Asuhan Keperawatan pada Ny. O dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RS dr. Pirngadi Medan

Asuhan Keperawatan pada Ny. O dengan

Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi

di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Herti Tri Yulita S

112500070

ProgramStudi DIIIKeperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. O dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RS dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Diah Arrum, S.Kp, M.Kep selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.

5. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Pegawai Ruang Rawat Gabung yang memberi izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.

7. Teristimewa kepada orangtua tercinta Bapak H. Sigalingging dan Ibu R. Simanjuntak yang telah memberikan kasih sayang, doa, dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi, dan memberikan dana bagi penulis. Buat abang, kakak dan adek saya tercinta: Bang Yogi, Kak Tati, Kak Tika, Icshan, Emi, Afnhi dan Samdos serta buat keluarga besar yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu, terimakasih buat doa dan dukungannya selama ini.

8. Teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya stambuk 2011 yang telah memberikan semangat dan masukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini ( Natalina, Ayu Anggia, Eunike, Rianty, Elisa dan C1), dan teman-teman yang kusayangi, dan kucintai yang senantiasa menemani, memberikan semangat, motivasi, dukungan dan penghiburan bagi penulis.

9. Teman-teman satu kost di Gedung Putih ( Kak Yenti, Kak Ichi, Kak Ria, Kak Vero, Lisa, Desi dan Kak Dewi). Terimakasih buat doa, semangat dan dukungan yang kalian berikan. Tidak lupa juga kepada sahabatku Ingrid, Ade, Mentari, Dewi, Ripka, Agnes, dan Olvi terimakasih buat doa dan dukungan kalian.

10.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah banyak membantu peneliti dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.

Medan, Juni 2014

DAFTAR ISI Lembar Sampul

Lembar Pengesahan ...i

Kata Pengantar ...ii

Daftar Isi ...iv

Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang ...1

B. Tujuan ...2

C. Manfaat ...2

Bab II Pengelolaan kasus A. Konsep Dasar Kebutuhan Mobilisasi ...4

1. Definisi ...4

2. Fisiologi Pergerakan ...5

3. Jenis Mobilitas ...5

4. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi ...6

5. Asuhan Keperawatan ...7

B. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit ...14

1. Biodata ...14

2. Keluhan Utama ...14

3. Riwayat Kesehatan Sekarang ...14

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ...15

5. Riwayat Kesehatan Keluarga ...15

6. Riwayat Obstetrik ...15

7. Riwayat Keadaan Psikososial ...15

8. Status Mental ...15

9. Pemeriksaan Fisik ...16

10.Pola Kebiasaan Sehari-hari ...17

11.Perawatan Diri ...17

12.Pola Kegiatan dan Aktivitas ...17

C. Analisa Data dan Rumusan Masalah ...17

D. Diagnosa Keperawatan ...18

E. Perencanaan Keperawatan dan Rasional ...18

F. Implementasi dan Evaluasi ...22

Bab III Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan ...24

B. Saran ...24

Daftar Pustaka ...25 Lampiran

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Manusia mempunyai kebutuhan tertentu yang harus dipenuhi secara memuaskan melalui proses homeostasis, baik fisiologis maupun psikologis. Adapun kebutuhan merupakan suatu hal yang sangat penting, bermanfaat atau diperhatikan untuk menjaga homeostasis dan kehidupan itu sendiri(Mubarak dan Chayatin, 2007). Berdasarkan teori Abraham Maslow (1950) tentang kebutuhan dasar manusia dan membagi menjadi lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan rasa aman, kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Kebutuhan fisiologis diuraikan menjadi delapan kebutuhan dan kebutuhan aktivitas berada pada urutan yang ke enam.

Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas, seperti berdiri, berjalan, dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal (Tarwoto dan Wartonah, 2006).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2005).

Mobilisasi mempunyai banyak tujuan, seperti mengekspresikan emosi dengan gerakan nonverbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktivitas hidup sehari-hari dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilisasi fisik secara optimal maka sistem saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi dengan baik (Potter & Perry, 2005).

Setiap tahun, kurang lebih 15 juta orang diseluruh dunia terserang berbagai penyakit yang mebutuhkan mobilisasi. Menurut WHO sekitar 500 juta orang mengalami gangguan mobilisasi. Sedangkan di Inggris sekitar 250.000 orang. American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap tahun terjadi 750.000 kasus gangguan mobilisasi baru di Amerika. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit ada satu orang Amerika yang terkena gangguan mobilisasi. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari penyakit yang mempunyai kecacatan, dari angka ini 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Smeltzer dan Bare, 2001).

Hidayat (2009) menyatakan perubahan sistem tubuh akibat tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas) dapat mempengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam pemenuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan sistem pernafasan, perubahan kardiovaskular, perubahan sistem muskuloskeletal, perubahan pada kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan kecil), dan perubahan perilaku.

