHCchromogranin positif). 1,11,12,13,15,18,26,28

Juvenile Granulosa Cell Tumor.

Ditemukan 80 % wanita dekade satu dan dua kehidupan dengan gejala isoseksual prekoks, pada beberapa kasus memiliki hubungan dengan enchondromatosis (ollier’s disease) dan maffuci syndrom. Gambran khas dari tumor ini membentuk pola difuse atau makropapillari, ada sekresi musin intrafollikuler, ukuran selnya besar dengan luteinisasi, jarang dijumpai nuclear groove,

komponen thecal dijumpai, inti yang atipik dan bervariasi, mitotik banyak. Diagnosa banding small cell carcinoma dengan hiperkalsemia.1,11,12,13,15,17, 21,28

Secara mikroskopis dapat dibedakan antara adult granulosa cell tumor dan juvenile granulaosa cell tumor (pada tabel 2.8)11

Gambar 2.19. Juvenile granulosa cell tumor tampak sarang-sarang padat sel granulosa primitif, makrofolikuler yang dibatasi populasi sel yang sama. Pada daerah yang kistik dan solid terdapat sel-sel yang atipik.2

2.8.2.2. Fibrosarcoma

Jenis kanker ini jarang, di jumpai pada wanita terutama usia yang lebih tua, makroskopis tumor ini besar, padat, ada fokus perdarahan, nekrosis, biasanya unilateral. Gambaran histopatologi

(46)

hiperselluler, berbentuk spindle, inti atipik, mitotik banyak > 4 hpf, ada perdarahan, dan nekrosis. Fibrosarcoma ovarium ini jarang, berkaitan dengan Maffucci syndrom dan nevoid basal cell carsinoma syndrom dan prognosa kanker ini buruk. 1,2, 11,12, 15,16,21

Gambar 2.20. Fibrosarcoma dengan gambaran histopatologi inti sel atipik, sejumlah mitotik, hearing bone patten.2.

2.8.2.3.Sertoli- Stroma Cell Tumors.

Tumor ini terdiri dari sel sertoli atau gabungan sel sertoli dengan sel yang mirip sel epitel, fibroblast, dan sel leydig dalam berbagai tingkat diffrensiasi. Sertoli –Leydig cell tumor/ SLCTs ini terdiri dari well diffrentiated, intermediated diffrentiated, poorly diffrentiated, heterologous element, Retiform.2,11,12

Sinonim tumor ini adalah androblastoma, epidemiologi tumor ini sangat jarang hanya 0,5% dari seluruh kasus keganasan pada ovarium, mengenai wanita usia 2-75 tahun, rata-rata pada usia 23-25 tahun, unilateral, tumor ini bisa menghasilkan hormon estrogen. Secara makroskopi tumor ini biasanya unilateral, bisa padat namun jarang kistik. Ukuran tumor ini terkadang tak terdeteksi sampai 35 cm, rata-rata ukuran tumor 12-14 cm. Tumor dengan differensiasi buruk secara makroskopik ukuran tumor lebih besar terdiri dari bagian yang padat berwarna merah daging dan kuning pucat, merah jambu atau abu-abu, dijumpai fokus perdarahan, nekrosis, torsi bisa ditemukan. Pada 2-3 % kasus tumor ini menyebar ke tempat lain. Gambaran

(47)

histopatologi tumor yang berdifferensiasi baik memberi gambaran berbentuk tubulus, inti atipik dan mitosis jarang, stroma terdiri jaringan ikat fibrous, sel-sel leydig dapat ditemukan pada kelompok–kelompok kecil . Tumor intermediate diffrentiation sel lobulus terdiri dari sel-sel stroma gonad berbentuk spindle, hiperkromatin, sitoplama sedikit dipisahkan oleh stroma yang odematous, Mitotik 5-10 phf. Gambaran tumor dengan differensiasi buruk dimana stroma sarcomatoid mirip stroma gonad primitif, gambaran yang dominan, kadang-kadang dijumpai inti yang besar, mitotik dijumpai pada sel-sel sertoli dan pada stroma 20 phf. Pada pemeriksaan immunohistokimia vimentin, keratin, alpha–inhibin untuk sex cord dan stroma positif, epithelial membran antigen kadang-kadang positif. Grading dari tumor ini dibagi menjadi tiga well, intermediate, poorly diffrentiation berdasarkan diffrensiasi tubulus sel sertoli, jumlah stroma gonad primitif. Untuk sel leydig berdasarkan unsur heterolog atau bentuk retiform. 1,2, 11,12

