Konsep Diri Keadaan Emosi Hubungan social Spiritual Pemeriksaan head to toe 1 Kepala

F. Imunisasi Tn. S mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Tn. S mengatakan tidak mengetahui adanya riwayat penyakit

B. Saudara kandung

Tn. S mengatakan ada riwayat hipetensi

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn. S mengatakan tidak tahu, tapi saya mengambil kesimpulan penyakit keturunan yang ada yaitu hipertensi, karena Tn. S dan saudara kandungnya mengalami penyakit yang sama yaitu hipertensi.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tn. S mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tn. S mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal, semua masih sehat wal’afiat

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. S mengatakan yakin pasti akan sembuh

B. Konsep Diri

- Gambaran diri : Tn.S mengatakan menyukai matanya - Ideal diri : Tn.S berharap menjadi kepala keluarga yang baik untuk keluarganya. - Harga diri : Tn.S merasa tidak akan bisa menafkahi keluarganya lagi jika sakit terus. Universitas Sumatera Utara - Peran diri : Tn.S akan berusaha tetap bisa menafkahi keluarganya. - Identitas : Tn.S adalah seorang suami dan ayah bagi anaknya

C. Keadaan Emosi

Tn.S masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik

D. Hubungan social

- Orang yang berarti Tn.S mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tua dan keluarganya. - Hubungan dengan keluarga Baik, keluarga tetap setia menemani dan merawat serta menjaga klien ketika sedang berada di RS - Hubungan dengan orang lain Baik, klien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada, namun terkadang klien merasa sakit dibagian perutnya jika harus berlama-lama duduk atu ngobrol.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan Tn.S berkeyakinan sebagai orang islam - Kegiatan ibadah Tn.S mengatakan selama dirawat ia melakukan ibadah sesuai kemampuannya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

: Tn.S tampak lemah, bibir terlihat pucat, badan terlihat kurus. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 C Tekanan Darah : 120 80 mmHg Nadi : 92 x menit Pernafasan : 20 x menit Universitas Sumatera Utara Skala Nyeri : tidak ada nyeri TB : 160 cm BB : 50 kg