Berdasarkan hal tersebut maka masalah kebutuhan dasar mobilisasi harus diperhatikan. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah terkait mobilisasi.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan mobilisasi, khususnya gangguan mobilisasi pada Ny. O

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Ny. O dengan gangguan mobilisasi. b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. O dengan gangguan mobilisasi. c. Mampu merencakan tindakan keperawatan pada Ny.O dengan gangguan mobilisasi. d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny. O dengan gangguan mobilisasi.

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. O dengan gangguan mobilisasi. C. Manfaat Penelitian

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Memberikan informasi kepada dosen, mahasiswa, tentang mobilisasi sehingga dapat meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

2. Bagi Praktik Keperawatan

Berguna bagi layanan keperawatan khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan pada gangguan mobilisasi sehingga dapat memberikan pelayanan secara holistik kepada pasien di rumah sakit.

3. Bagi Penulis

a. Untuk memberi pengetahuan tentang mobilisasi pada pasien dengan kebutuhan dasar mobilisasi. Konsep kebutuhan mobilisasi memiliki kesenjangan teori yang ada dengan aplikasi pada pasien. Pada masalah keperawatan di NANDA tidak ada defisit perawatan diri, namun pada kenyataannya ada.

b. Bermanfaat dalam mengetahui gangguan mobilisasi dan mendapat pengalaman dalam mobilisasi berdasarkan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanan, implementasi, dan evaluasi.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS A.Konsep Dasar Kebutuhan Mobilisasi

1. Definisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2005).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit-khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Mubarak dan Chayatin, 2007).

2. Fisiologi Pergerakan

Kondisi gerakan tubuh merupakan fungsi terintegrasi dari sistem skeletal, otot skelet, dan sistem saraf. Pergerakan merupakan rangkaian antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan (Tarwoto dan Wartonah, 2006). Menurut Asmadi (2008), komponen sistem muskuloskeletal melibatkan tulang, otot, tendon, ligamen, kartilago dan sendi.

1. Tulang

Tulang adalah jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Fungsi tulang antara lain:

i. Sebagai penunjang jaringan tubuh yang membentuk otot-otot tubuh.

ii. Melindungi organ tubuh yang lunak, seperti otak, jantung, paru-paru, dan sebagainya. iii.Membantu pergerakan tubuh.

iv.Menyimpan garam-garam mineral, seperti kalsium.

v. Membantu proses hematopoiesis yaitu proses pembentukan sel darah merah di sumsum tulang.

2. Otot

Otot secara umum berfungsi untuk kontraksi dan menghasilkan gerakan-gerakan. Otot ada tiga macam, yaitu otot rangka, otot polos, dan otot jantung. Otot rangka terdapat pada sistem skeletal dan merupakan otot yang paling berperan dalam mekanik tubuh. Otot rangka berfungsi dalam membantu pengontrolan gerakan, mempertahankan postur tubuh, dan

menghasilkan panas. Ketiga macam otot tersebut dipersarafi oleh saraf tepi yang terdiri atas serabut motoris dan medula spinalis.

3. Tendon

Tendon adalah sekumpulan jaringan fibrosa padat yang merupakan perpanjangan dari pembungkus otot dan membentuk ujung-ujung otot yang mengikatkannya pada tulang. Tendon ini dibatasi oleh membran sinovial yang berfungsi untuk memberikan pelicin agar pergerakan tendon menjadi mudah.

4. Ligamen

Ligamen adalah sekumpulan jaringan penyambung fibrosa yang padat, lentur, dan kuat. Ligamen berfungsi menghubungkan ujung persendian dan menjaga kestabilan.

5. Kartilago

Kartilago terdiri atas serat yang tertanam dalam suatu gel yang kuat, tetapi elastis dan tidak mempunyai pembuluh darah. Zat makanan yang sampai ke sel kartilago berasal dari kapiler di perikondrium (jaringan fibrosa yang menutupi kartilago) dengan proses difusi, atau pada kartilago sendi melalui cairan sinovial.

6. Sendi

Persendian memfasilitasi pergerakan dengan memungkinkan terjadinya kelenturan. Ada beberapa jenis persendian, antara lain sendi sinartroses (sendi yang tidak bergerak), sendi amfiartroses (sendi yang pergerakannya terbatas hanya satu gerakan, seperti tulang vertebrae), dan sendi diartroses (sendi yang bebas pergerakannya, seperti sendi bahu dan sendi leher).

3. Jenis Mobilitas

Ada dua jenis mobilitas menurut Hidayat (2009) yaitu: a. Mobilitas Penuh

Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

b. Mobilitas Sebagian

Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas

sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:

i. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. ii. Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

4. Faktor yang Memengaruhi Mobilisasi

Menurut Hidayat (2009), mobilisasi seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya:

a. Gaya Hidup

Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

b. Proses Penyakit/ Cedera

Proses penyakit dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

c. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.

d. Tingkat Energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

e. Usia dan Status Perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.

5. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

Hidayat (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal(infark miokard,gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

3. Kemampuan Fungsi Motorik dan Fungsi Sensorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4. Kemampuan Mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat Aktivitas/ Mobilitas

Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat.

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan.

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

6. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

Gerak Sendi Derajat Rentang

Normal Bahu

Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas.

180 Siku

Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.

150 Pergelangan tangan

Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.

Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

80-90 80-90 70-90 0-20

30-50

Tangan dan jari

Fleksi: Buat kepala tangan. Ekstensi: Luruskan jari.

Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

Abduksi: Kembangkan jari tangan. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

90 90 30 20 20

7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Persentase Kekuatan Normal

Karakteristik 0

1

2 3 4

5

0 10

25 50 75

100

Paralisis sempurna.

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat. Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan. Gerakan yang normal melawan gravitasi.

Gerakan penuh yang normal

melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.

8. Perubahan Psikologis

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing

assessment),serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment)

(Potter & Perry, 2005). Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya. Tipe Data :

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:

a. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005).

b. Akurat dan Nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika

keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

i. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005).

ii. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).

iii. Sumber data lainnya

a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).

b. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

c. Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).

d. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

e. Perawat lain

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005).

f. Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:

1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengankesejajaran tubuh yang buruk dan penurunan mobilisasi.

2. Risiko cedera yang berhubungan denganketidaktepatan mekanika tubuh, ketidaktepatan posisi dan ketidaktepatan pemindahan yang buruk.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan statis sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

4. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan penurunan pengembangan paru, penumpukan sekresi paru dan ketidaktepatan posisi tubuh.

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola nafas tidak simetris, penurunan pengembangan paru dan penumpukan sekresi paru.

6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit, dan gaya gesek.

7. Gangguaneliminasi urine yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi, risiko infeksi dan retensi urin.

8. Risiko infeksi yang berhubungan dengan statisnya sekresi paru, kerusakan integritas kulit, dan statisnya urine.

9. Inkontinensia total yang berhubungan dengan perubahan pola eliminasi dan keterbatasan mobilisasi.

10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas dan isolasi sosial.

12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi dan ketidaknyamanan.

4. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatanhambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak maka intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) adalah:

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi

dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur. 3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. 5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari.

2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan

otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).

3. Kelumpuhan otot

mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas.

4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.

5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan

7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM.

8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis. 9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

otot dan sendi.

6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari.

7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan.

8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur. 9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah.

B. Pengkajian Pasien di Rumah Sakit

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di rumah sakit, pada tanggal 2 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. O. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

1. Biodata

Seorang perempuan Ny.O, berusia 60 tahun dan belum menikah, agama Kristen Katolik. Ny. O bekerja sebagai wiraswasta dengan pendidikan terakhir SLTA, yang beralamat di Teluk Gong Kecamatan Penjaringan, Jakarta Utara. Pada tanggal 17 Mei 2014 dirawat di RSUD dr. Pirngadi Medan dengan nomor rekam medik 00.92.60.44. Pasien tidak pernah dioperasi dan didiagnosa skizofrenia.

2. Keluhan Utama

Pasien tidak dapat berjalan dan tidak diketahui penyebabnya. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ektremitas bawah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebabnya. Hal-hal yang memperbaikinya pasien dibawa terapi 3 kali

seminggu ke fisioterapi. Pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan dan pasien tidak dapat berjalan. Lokasinya di bagian kaki kanan pasien dan tidak menyebar. Pasien dapat mengangkat kakinya dengan kekuatan otot derajat 3 dan waktunya tidak dapat diukur karena kaki pasien mengalami hambatan mobilisasi sejak masuk rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien tidak memiliki penyakit serius yang pernah dialaminya. Namun, pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan dirawat di rumah sakit kurang lebih dua hari. Pasien tidak pernah dioperasi. Pasien memiliki riwayat alergi terhadap seafood seperti udang dan kepiting. Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus. Saudara kandung dari pasien tidak memiliki gangguan penyakit seperti yang dialami oleh pasien. Anggota keluarga pasien juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien memiliki penyakit keturunan yang ada dari kedua orangtuanya yang sudah meninggal yaitu Hipertensi dan Diabetes Melitus.

6. Riwayat Obstetrik

Pasien belum menikah sehingga tidak memiliki riwayat obstetrik. 7. Riwayat Keadaan Psikososial

Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya. Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai anak dan selama sakit sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat. Pasien juga merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan. Keadaan emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah kedua orangtuanya. Hubungan pasien dengan keluarganya tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh anggota keluarganya. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama Kristen Katolik dan kegiatan ibadah pasien selama sakit berdoa.

8. Status Mental

Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasein kompos mentis, penampilan tidak rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan sedih, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien kurang.