Gambar 2.21. Penampang permukaan sertoli –leydig cell tumor setelah dipotong tampak daerah yang padat.2

(48)

Gambar 2.22. Sertoli leydig cell tumor “well diffrentiated“ dengan gambaran tubulus dilapisi oleh sel-sel sertoli dan agregat sel leydig.2

Gambar 2.23. Sertoli-leydig cell tumor intermediated diffrentiated terdapat bagian padat Cords dari sel-sel sertoli mengelilingi kelompokan sel leydig yang berada ditengah. 2.

2.8.3. GERM CELL TUMOR.

Kelompok Tumor ini yang berasal dari germ cell. Epidemiologi kira-kira 30% merupakan tumor primer ovarium, 95% merupakan mature cystic teratoma dan germ cell tumor yang ganas hanya 3% dari semua kasus keganasan ovarium di negara barat dan 20 % di jepang dari semua

(49)

kasus tumor ovarium, prediklesi usia pada wanita muda dan anak-anak. Etiologi tidak diketahui pasti. Gejala klinis nyeri perut dan massa, keluhan tidak menstruasi. Kelompok tumor ini terdiri dari dysgerminoma, yolk sack tumor, embryonal carcinoma, polyembrioma, non-gestational choriocarcinoma, mixed germ cell tumor.,2,11,12,13,15,16,17,18,30

2.8.3.1 Dysgerminoma

Dysgerminoma secara histologi mirip dengan testicular seminoma tumor ini terdiri dari proliferasi sel-sel germ cell primitif yang monoton dengan septa-septa yang terdiri dari jaringan ikat yang mengandung limposit and makrophage. Dijumpai pada wanita usia yang muda dibawah 30 tahun diperkirakan 80%. Makroskopi biasanya tumor ini tanpa kapsul, unilateral ukuran 15cm, padat, uniform atau lobular dan warna kream putih, atau abu-abu. Bisa juga dijumpai daerah nekrosis, kistik dan kalsifikasi, fokus perdarahan. 1,2,11,12,13,15,16,30

Gambaran 2.24. Permukaan tumor pada pemotongan tampak bagian yang padat, multi lobul, kistik dan ada juga bagian degenerasi dan nekrosis.2

Gambaran histopatologi tumor ini terdiri dari sel-sel berbentuk poligonal, monoton, sitoplasma banyak pucat, inti monomorfik. Sel-sel berkelompok pada cords dan clumps tetapi bisa juga kohesi antar sel longgar membentuk formasi yang membentuk seperti gambaran

(50)

pseudoglandular. Jumlah stroma berkurang sehingga selubung pembungkus perivaskuler tipis. Dijumpai sel-sel radang kronik dalam berbagai maturasi terutama limposit dan makropag. Epitheloid granuloma dijumpai terutama pada pada seperempat kasus. Mitotis jarang, pada beberapa tumor memberi gambaran anisokaryosis. Kira-kira 3% kasus dysgerminoma mempunyai level HCG meningkat didalam darah. Pewarnaan histokimia positif terhadap vimentin, plasenta like alkaline phospatase, c-kit/CD 117. Tidak seperti tumor yang lain dysgerminoma negatif terhadap cytokeratin, AFP, h-CG, CD 30. Diagnosa banding dari tumor ini adalah yolk sac tumor, embryonal carcinoma, clear cell carcinoma , metastasis carcinoma. Dysgerminoma juga mirip dengan Large cell lymphona ovary, large cell lymphoma tidak menghasilkan glykogen dan untuk membedakannya dengan pemeriksaan immunohistokimia. Prognosa baik, karena tumor ini radiosensitif, dan respon terhadap terapi adjuvant multidrug chemoterapy.1,2,11,12,13,30.

