Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH TANGGA
TERHADAP PEMAKAIAN BOTOL MINUMAN BERPLASTIK DI KELURAHAN TANJUNG MULIA HILIR
KECAMATAN MEDAN DELI KOTA MEDAN 2015
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Responden : ......................................................................
2. Umur : .................. tahun
3. Pendidikan :
a. Tidak Sekolah b. Tidak Tamat SD
c. SD d. SMPSederajat
e. SMASMKSederajat f. Diploma
g. Sarjana
4. Pekerjaan Responden :
a. Wiraswasta b. Karyawan swasta
c. Buruh d. PNS
e. Tidak BekerjaIbu Rumah Tangga
5. Pendapatan per Bulan : a. Rp 1.650.000
b. Rp 1.650.000 6. Lama menggunakan Botol Minuman Berplastik
a. 1 bulan b. 1 bulan - 1 tahun
c. 1 tahun
B. SUMBER INFORMASI
1. Dari mana saja ibu memperoleh informasi tentang pemakaian botol minuman berplastik? Pilihan dapat lebih dari satu
a. Televisi b. Radio
c. Majalah d. Internetmedia sosial
e. Teman sesama IRT f. PenjualPenjaga toko botol minuman berplastik
2. Menurut ibu, sumber informasi manakah yang paling mudah dipahami mengenai pemakaian botol minuman berplastik beserta kode-
kodenya? Pilih satu jawaban a. Televisi
b. Radio c. Majalah
d. Internetmedia sosial e. Teman sesama IRT
f. PenjualPenjaga toko botol minuman berplastik
Universitas Sumatera Utara
3. Sumber informasi mana saja yang membuat ibu tertarik untuk membeli produk wadah plastik tempat minuman untuk keluarga?
Pilihan dapat lebih dari satu a. Televisi
b. Radio c. Majalah
d. Internetmedia sosial e. Teman sesama IRT
f. PenjualPenjaga toko botol minuman berplastik
4. Siapa saja yang mengingatkan ibu saat ingin membeli produk botol minuman berplastik dan member saran untuk menggunakan botol
minuman berplastik yang terbaik? pilihan dapat lebih dari satu a. Televisi
b. Radio c. Majalah
d. Internetmedia social e. Teman sesama IRT
f. PenjualPenjaga toko botol minuman berplastik
C. PENGETAHUAN
1. Menurut Ibu, apakah yang dimaksud dengan Plastik? a. Benda yang dapat didaur ulang. 1
b. Material yang banyak digunakan untuk membuat produkbarang. 2
c. Tidak tahu. 0 2. Bagi ibu, apakah keuntungan menggunakan plastik sebagai wadah
minuman? a. Murah. 1
b. Banyak dipasarkan. 1 c. Simple. 1
3. Menurut Ibu, apa manfaat botol minuman berplastik dalam kehidupan sehari-hari?
a. Digunakan untuk
menyimpan minuman
dan fleksibel
pemakaiannya. 1 b. Digunakan untuk menyimpan minuman apa saja, selain air putih.
1 c. Digunakan untuk tempat minuman yang panas. 1
4. Apakah ada standar kode plastik yang dikeluarkan oleh BPOM atau pemerintah?
a. Ya. 1 b. Belum pernah mendengar. 0
5. Bagi ibu, apakah penting kode atau simbol yang dicantumkan pada botol minuman berplastik tersebut?
a. Tidak penting. 0 b. Penting. 1
Universitas Sumatera Utara
6. Setahu ibu, bagaimanakah memilih botol minuman berplastik yang baik digunakan oleh anggota keluarga?
a. Dapat ditemukan dimana saja dengan harga terjangkau. 0 b. Ada labelstandard di bagian bawah botol minuman berplastik
dan tidak meleleh ketika diisi dengan minuman panas. 1 7. Apakah ibu tahu cara mengenali kode pada botol minuman berplastik
yang didaur ulang? a. Berbentuk segitiga terdapat angka satu di dalamnya di bawah
segitiga tercantum nama jenis plastik. 2 Contoh:
b. Hanya melihat ada segitiga saja. 1 c. Tidak tahu. 0
8. Bagi ibu, apa gunanya memilih botol minuman yang berkode 5 PP sebagai wadah minuman yang terbaik?
a. Ikut trend. 1 b. Aman bagi kesehatan. 1
c. Praktis. 1
9. Menurut Ibu, apa ciri-ciri botol minuman yang terbaik, yaitu kode 5 PP?
a. Mengkisut bila diisi air panas. 0 b. Botolnya transparan tidak jernihberawan, keras tetapi lembut
permukaannya. 1 10. Tempat mendinginkan air panas yang baik harus terbuat dari bahan?
a. Kaca. 1 b. Plastik. 0
11. Menurut Ibu, apa ciri khas botol minuman yang paling tidak baik untuk dipakai?
a. Botolnya jernih, transparantembus pandang dan mengkisut bila diisi air panas. 1
b. Botolnya keras dan tidak berubah bentuk bila diisi air panas. 0 12. Apakah bahaya yang ditimbulkan bila salah menggunakan jenis botol
minuman berplastik sebagai wadah minuman? a. Tidak ada. 0
b. Dapat membahayakan kesehatan tubuh. 1
13. Jenis bahan plastik apakah yang terbaik digunakan sebagai tempat minuman?
a. Sesuai dengan kode dan simbol yang terbaik, yaitu 5 PP yang dikeluarkan oleh BPOM atau pemerintah. 1
b. Kode PET dan daur ulang dengan angka 1. 0 14. Menurut Ibu, apakah yang dimaksud dengan kode plastik nomor 1
seperti pada botol minuman air mineral?
Universitas Sumatera Utara
a. Hanya sekali memakainya lalu dibuang dan tidak digunakan lagi. 1
b. Botol minuman yang berisikan air tidak panashangat diminum habis sekali lalu dapat digunakan lagi. 0
15. Apakah botol minuman plastik aman digunakan untuk minuman yang panas menurut ibu?
a. Tidak aman. 0 b. Aman, tergantung kodesimbol plastik yang digunakan sesuai
dengan kondisi minuman. 1 16. Menurut Ibu, pemakaian botol minuman berplastik yang angka 1
dengan kode PETPETE secara berulang kali pakai terhadap kesehatan dapat menyebabkan:
a. Tidak menyebabkan apa-apa bagi kesehatan. 0 b. Mengeluarkan zat karsinogenik penyebab kanker. 1
17. Bagaimana cara Ibu mengenal jenis plastik botol minuman itu baiktidak untuk kesehatan keluarga?
a. Melihat bentuk yang unik dan harga murah meriah. 0 b. Memeriksa dan memilih kode plastik yang terbaik pada botol
minuman tersebut. 1 18. Bila Ibu memakai botol minuman berplastik dengan kode angka 1
PETPETE, sebaiknya yang ibu lakukan adalah? a. Menggunakannya hanya sekali pakai saja dan segera dihabiskan
minumannya lalu diremas dan dibuang ke tempat sampah. 1 b. Memakainya berulang kali dan diisi dengan air biasa atau tidak
yang panas. 0 19. Apakah Ibu menyimpan botol minuman berplastik yang bersifat?
a. Warna dan bentuknya cantik. 1 b. Belum rusak dan tidak ada label kode plastiknya. 1
c. Tahan lama dan kode plastiknya paling aman dipakai. 1
20. Manakah yang lebih banyak Ibu pakai botol minuman berplastik dengan kode?
a. Sebagian kode plastik yang aman dan sebagian yang tidak aman. b. Semuanya yang berkode plastik aman. 1
Universitas Sumatera Utara
D. SIKAP