9. Pemeriksaan Fisik

Secara umum didapati pasien sadar, lemah, dan tidak dapat berjalan sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh perawat dengan suhu tubuh 36,5ºC, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 20 kali/ menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 155cm dan berat badan 65Kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit lengket karena rambut pasien jarang dicuci. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien putih dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda , lembab, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, pasien menggunakan gigi palsu, keadaan lidah kurang bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen tampak kurang bersih karena pasien tidak dapat berjalan. Akral hangat, warna kulit putih, ada kemerahan di bagian punggung dan luka pada kaki, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan payudara dan ketiak didapat ukuran dan bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan, payudara berwarna putih, areola berwarna coklat, tidak ada produksi ASI, aksilla dan clavicula normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, pernafasan (frekuensi, irama) 20 kali / menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan anus.

Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah. Fungsi motorik, pasien tidak dapat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.

10. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pasien biasa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), selama dirawat rumah sakit pasien tampak selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, memiliki alergi makanan seafood seperti udang dan kepiting dan tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.

11. Perawatan Diri

Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut berbau dan jarang disikat. Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.

12. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas pasien dibantu oleh perawat, tingkat ketergantungannya 3 yaitu membutuhkan bantuan dari orang lain peralatan/ alat bantu. Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam beribadah namun, pasien masih mau berdoa.

13. Pola Eliminasi

Pola BAB pasien 1 kali/ 2 hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK menggunakan kateter dengan karakteristik urine kuning terang dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

C. Analisa Data dan Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilkukan ditemukan tiga masalah keperawatan yaitu: hambatan mobilitas fisik, defisit perawatan diri, dan kerusakan integritas kulit. Secara lengkap terdapat pada lampiran 2.

D. Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, terbaring lemah di tempat tidur, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5ºC.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien tampak kurang bersih, mulut berbau dan gigi jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan kurang bersih, rambut bau.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama ditandai dengan punggung pasien tampak merah dan ada luka di bagian kaki kanan pasien.

E. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. O. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, terbaring lemah di tempat tidur, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 130/90, HR: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, T: 36,5ºC.

Hari/ tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari.

Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri.

bantuan minimal pada tingkat yang realistis. 3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik.

Rencana Tindakan Rasional

Senin/ 2 Juni 2014

Dx 1 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Kaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur .

3. Monitor tanda-tanda vital. 4. Ubah posisi minimal setiap 2

jam.

5. Dukung latihan ROM aktif. 6. Instruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Gunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

8. Susun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk

memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot). 9. Tentukan tingkat motivasi

pasien untuk

mempertahankan atau meningkatkan atau meningkatkan mobilitas sendi dan otot.

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari. 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM). 3. Kelumpuhan otot

mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas. 4. Menurunkan resiko

terjadinya trauma/iskemia jaringan. 5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.

6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari. 7. Mendukung

10.Dukung pasien/ keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis.

11.Berikan penguatan positif selama aktivitas.

12.Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas.

13.Letakkan matras/ tempat tidur teraupetik dengan benar.

14.Atur posisi pasien dengan postur tubuh yang benar. 15.Letakkan tombol pengubah

posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien. 16.Letakkan pada posisi

terapeutik (misal, hindari penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan; imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan).

peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur. 8. Mencegah

terjadinya cedera dan membantu memandirikan pasien.

Tabel 2.2 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan pasien tampak kurang bersih, mulut berbau dan gigi jarang disikat, lidah kurang bersih, kuku kaki dan tangan kurang bersih, rambut bau.

Hari/ tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan personal hygiene pada pasien terpenuhi.

Kriteria Hasil:

1.Pasien akan mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut.

3.Pasien mampu melakukan perawatan mulut.

Intervensi Rasional

Senin/ 2 Juni 2014

Dx 2 1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu. 2. Kaji membran mukosa oral

dan kebersihan tubuh setiap hari.

3. Kaji kondisi kulit saat mandi.

4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi. 5. Pantau kebersihan kuku,

berdasarkan kemampuan perawatan diri pasien. 6. Ajarkan pasien/keluarga

penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut.

7. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi. 8. Gunakan ahli fisioterapi

dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas perawatan pasien. 9. Dukung kemandirian

dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu jika diperlukan.

10.Berikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

11.Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh untuk melakukan perawatan diri.

12.Libatkan keluarga dalam penentuan rencana.

13.Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah.

1. Untuk

mempersiapkan alat bantu.

2. Mengetahui data dasar dalam melakukan

intervensi.

3. Mengetahui adanya luka.

4. Memandirikan pasien.

5. Agar kuku psdien bersih.

6. Meningkatkan pengetahuan pasien.

7. Menghindari resiko infeksi. 8. Memberikan kenyamanan pada pasien. 9. Memandirikan pasien. 10.Menambah pengetahuan pasien.

Tabel 2.3 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama ditandai dengan punggung pasien tampak merah dan ada luka di bagian kaki kanan pasien.