Gambar 2.25. Dysgerminoma. A. Sarang-sarang tumor dipisahkan septa yang tebal dengan reaksi inflamatori kronik tipe granulomatosa. B. Sel-sel tumor berkelompok yang dipisahkan oleh jaringan fibrous yang diinfiltrasi oleh limfosit. 11

(51)

2.8.3.2. Yolk Sac Tumor

Tumor ini adalah neoplasma yang dijumpai pada anak-anak dan wanita muda rata-rata usia 19 tahun dan sering terdeteksi pada usia prepubertas. Tumor yolk sac memiliki gambaran morpologi yang beragam, primitive teratoid neoplasma berdifferensiasi menjadi struktur endodermal dibagi dua menjadi yaitu 1. Extraembrional (secondary yolk sack vesicle), 2. Tipe

embryonal somatik. Gambaran makroskopis dari tumor ini adalah tidak memiliki kapsul, berukuran diameter rata-rata 15 cm. Pada pemotongan lamelar tampak permukaan tumor berwarna abu kekuningan dan sering dijumpai bagian nekrosis, perdarahan dan liquefactif, bagian pinggir tumor sering kistik yang memberi gambaran seperti sarang tawon, jarang unikistik. Gambaran mikroskopisnya yang khusus bentuk retikuler longgar, basofilik, stroma myxoid terdapat mikrokistik, ruang labyrinth yang dibatasi oleh sel-sel epitelial dengan berbagai tingkatan atipa dan sitoplasma dengan pewarnaan PAS positif, diastase- resisten hyaline globul tumor dapat diidentifikasi. Pada 13-20 % kasus memberi gambaran papilari yang dibatasi oleh fibrovaskuler stalk atau Schiller-duval bodies dijumpai mirip dengan struktur choriovitelline plasenta tikus. Gambaran histologi varian tumor yolk sac yaitu polyvesikuler vitelline tumor, solid yolk sac tumor, parietal yolk sac tumor, glandular yolk sac tumor, hepatoid yolk sac tumor.

Tumor polyvesiculer vitelline yang berbentuk kistik memberi gambaran area yang dibatasi oleh sel-sel epitelial yang berdampingan dengan sel-sel kolumnar. Pewarnaan PAS positif. Bentuk solid dari yolk sac tumor dimana dijumpai daerah padat yang dilapisi oleh sel dengan sitoplasma yang banyak dan jernih dan sejumlah globul hyaline. Mirip dengan anaplastik pada dysgerminoma

atau clear cell tumor tetapi mempunyai immunophenotipe yang khusus. Walaupun jarang bentuk

parietal yolk sac tumor, APF negative mirip dengan murrine tumor yang ditandai dengan massa amorf extrasellur pada basement membran.2,11,12,31 Gambaran varian dari somatic endodermal

(52)

oedematous tipe mesoblastik. Varian endometrioid dengan gambaran kelenjar dengan sel kolumnar, inti yang bervacoul mirip dengan endometrium fase awal sekretori. Beberapa tumor endometrioid dengan diffrensiasi tinggi. Varian yang lain yaitu tipe glandular yolk sac yang mengandung kelenjar–kelenjar kecil berbentuk cribriform. Tipe ini disebut intestinal –type yolk sac. Pewarnaan histokimia AFP , cytokeratin, CD30 positif. 2,11,12

Gambar 2.26. Tumor yolk sac. Schiller –Duval sinus atau endodermal.2

2.8.3.3. Immature teratoma

Tumor ini terdiri dari dua atau tiga primer lapisan germ ( ektoderm, mesoderm, endoderm).

Immature teratoma terdiri unsur yang immature, tipe embrional pada umumnya immature neuroectoderm. Penderita pada umumnya wanita umur 1 tahun – 46 tahun, rata –rata 18 tahun. Insidensi 3% dari semua teratoma dan 1% dari seluruh keganasan ovarium. Makroskopi dari tumor ini unilateral, berukuran besar dengan diameter 6-35cm, padat, warna abu kecoklatan, ada juga bagian yang kistik dengan perdarahan dan nekrosis.2

Gambaran histopatologi terdiri dari jaringan tipe embrional yang immature, bentuk formasi

neuroectodermal rosset dan tubulus-tubulus. Neuroepitel rosset dibatasi oleh sel-sel tumpang tindih, basophilik dengan sejumlah mitosis dan berpigmen. Immature mesechym dengan stroma

