Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama
: Kristen Katolik Pendidikan
: SLTA Pekerjaan
: Wiraswasta Alamat
: Teluk Gong Kecamatan Penjaringan, Jakarta Utara Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2014
No. Register : 00.92.60.44
Ruangankamar : Ruang Rawat Gabung 4
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: Skizofrenia
II. KELUHAN UTAMA
Ny. O tidak dapat berjalan dan tidak diketahui penyebabnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative palliative
1. Apa penyebabnya
: Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ekstremitas bawah secara tiba-tiba dan
tidak diketahui penyebabnya. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien juga dibawa ke
fisioterapi untuk terapi kaki pasien 3 kali dalam seminggu.
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity quality
1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan.
2. Bagaimana dilihat
: Pasien tidak dapat berjalan. C.
Region
1. Dimana lokasinya
: di bagian kaki kanan pasien. 2.
Apakah menyebar : tidak menyebar.
D. Severity
Pasien dapat mengangkat kaki dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat gravitasi, tetapi tidak dapat
melawan tahanan. E.
Time
Tidak dapat diukur karena kaki pasien mengalami hambatan untuk mobilisasi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien. Namun, pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat dioperasi Pasien tidak pernah dioperasi, tetapi pernah dirawat dirumah sakit.
D. Lama dirawat
Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 2 hari.
E. Alergi
Pasien alergi kepiting dan udang.
F. Imunisasi Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus.
B. Saudara kandung
Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami pasien.
Universitas Sumatera Utara
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi dan Diabetes Melitus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari pasien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena sakit hipertensi pada ayah pasien dan diabetes mellitus pada ibu pasien.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
