FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 47 tahun Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Tidak ada Alamat : Jl. Sakti Lubis No.41 Tanggal Masuk RS : 01 Desember 2013 No. Register : 015.7.57 RuanganKamar : Kamboja Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014 Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA

: Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul anaknya dan suaminya. Klien suka marah-marah, mengamuk, berbicara dan tertawa sendiri.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocativepalliative

1. Apa penyebabnya : Klien sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul anak dan suaminya. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan dapat kembali baik. Universitas Sumatera Utara

B. Quantitiyquality

• Bagaimana dirasakan Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih sering mendengar suara-suara. • Bagaimana dilihat Klien tampak berinteraksi tapi sesekali klien sering terlihat menyendiri.

C. Severity

Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang.

D. Time

Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

± 3 tahun lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi karena tidak teratur minum obat.

B. Pengobatantindakan yang dilakukan

Klien mengatakan pengobatan hanya dengan berobat jalan.

C. Pernah dirawatdioperasi

Klien tidak pernah di rawat diklinik kejiwaan.

D. Lama dirawat

Klien sudah 6 bulan dirawat di rumah sakit jiwa.

E. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi.

F. Imunisasi

Klien mengatakan imunisasinya lengkap. Universitas Sumatera Utara

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.

B. Saudara kandung

Klien adalah anak ke empat dari 5 bersaudara, dan saudara kandung klien yaitu anak ketiga ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien memiliki Penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

kakak klien mengalami gangguan jiwa seperti klien.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Anggota keluarga yang meninggal adalah ayah klien.

F. Penyebab meninggal

Ayah klien meninggal karena penyakit asma.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. persepsi pasien tentang penyakitnya

klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna dengan keadaannya.

B. Konsep diri

- Gambaran diri Klien tidak merasa ada yang kurang dari tubuhnya. - Ideal diri Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarganya. - Harga diri Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karena telah gagal menjadi seorang ibu yang baik untuk anaknya. - Peran diri Universitas Sumatera Utara Klien sebagai seorang ibu yang memiliki anak satu orang. - Identitas Klien merupakan seorang wanita tamatan SMP.

C. Keadan emosional :

Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif.

D. Hubungan sosial

: - Orang yang berarti Menurut klien orang yang berarti adalah ibu dan anaknya. - Hubungan dengan keluarga Menurut klien hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis. - Hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan temannya diruangan baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan Klien menganut agama islam. - Kegiatan ibadah Klien sering mengikuti kegiatan ibadah selama dirawat dirumah sakit jiwa.

VII. STATUS MENTAL

a. Tingkat kesadaran Klien sadar penuh composmentis. b. Penampilan Penampilan klien tidak rapi, klien mengatakan malas mandi dan gosok gigi, klien mengatakan sudah 2 hari tidak ganti baju dan celana, terlihat baju dan celana klien belum pernah diganti selama pengkajian, klien mengatakan tidak mempunyai peralatan mandi, gigi kotor, tercium bau badan, kulit kepala berketombe. Universitas Sumatera Utara c. Pembicaraan Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien berbicara agak lambat, menjawab pertanyaan dengan singkat. d. Alam perasaan Saat diajak berbincang–bincang klien tampak tidak bergairah dan lesu. e. Afek Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan atau menyedihkan. f. Interaksi selama wawancara Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu. g. Persepsi Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan teman seruangan karena malu terhadap dirinya yang kotor dan bau. h. Proses pikir Pembicaraan klien sesuai stimuluspertanyaan perawat. Masalah keperawatan tidak ditemukan. i. Isi pikir Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat berinteraksi dengan perawat. Masalah keperawatan tidak ditemukan. j. Waham Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar, terlihat dari mata klien yang suka melihat kesegala arah. k. Memori Klien memiliki daya ingat yang masih bagus.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Composmentis CM

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5 c - Tekanan darah : 12080 mmHg - Nadi : 80 xi Universitas Sumatera Utara - Pernafasan : 20 xi

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala berketombe, banyak kutu, rambut pendek dan sedikit beruban. 2. Wajah Struktur wajah klien bulat dan tidak ada kelainan, kulit wajah kusam dengan warna kulit coklat. 3. Mata Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan dengan konjungtiva dan sclera normal. 4. Hidung Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung. 5. Telinga Bentuk telinga klien normal dan tidak ada kelainan, tetapi klien sering mendengar suara-suara yang orang lain tidak mendengarnya. 6. Mulut dan Faring Keadaan bibir kering dan pecah-pecah klien mampu membedakan rasa asin, manis, asam, dan pahit. 7. Gigi Adanya karang gigi, terdapat karies gigi, ada sebagian gigi yang sudah ompong. 8. Leher Leher klien tampak berdaki dan jorok. 9. Integument Kulit klien terlihat jorok dan kusam, terdapat kudis. 10. Genetalia Klien mengatakan sekitar genitalia gatal dan kemerahan. 11. Kamar mandi Air di RS dingin dan tidak disediakan alat mandi. Universitas Sumatera Utara

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.

Pola makan dan minum - Frekuensi makanhari : 3 kali sehari - Nafsuselera makan : nafsu makan klien baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati - Alergi : tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa : Klien tampak makan memisahkan diri - Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan sore - Jumlah dan jenis makan : 1 porsi jenis nasi + lauk pauk - Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan - Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah: Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.

II. Defisit perawatan diri: Mandi dan berdandan

- Kebersihan tubuh : terlihat kotor dan berdaki - Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi dan karies gigi - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki panjang, hitam- hitam

III. Pola kegiatanAktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit: Klen sering mengikiuti kegiatan ibadah selama dirawat di RSJ.

IV. Pola Eliminasi

1. BAB -