Hari/ tanggal

No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil:

1. Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka. 2. Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka. 3. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

Intervensi Rasional

Senin/ 2 Juni 2014

Dx 3 1. Kaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Ganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Pantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak. 4. Jaga kebersihan kulit dan

hindari trauma dan panas pada kulit.

5. Identifikasi sumber penekanan dan friksi (misalnya, gips, tempat tidur, dan pakaian). 6. Gunakan kasur penurun

tekanan.

7. Hindari pemijatan di atas penonjolan tulang. 8. Kaji tingkat keterbatasan

kemampuan untuk pindah atau bergerak di tempat tidur.

9. Gunakan terknik yang benar dalam mengubah posisi, memindahkan, dan memiringkan.

10.Berikan posisi dengan bantal untuk menaikkan

1. Menghindari tekanan dan

meningkatkan aliran darah.

2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.

3. Mempertahankan keutuhan kulit. 4. Menghindari

kerusakan-kerusakan kapiler.

titik penekanan dari tempat tidur.

11.Gunakan alat pengangkat daripada menarik pasien saat pemindahan dan pengubahan posisi.

F. Implementasi dan Evaluasi

Dari perencanaan yang dilakukan maka didapat hasil sebagai berikut (secara lengkap terdapat pada lampiran 3).

Diagnosa pertama yaitu hambatan mobilisasi fisik, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala, mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur, memonitor tanda-tanda vital, mengubah posisi minimal setiap 2 jam, mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien, menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya, menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien, menyusun rencana spesifik, seperti menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa pertama teratasi sebagian, pasien sudah dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri namun, belum menunjukkan peningkatan mobilisasi dan bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis.

Diagnosa kedua defisit perawatan diri, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji pola kebutuhan personal hygiene pasien, mencuci rambut pasien menggunakan shampo, membantu pasien menggosok gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar, membantu pasien mengganti pakaian, membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien, memberikan pendidikan kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien. Dari tindakan yang dilakukan masalah teratasi sebagian, dapat dilihat rambut pasien bersih dan wangi, gigi bersih, mulut wangi dan segar, kulit bersih dan tidak lengket, dan pasien merasakan segar pada tubuhnya. Namun pasien belum dapat melakukannya dengan mandiri.

Diagnosa ketiga yaitu kerusakan integritas kulit, tindakan yang dilakukan pasien adalahmengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit, mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur, memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak, menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin menghindari trauma dan panas pada kulit. Dari tindakan yang dilakukan masalah teratasi sebagian pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, masih ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. O, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik, defisit perawatan diri, dan kerusakan integritas kulit. Diagnosa keperawatan prioritas adalahadalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien tidak dapat berjalan, terbaring lemah di tempat tidur, dan secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat dengan tingkat mobilisasi 3, kekuatan otot derajat 2, TD: 130/90 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5ºC. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum dapat berjalan, masih terbaring lemah di tempat tidur,sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat, kekuatan otot derajat 3, tingkat mobilisasi 3.TD: 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 22x/menit dan T: 36,5ºC.

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat di masing-masing shift.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik prosedural keperawatan konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat, A.A. A. (2009). Pengantar kebutuhan dasar manusia 2. Jakarta: Salemba Medika. Mubarak, W.I & Chayatin, N. (2007). Bukuajar kebutuhan dasar manusia. Jakarta: EGC. Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC. Smeltzer dan Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah. Edisi 8 volume 3. Jakarta: EGC. Tarwoto dan Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. O

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen Katolik Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Teluk Gong Kecamatan Penjaringan, Jakarta Utara Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2014

No. Register : 00.92.60.44

Ruangan/kamar : Ruang Rawat Gabung/ 4 Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Skizofrenia

II. KELUHAN UTAMA

Ny. O tidak dapat berjalan dan tidak diketahui penyebabnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ekstremitas bawah secara tiba-tiba dan tidak diketahui penyebabnya.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien juga dibawa ke fisioterapi untuk terapi kaki pasien 3 kali dalam seminggu.

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan. 2. Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat berjalan.

C. Region

1. Dimana lokasinya : di bagian kaki kanan pasien. 2. Apakah menyebar : tidak menyebar.

D. Severity

Pasien dapat mengangkat kaki dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat (gravitasi), tetapi tidak dapat melawan tahanan.

E. Time

Tidak dapat diukur karena kaki pasien mengalami hambatan untuk mobilisasi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien. Namun, pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor.

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien langsung dibawa ke rumah sakit. C. Pernah dirawat/ dioperasi

Pasien tidak pernah dioperasi, tetapi pernah dirawat dirumah sakit. D. Lama dirawat

Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 2 hari. E. Alergi

Pasien alergi kepiting dan udang. F. Imunisasi

Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus.