(53)

myxoid, dan berdiffrensiasi menjadi tulang rawan immature, lemak, rhabdomyoblast. Grading

tumor berdasarkan komponen atau unsur neuroepitelial immature. Grade 1 jika unsur immature neuroepitelial kurang dari 1 lapangan pandang setiap slide (40x), grade 2 tumor dengan unsur yang serupa 1-3 lapangan pandang (40x), grade 3 jika komponen neuroepitelial immature lebih dari 3 lapangan pandang ditemukan.1,2,11,12,13,19

Gambar 2.27. Immature teratoma high grade, tampak neuroectodermal rosset dengan latar belakang jaringan glial, juga tampak mitotik 12

Gambar 2.28. Mature teratoma,A.Makroskopis tampak massa tumor sebagian kistik yang kecil dan rongga kista besar berisi massa seperti rambut. B. tampak struktur kulit, kelenjar sebasea, folikel rambut 11

(54)

2.8.3.4. Embryonal carcinoma

Embryonal carcinoma adalah tumor yang terdiri dari sel epitel yang mirip dengan sel-sel kantong embrionik yang bisa berbentuk glandular, tubular, papillari, dan solid. Jenis tumor ini sangat jarang, dan tumor ini menghasilkan hormon β-HCG. Secara makroskopik tumor ini berukuran besar, fokus perdarahan, kistik dan nodul. Gambaran histopatologi dari tumor ini berupa sarang–sarang tumor yang terdiri dari sel-sel syncytiotropoblast.2,11,1

Gambar 2.29. Embryonal carcinoma dengan sel-sel trophoblast.2

Gambar 2.30. Pola plexiform terdiri dari sel trophoblast 12 2.8.4. Metastatictumour to the ovary

Tumor ganas yang bermetastasis ke ovarium yang berasal dari luar ovarium. Gambaran umum dari tumor metastasis ke ovarium bilateral, pada permukaan ovarium dijumpai multinodule.

(55)

Metastase tumor yang paling sering berasal dari organ endometrium, payudara, gastrointestinal yaitu lambung dan kolon.2,11,12

Diperkirakan 30% dari seluruh kematian wanita karena Metastase kanker ke ovarium. Metastase tumor ovarium berkaitan dengan kanker payudara kira-kira 32%-38%, 28%-35% dengan kanker colorektal, 16% dengan kanker genitalia. Penyebaran sel-sel kanker melalui pembuluh darah dan sistem lymphe, atau penyebaran secara langsung dari tuba fallopi, uterus, colorektal. Gambaran klinis tidak spesifik, mirip dengan kanker ovarium massa di pelvik, asites, perdarahan. Makroskopis dari kanker ini biasanya bilateral kira-kira 70% dari seluruh kasus, pertumbuhannya bisa pada bagian permukaan atau parenchym ovarium dengan nodule yang padat, jarang kistik, ukurannya bervariasi >10 cm. Gambaran histopatologi tergantung dari asal metastase tumor tersebut2,11,12

(56)

Gambar 2.32. Metastasis signet ring cell carcinoma ke ovarium. 11

Tabel 2.1 : Jenis tumor ganas ovarium dan distribusi usia penderita.11

Asal Tumor Sel epithel permukaan Ovarium

Germ cell Sex cord

stroma

Metastasis ke ovarium

Insidensi 65%-70% 15%-20% 5%-10% 5%

Presentase keganasan

90% 3%-5% 2%-3% 5%

Kelompok usia(tahun)

(57)

Tabel 2.2. Klasifikasi kanker ovarium berdasarkan WHO.2

Surface epithelial stromal tumor ICDO

Serous tumor

Adenocarcinoma 8441/3

Surface papillary adenocarcinoma 8461/3 Adecarcinofibroma (malignant adenofibroma) 9014/3 Musinous tumor

Adenocarcinoma 8480/3

Adenocarcinofibroma 9015/3

Endometrioid tumor

Adenocarcinoma not otherwise specified 8380/3

Adenocarcinomafibroma 8381/3

Malignant mullerian mixed tumor 8580/3

Adenosarcoma 8933/3

Clear cell tumor

Adenocarcinoma 8310/3

Adenocarcinofibroma 8313/3

Transitional cell tumor

Non brenner 8120/3

Malignant brenner tumor 9000/3

Squamous cell carcinoma 8070/3

Sex cord-stromal tumor

Fibrosarcoma 8810/3

(58)

Granulosa cell tumor 8620/0 Germ cell tumor

Dysgerminoma 9060/3

Yolk sac tumor 9071/3

Embryonal carcinoma 9070/3

Mixed germ cell tumor 9085/3

Immature teratoma 9080/3

Tabel 2.3 : Stadium kanker ovarium.2

TNM(Kategori) FIGO(stadium) KETERANGAN

TX - Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 - Tidak ada bukti tumor primer

T1 I Tumor terbatas pada ovarium.