B. Saudara kandung

C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi dan Diabetes Melitus.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari pasien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena sakit hipertensi pada ayah pasien dan diabetes mellitus pada ibu pasien.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G: - P: - A: - HPHT: - TTP: -

No Umur Komplikasi/ Masalah Kondisi

Anak

Penolong Kehamilan Persalinan Nifas

- - - -

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya. B. Konsep Diri

- Gambaran diri : pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya. - Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat

bekerja kembali.

- Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan. - Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai anak.

- Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh perawat.

C. Keadaan Emosi : Labil.

D. Hubungan Sosial

- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya.

- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh keluarganya.

- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama Kristen Katolik. - Kegiatan ibadah : berdoa.

VIII. STATUS MENTAL

- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis. - Penampilan : Tidak rapi.

- Pembicaraan : Lambat.

- Alam perasaan : Sedih.

- Afek : Datar.

- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.

- Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang.

IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien sadar, lemah dan tidak dapat berjalan sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh perawat.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 36,5ºC

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Pernafasan : 20x/menit - Skala nyeri : 3 (1-10)

- TB : 155 cm

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat dan simetris. - Ubun-ubun : Tidak ada benjolan - Kulit Kepala : Kurang bersih. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut sedikit lengket.

- Bau : Rambut bau karena jarang dicuci.

- Warna kulit : putih

Wajah

- Warna Kulit : Putih

- Struktur wajah : Oval, simetris Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris

- Palpebra : Merah muda, lembab.

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda dan sklera putih

- Pupil : isokor.

- Cornea dan iris : bening.

- Visus : ketajaman penglihatan baik

- Tekanan bola mata : baik. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.

- Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih

dan tidak ada sumbatan.

- Cuping hidung : Pernafasan tidak menggunakan

Telinga

- Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris. - Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.

- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : lembab, simetris.

- Keadaan gusi dan gigi : pasien menggunakan gigi palsu. - Keadaan lidah : lidah kurang bersih.

- Orofaring : pita suara baik. Leher

- Posisi trachea : posisi trachea medial.

- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

- Suara : suara normal.

- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe. - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kulit tampak kurang bersih. - Kehangatan : akral hangat.

- Warna : warna kulit putih, bagian punggung kemerahan dan tedapat luka pada kaki.

- Turgor : turgor kulit baik, CRT< 2 detik. - Kelembaban : kelembaban kulit baik.

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : simetris dan tidak ada benjolan.

- Warna payudara dan areola : payudara berwarna putih dan areola berwarna coklat.

- Kondisi payudara dan putting : simetris dan tidak ada benjolan.

- Produksi ASI : tidak ada.

- Aksilla dan calvicula : normal, tidak ada kelainan. Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/ menit.

- Tanda kesulitan bernafas : normal, tidak ada tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : gerak dada normal. - Perkusi : didapati suara resonan.

- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak ada cianosis. - Palpasi : pulsasi teraba.

- Perkusi : suara dullness saat perkusi. - Auskultasi : bunyi jantung normal. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan. - Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit.

- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan dan ascites.

- Perkusi (suara abdomen) : tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak ada kelainan.

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan pada anus.

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.

Fungsi Motorik :

Pasien tidak dapat berjalan.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul. X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/ hari : pasien biasa makan 3 kali sehari. - Nafsu/ selera makan : pasien tampak selera makan. - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati.

- Alergi : Pasien alergi terhadap seafood seperti kepiting dan udang.

- Mual dan muntah : pasien tidak mual dan muntah.

- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : pasien tidak tampak memisahkan diri.

- Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam. - Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa.

- Waktu pemberian cairan/ minum: sebelum dan sesudah makan kurang lebih 1,5 L/ hari.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien.

II. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh : tubuh pasien kurang bersih.

- Kebersihan gigi dan mulut : mulut berbau dan gigi jarang disikat. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan kurang bersih.

III. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:

Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam beribadah.

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 1 kali/ hari. - Karakter feses : lunak.

- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. - BAB terakhir : 1 Juni 2014

- Diare : tidak ada diare.

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.

2. BAK

- Pola BAK : BAK menggunakan kateter.

- Karakter urine : kuning terang.

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.

- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik. - Upaya mengatasi masalah : -

V. Mekanisme Koping

- Adaptif : Bicara dengan orang lain - Maladaptif : Menghindar

VI. Pola tidur

1. Waktu tidur : ± 7 jam

2. Waktu bangun : ± 17 jam

3. Masalah tidur : pasien tidak dapat tidur karena teman satu kamar pasien ribut.

4. Hal- hal yang mempermudah tidur : pasien mengacuhkan kegiatan teman sekamarnya.

5. Hal- hal yang mempermudah bangun : pasien akan terbangun apabila pasien mendengar suara ribut di ruangan.

Lampiran 2 ANALISA DATA

No .

Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. DS: pasien mengatakan sulit

untuk menggerakkan kaki kanannya dan pasien juga mengatakan tidak bisa memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan.

DO:

- pasien tidak dapat berjalan

- terbaring lemah di tempat tidur - sebagian besar

aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan otot derajat 2 - tingkat mobilisasi 3. - TTV:

TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

Penurunan fungsi ekstremitas bawah

Hambatan mobilitas fisik

2. DS: pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. DO:

- kulit pasien tampak tidak bersih dan lengket.

- rambut berbau - kulit kepala tidak

bersih

- gigi jarang disikat.

Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

3. DS: -

DO: punggung pasien tampak kemerahan dan ada luka di bagian kaki pasien.

Tirah baring yang lama Kerusakan integritas kulit

Lampiran 3 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Senin/ 2

Juni 2014

Dx 1 08.00 WIB 08.30 WIB 09.00 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB 10.10 WIB 10.30 WIB 11.00 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Memonitor Tanda-tanda Vital:

TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

8. Menyusun rencana spesifik, yaitu menempatkan pasien di tempat tidur atau kursi, cara-cara memindahkan/ mengubah posisi pasien, jumlah personil yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien dan peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot).

S: pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kaki kanannya dan pasien juga mengatakan tidak bisa memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan. O:

- Pasien tidak dapat berjalan. - Terbaring lemah di tempat tidur. - Sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat. - Kekuatan otot derajat 2 - Tingkat mobilisasi 3. - TD: 130/90

mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC. A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

Dx 2 08. 10 WIB 08.30 WIB 08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB

1. Mengaji pola kebutuhan personal hygiene (mandi dan kebersihan mulut) pasien.

2. Membantu pasien dalam

menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien.

3. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo.

4. Membantu pasien menggosok gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar.

5. Membantu pasien mengganti pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien. S: Pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri. O: - Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Kulit bersih

dan tidak lengket. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

Dx 3 08.30 WIB 10.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 13.30 WIB

12.Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

13.Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

14.Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

15.Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

16.Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: punggung pasien tampak kemerahan dan ada luka di bagian kaki kanan pasien.

A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. Selasa/ 3 Juni 2014

Dx 1 08.00 WIB

08.30

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

S: pasien

mengatakan sudah mulai bisa

menggerakkan kaki kanannya setelah

WIB 09.00 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB 10.10 WIB 10.30 WIB otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 100/70 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. dibawa ke fisioterapi. O: - Pasien belum dapat berjalan. - Terbaring lemah di tempat tidur. - Kekuatan otot derajat 3. - tingkat mobilisasi 3. - TD: 100/70

mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,8ºC. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 2 08.30

WIB 08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

5. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien. S: Pasien mengatakan badannya wangi dan segar. O: - Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Kulit bersih

dan tidak lengket. - Pasien mau

diajari cara menggosok gigi yang benar.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 08.30

WIB 10.00 WIB 12.00 WIB 13.00 WIB 13.30 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: punggung pasien masih tampak kemerahan dan luka di bagian kaki kanan pasien belum sembuh. Pasien mau mengoleskan salep ke kaki kanan yang luka.

A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. Rabu/ 4 Juni 2014

Dx 1 14.00 WIB 14.30 WIB 15.00 WIB 15.30 WIB 16.00 WIB 16.30

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg HR: 82x/menit RR: 16x/menit T: 36,7ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

S: pasien

mengatakan sudah mulai bisa

mengangkat kaki kanannya perlahan-lahan dan pasien juga mengatakan belum bisa

memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan. O: - pasien belum dapat berjalan - terbaring lemah di tempat tidur - sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh

WIB aktivitas sesuai dengan kemampuannya. perawat - kekuatan otot derajat 3. - tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 82x/menit RR: 16x/menit T: 36,7ºC.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 2 08.30

WIB 08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

5. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

(dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri dan pasien mengatakan senang badannya bersih. O: - Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 17.30

WIB 18.00 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

S: -

O: tidak ada trauma tambahan pada kulit pasien, kemerahan di bagian punggung

18.30 WIB 19.00 WIB 19.30 WIB

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

mulai berkurang. A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. Kamis/ 5 Juni 2014

Dx 1 14.00 WIB 14.30 WIB 15.00 WIB 15.30 WIB 16.00 WIB 16.30 WIB 17.00 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. S: - O: - pasien masih belum dapat berjalan - terbaring lemah di tempat tidur - sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan otot derajat 3 - tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

Dx 2 08.30 WIB 08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB 09.20 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

( dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien memahami pentingnya kebersihan tubuh. - Pasien tampak nyaman. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 17.30

WIB 18.00 WIB 18.30 WIB 19.00 WIB 19.30 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.

A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. Jumat/ 6 Juni 2014

Dx 1 08.00 WIB

08.30 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

S: - O: - pasien masih belum dapat berjalan - pasien

09.00 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB 10.10 WIB 10.30 WIB

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital 4. Mengubah posisi minimal setiap

2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuan.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. masih terbaring lemah di tempat tidur - sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan otot derajat 3 - tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC. A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 2 08.45

WIB 08.55 WIB 09.05 WIB 09.10 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

S: Pasien

mengatakan belum dapat mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien memahami pentingnya kebersihan tubuh.