T1a IA Tumor terbatas pada ovarium , kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan tumor, tidak ada sel-sel ganas pada cairan asites dan bilasan cairan peritoneum.

T1b IB Tumor terbatas pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidah ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel-sel ganas pada cairan asites atau cairan bilasan peritoneum.

T1c IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu : kapsul ruptur, ada pertumbuhan tumor pada permukaan tumor, ada sel-sel ganas pada cairan asites atau cairan builasan peritoneum.

T2 II Tumor pada salah satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke pelvik

T2a IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba, tidak ada sel-sel ganas pada cairan asites atau bilasan cairan peritoneum

(59)

T2b IIB Tumor meluas ke jaringan pelvik yang lain dengan sel-sel ganas pada cairan asites atau bilasan cairan peritoneum.

T2c IIC Perluasan ke pelvik (IIA dan IIB), dengan sel-sel ganas pada cairan asites atau cairan bilasan peritoneum

T3/N0 III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai perluasan tumor pada rongga peritoneum diluar pelvik dengan atau metastase kelenjar getah bening regional.

T3a IIIA Secara mikroskopis metastase ke peritoneum diluar panggul.

T3b IIIB Metastsis makroskopis diluar pelvik dengan besar lesi ≤ 2cm

T3c/NI IIIC Metastase makroskopis peritoneum diluar pelvik

dengan lesi ≥2cm dan atau metastase ke lymphe node

regional.

Tabel 2.4 : Grading kanker ovarium.11

Struktur kelenjar Gambaran inti Mitotik

Glandular = 1 Relatif unifrom, vesicular, n/c ratio < 2:1 = 1 < 10 hfp Papillary = 2 Bervariasi,kromatin kasar, bergumpal. 10-24 hfp Solid = 3 Inti membesar N/C ratio >, anak inti

menonjol, kromatin kasar, mengumpal, sel bizzare(+).

>25 hfp

Keterangan :

Grade 1 atau well differencited skore : 3-5 Grade 2 atau moderate differenciated skore : 6-7 Grade 3 atau poorly differenciated skore : 8-9

(60)

Tabel 2.5. Tampilan immunohistokimia tumor ganas ovarium.11

keratin vimentin AFP Inhibin CEA HCG Serous carcinoma + + - -/+ +/- -

Endometrion Ca + +/- - - -/+ -

Musinous Ca + - - - ++ -

Dysgerminoma - - - +/-

Yolk sac + - + - - +

Embryonal + - + - - +

Granulosa cell -/+ + - + - -

Sertoli-leydig + - - + - -

Brenner + - - - + -

Clear cell + + -/+ +/- +/- -

Choriocarcinoma + - - -/+ - +

Tabel 2.6. Gambaran morfologi yolk sack tumor dengan kedua jenis diffrensiasi jaringannya.2

Lokasi diffrensiasi Jaringan diffrensiasi Gambaran histologi Extraembryonal endodermal Primitif endoderm dan

secondary yolk sac

Reticular, padat, sinus endodermal

Allantois Poly vesiculer

Murine type parietal yolk sac Parietal Somatic endoderm Primitif dari intestin dan paru Glandular

(61)

Tabel 2.7. Kriteria untuk mendiagnosa tumor metastase ke ovarium.2

No Keterangan

1 Bilateral ( musinous dan endometrioid like) 2 Kecil, superfisial, tumor multinodule 3 Invasi pembuluh darah

4 Reaksi desmoplasik

5 Tidak biasa penyebaran ke luar ovarium 6 Gambaran klinis yang tidak lazim

(62)

Bab 3

BAHAN DAN METODA

3.1. Desain Penelitian

Rancangan penelitian bersifat deskriptif analitik dengan pendekatan retrospektif dan

pengambilan sample dengan metode consecutive sampling.p32,33

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di laboratorium Patologi Anatomi rumah sakit negeri dan swasta serta praktek swasta yang ada di kota Medan dan dilakukan selama bulan Juli-Desember 2012 yang meliputi studi kepustakaan, pengumpulan data, penelitian dan penulisan laporan penelitian.