-A: Masalah teratasi sebagian.

dilanjutkan. Dx 3 08.30

WIB 10.00 WIB 11.00 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 08.30

WIB 10.00 WIB 12.00 WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: punggung pasien masih tampak kemerahan dan luka di bagian kaki kanan pasien belum sembuh. Pasien mau mengoleskan salep ke kaki kanan yang luka.

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

Rabu/ 4 Juni 2014

Dx 1 14.00 WIB

14.30 WIB

15.00 WIB

15.30 WIB 16.00 WIB 16.30

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg HR: 82x/menit RR: 16x/menit T: 36,7ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

S: pasien

mengatakan sudah mulai bisa

mengangkat kaki kanannya perlahan-lahan dan pasien juga mengatakan belum bisa

memiringkan badan ke kiri maupun ke kanan.

O:

- pasien belum dapat berjalan - terbaring

lemah di tempat tidur - sebagian

besar aktivitas pasien dibantu oleh

WIB aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

perawat - kekuatan

otot derajat 3.

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 82x/menit RR: 16x/menit T: 36,7ºC.

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 2 08.30

WIB

08.35 WIB 08.40 WIB

08.45 WIB 09.00 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi dan mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 4. Membantu pasien mengganti

pakaian.

5. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

(dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri dan pasien

mengatakan senang badannya bersih. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 17.30

WIB 18.00 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

S: -

O: tidak ada trauma tambahan pada kulit pasien, kemerahan di bagian punggung

18.30 WIB

19.00 WIB

19.30 WIB

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

mulai berkurang. A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

Kamis/ 5 Juni 2014

Dx 1 14.00 WIB

14.30 WIB

15.00 WIB

15.30 WIB 16.00 WIB 16.30 WIB

17.00 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital:

TD: 120/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC.

4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Menginstruksikan pasien pada

aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

S: - O:

- pasien masih belum dapat

berjalan - terbaring

lemah di tempat tidur - sebagian

besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan

otot derajat 3

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

Dx 2 08.30 WIB

08.35 WIB 08.40 WIB 08.45 WIB 09.00 WIB

09.20 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

( dilakukan oleh perawat shift pagi).

S: Pasien belum dapat mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh. - Pasien tampak nyaman. A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 3 17.30

WIB 18.00 WIB 18.30 WIB

19.00 WIB

19.30 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

Jumat/ 6 Juni 2014

Dx 1 08.00 WIB

08.30 WIB

1. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala.

2. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

S: - O:

- pasien masih belum dapat

berjalan - pasien

09.00 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB 10.10 WIB

10.30 WIB

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur . 3. Monitor Tanda-tanda Vital 4. Mengubah posisi minimal setiap

2 jam.

5. Mendukung latihan ROM aktif pada kaki kanan pasien. 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuan.

7. Menggunakan ahli terapi fisik (fisioterapi) sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

masih terbaring lemah di tempat tidur - sebagian

besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat - kekuatan

otot derajat 3

- tingkat mobilisasi 3. - TD: 120/80

mmHg HR: 80x/menit RR: 22x/menit T: 36,5ºC. A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan. Dx 2 08.45

WIB 08.55 WIB 09.05 WIB 09.10 WIB 09.20 WIB 09.40 WIB

1. Membantu pasien dalam menjaga kebersihan badannya dengan cara memandikan pasien. 2. Mencuci rambut pasien

menggunakan shampo. 3. Membantu pasien menggosok

gigi.

4. Mengajarkan pasien cara menggosok gigi yang benar. 5. Membantu pasien mengganti

pakaian.

6. Memberikan pendidikan

kesehatan tentang kebersihan diri pada pasien.

S: Pasien

mengatakan belum dapat mandi sendiri. O:

- Rambut pasien bersih. - Gigi pasien

bersih. - Badan segar. - Pasien

memahami pentingnya kebersihan tubuh.

-A: Masalah teratasi sebagian.

dilanjutkan. Dx 3 08.30

WIB 10.00 WIB 11.00 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

1. Mengkaji adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

2. Mengganti posisi setiap 1 sampai 2 jam secara teratur.

3. Memantau kulit dari adanya: ruam dan lecet, warna dan suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan, serta area kemerahan dan rusak.

4. Menjaga kebersihan kulit dan menghindari trauma dan panas pada kulit.

5. Membantu memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai yang diresepkan dokter yaitu 1 kalep 250mg 2x1, Apazol tablet 0,5g 1x1, Hidrocortison salep 3x1.

S: -

O: kemerahan pada punggung pasien mulai berkurang dan ada luka di bagian kaki kanan pasien sudah mulai sembuh.

A: Masalah belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.