3.3.Rancangan Penelitian.

Pada penelitian ini sampel terdiri dari sediaan mikroskopik jaringan kanker ovarium dengan pulasan hematoksilin eosin yang telah di diagnosa kanker ovarium. Kemudian dilakukan evaluasi ulang oleh dua dokter ahli Patologi Anatomi bersama dengan peneliti untuk melihat dan membedakan jenis kanker ovarium dalam waktu yang berbeda.

3.4. Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh sediaan mikroskopik jaringan ovarium yang di diagnosa kanker ovarium di seluruh di laboratorium Patologi Anatomi rumah sakit negeri dan swasta serta praktek swasta di kota Medan pada periode Januari 2010- Desember 2011.

(63)

3.5. Sampel Penelitian

Sediaan mikroskopik jaringan ovarium yang di diagnosa kanker ovarium di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit negeri dan swasta dan praktek swasta di kota Medan mulai Januari 2010- Desember 2011.

3.6. Jumlah Sampel

Besar sampel pada penelitian ini tergantung pada jumlah seluruh sediaan mikroskopik yang diperoleh pada saat pengumpulan data yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan diagnosa kanker ovarium di Laboratorium Patologi Rumah Sakit negeri dan swasta serta praktek swasta di kota Medan mulai Januari 2010 - Desember 2011.

3.7. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.7.1. Kriteria Inklusi:

Semua data rekam medis penderita kanker ovarium ( usia) yang lengkap pada tahun Januari 2010- Desember 2011.

3.7.2. Kriteria Eksklusi:

(64)

3.8. Kerangka Operasional

Januari 2010 – Desember 2011

Jenis Histopatologi 1.Surface epithelial tumors. 2. Sex cord stroma tumors. 3. Germ cell tumors

4.Metastatic tumor of the ovary

Usia

Kanker ovarium Data rekam medik penderita yang di diagnosa kanker ovarium di laboratorium PA Rumah sakit Negeri dan swasta serta praktek swasta di kota Medan

(65)

3.9. Variabel penelitian Variabel yang diteliti adalah :

- Variabel bebas adalah usia

- Variabel terikat adalah jenis histopatologi kanker ovarium

1. Surface epithelial tumors. 2. Sex cord stroma tumors. 3. Germ cell tumors

4. Metastatic tumor of the ovary 3.10. Definisi Operasional

1. Kanker ovarium adalah suatu keganasan yang berasal sel-sel epithel permukaan

ovarium, sel benih (germ cell), sex cord stroma dan metastase ke ovarium.

2. Tipe histopatologi adalah gambaran morfologi dan konfigurasi sel–sel yang

dikelompokan dalan empat kelompok besar berdasarkan asal sel kanker ovarium. 3. Surface epithelial stroma tumors adalah kelompok kanker ovarium yang terdiri dari

sel-sel ganas yang berasal dari epithel permukaan ovarium.

4. Sex cord –stroma tumors adalah kelompok kanker ovarium yang terdiri dari sel-sel ganas yang berasal dari sel granulosa, sel theca, sel sertoli, sel leyding dan fibroblast.

5. Germ cell tumors adalah kelompok kanker ovarium yang berasal dari germ cell 6. Metastatic tumor to the ovary adalah kelompok kanker ovarium yang berasal dari

organ lain.

7. Usia penderita dibagi menjadi usia pubertas, usia produktif dan usia menopause. Usia

pubertas adalah seorang wanita berusia 8-18tahun, usia produktif adalah seorang wanita berusia 20tahun-40tahun dimana masa terpenting bagi seorang wanita untuk

(1)

Lampiran 2. Master Tabel

Usia (tahun)

f1

f2

f3

f4

0-8

-

1 -

9-13

-

3 -

14-19

3

7 -

20-24

3

4

1 25-29

11

2 -

30-34

13

7 -

35-39

15

1 -

40-44

10

2 -

45-49

31 -

50-54

26

1 -

55-59

9 -

1 60-64

3 -

65-69

8 -

70-74

5 -

75-79

1 -

Jumlah

137

29

4

2

Keterangan:

(2)

Lampiran 3. Gambaran Histopatologi

Endometriod carcinoma Squamous cell carcinoma

Dysgerminoma Clear cell carcinoma

Malignant brenner tumor Adenocarcinoma

(3)

Lampiran 4. Analisis Statistik dengan SPSS 17

Frequency Table

Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid <20 tahun 14 8.1 8.1 8.1

20-45 tahun 84 48.8 48.8 57.0 >45 tahun 74 43.0 43.0 100.0 Total 172 100.0 100.0

Histopatologi kanker Ovarium

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid Surface epithelial stromal

tumor

137 79.7 79.7 79.7

Germ cell tumor 29 16.9 16.9 96.5

Sex cord tumor 4 2.3 2.3 98.8

Metastasis tumor 2 1.2 1.2 100.0

Total 172 100.0 100.0

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Umur 172 8 76 41.79 14.666

(4)

Oneway

Descriptives Umur

N Mean

Std.

Deviation Std. Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum Maximum Lower

Bound Upper Bound Surface

epithelial stromal tumor

137 45.24 12.862 1.099 43.07 47.41 15 76

Germ cell tumor

29 25.66 11.471 2.130 21.29 30.02 8 54

Sex cord tumor

4 42.00 15.033 7.517 18.08 65.92 22 55

Metastasis tumor

2 39.00 26.870 19.000 -202.42 280.42 20 58

Total 172 41.79 14.666 1.118 39.58 44.00 8 76

Test of Homogeneity of Variances Umur

Levene Statistic df1 df2 Sig.

1.063 3 168 .366

ANOVA Umur

Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups 9196.862 3 3065.621 18.673 .000

Within Groups 27581.603 168 164.176 Total 36778.465 171

(5)

Post Hoc Tests

Multiple Comparisons Umur

LSD

(I) Histopatologi kanker Ovarium

(J) Histopatologi kanker Ovarium

Mean

Difference (I-J) Std. Error Sig.

95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Surface epithelial

stromal tumor

Germ cell tumor 19.586* 2.619 .000 14.42 24.76 Sex cord tumor 3.241 6.499 .619 -9.59 16.07 Metastasis tumor 6.241 9.126 .495 -11.78 24.26 Germ cell tumor Surface epithelial

stromal tumor

-19.586* 2.619 .000 -24.76 -14.42

Sex cord tumor -16.345* 6.834 .018 -29.84 -2.85 Metastasis tumor -13.345 9.367 .156 -31.84 5.15 Sex cord tumor Surface epithelial

stromal tumor

-3.241 6.499 .619 -16.07 9.59

Germ cell tumor 16.345* 6.834 .018 2.85 29.84 Metastasis tumor 3.000 11.096 .787 -18.91 24.91 Metastasis tumor Surface epithelial

stromal tumor

-6.241 9.126 .495 -24.26 11.78

Germ cell tumor 13.345 9.367 .156 -5.15 31.84 Sex cord tumor -3.000 11.096 .787 -24.91 18.91 *. The mean difference is significant at the 0.05 level.

(6)

Crosstabs

Umur * Histopatologi kanker Ovarium Crosstabulation Histopatologi kanker Ovarium

Total Surface

epithelial stromal

tumor

Germ cell tumor

Sex cord tumor

Metastasis tumor Umur <20

tahuun

Count 3 11 0 0 14

% within Umur2 21.4% 78.6% .0% .0% 100.0% % of Total 1.7% 6.4% .0% .0% 8.1% 20-45

tahun

Count 65 16 2 1 84

% within Umur2 77.4% 19.0% 2.4% 1.2% 100.0% % of Total 37.8% 9.3% 1.2% .6% 48.8% >45

tahun

Count 69 2 2 1 74

% within Umur2 93.2% 2.7% 2.7% 1.4% 100.0% % of Total 40.1% 1.2% 1.2% .6% 43.0%

Total Count 137 29 4 2 172

% within Umur2 79.7% 16.9% 2.3% 1.2% 100.0% % of Total 79.7% 16.9% 2.3% 1.2% 100.0%