C. Pemeriksaan head to toe 1 Kepala

Bentuk : bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan Ubun-ubun : simetris Kulit Kepala : bersih, tidak ada iritasi 2 Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal dan tidak merata Bau : tidak ada bau Warna Kulit : berwarna sawo mateng 3 Wajah Warna kulit : berwarna sawo mateng Struktur Wajah : simetris, tidak ada pembengkakan dan memar 4 Mata Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata lengkap dan simetris Palpebra : tidak ada edema Konjungtiva dan sclera: konjungtiva: anemis, scelera: tidak khterus Pupil : isokor Cornea dan iris : transparan, putih dan jernih Visus : penglihatan baik Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan 5 Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris Lubang hidung : bersih Cuping hidung : tidak ada 6 Telinga Universitas Sumatera Utara Bentuk telinga : simetris kanan kiri Ukuran telinga : simetris kanan kiri Lubang telinga : bersih dan tidak bau Ketajaman pendengaran : pendengaran baik 7 Mulut dan faring Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pecah-pecah Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada kelainan Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan 8 Leher Posisi trachea : Medial Thyroid : Tidak ada pembengkakan Suara : Suara pelan tapi jelas Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran Vena jugularis : Teraba Denyut nadi karotis : Teraba 9 Pemeriksaan integument Kebersihan : Kurang bersih Kehangatan : Hangat Warna : sawo mateng Turgor : Baik ,kembali 2 detik Kelembaban : Lembab Kelainan pada kulit : Ada, gatal-gatal alergi 10 Pemeriksaan thoraks dada Inspeksi toraks : tidak ada pembengkakan Pernafasan : 23xI, regular Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada 11 Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan pemeriksaan Universitas Sumatera Utara Perkusi : resonan Auskultasi : vesikular 12 Pemeriksaan jantung Inspeksi : tidak ada pembengkakan atau massa Palpasi : Tidak ada pulsasi Perkusi : dullnes Auskultasi : lopp-dup 13 Pemeriksaan abdomen Inspeksi : tidak ada benjolan Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus 4-6xi Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada massa Perkusi : tidak ada suara tambahan 14 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan premium : tidak dilakukan pemeriksaan 15 Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas Kesimetrisan : simetris, tidak ada cacat Kekuatan otot : kekuatan otot 5 Edema : tidak terdapat edema di bagian ekstremitan 16 Pemeriksaan neurologi nervus cranialis a. Nervus olfaktorius N I Tn.S mampu mengidentifikasi bau makanan b. Nervus optikus NII, nervus Okulomotoris N III, Trockhlearis N IV, abdusen VI Tn.S mampu menggerakkan bola mata ke segala arah c. Nervus Trigeminus N V Fungsi tidak terganggu, Tn.S dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulant dan getaran apapun yang Universitas Sumatera Utara diberikan pada ekstrimitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra d. Nervus Fasialis N VII Tn.S mampu mengangkat alis, mengrutkan dahi dan tersenyum e. Nervus Vestibulococlearis N VIII Tidak dilakukan f. Glossopharingeus N IX, Vagus N X Tn.S mampu menelan g. Nervus assesoris N XI Tn.S mampu mengangkat bahu kiri dan kanan dan gerakan bahu h. Nervus Hipoglossus N XII Tn.S mampu menjulurkan lidah dengan gerakan lurus dan mampu mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam 17 Fungsi motorik a. Cara berjalan : Tn.S berjalan denagn bantuan istri dan anak b. Romberg test : Tn.S tidak dapat berdiri sendiri c. Test jari-hidung : tidak dilakukan d. Pronasi dan supinasi : Tn.S dapat melakukan supinasi dan pronasi e. Hell to shin test : tidak dilakukan 18 Fungsi sensorik Tn.S masih bisa merasakan sentuhan dan merasakan tajam tumpul, panas dan dingin serta getaran yang diberikan 19 Refleks Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan hari : 3 kali hari - Nafsu selera makan : baik, makan yang diberikan habis Universitas Sumatera Utara - Nyeri ulu hati : ada - Alergi : alergi obat tidak ada, namun alergi makan ada yaitu ikan tongkol - Mual dan muntah : tidak ada - Waktu pemberian makan : pagi 07.30 wib, siang 13.00 wib, malam 19.00 wib - Jumlah dan jenis makan : - M-II bubur - Masalah makan dan minum : tidak ada masalah

2. Perawatan diri personal hygiene

- Kebersihan tubuh : kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : cukup bersih

3. Pola kegiatan aktivitas

- Selama Tn.S dirumah sakit, pada saat klien mau makan, mandi, ganti pakaian dibantu oleh istri atau anaknya - Selama Tn.S dirawat dirumah sakit, ia mengatakan beibadah sesuai dengan kemampuannya 4. Pola eliminasi 1 Buang Air Besar BAB o Pola BAB : 1-2 kali hari o Karakter feses : lembek o Riwayat perdarahan : ada o BAB terakhir : 2 hari yang lalu o Diare : tidak ada 2 Pola BAK o Pola BAK : 3 kali hari o Karakter urine : jernih o Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK : tidak ada o Riwayat penyakit ginjal kandung kemih : tidak ada

5. Mekanisme koping

Universitas Sumatera Utara - Adaptif  Bicara dengan orang lain o Mampu menyelesaikan masalah o Tehnik relaksasi o Aktivitas kontruksi o Olahraga - Maladaptif o Minum alcohol o Reaksi lambat berlebihan o Bekerja berlebihan o Menghindar o Mencederai di Universitas Sumatera Utara

2. Analisa data

Dari pengkajian diatas saya menemukan beberapa masalah keperawatan, yang akan saya uraikan sebagai berikut : No Data Penyebab Masalah keperawatan 1. Ds : klien mengatakan sudah 3hari tidak BAB dan BAB terakhir bercampur darah hitam Do : peristaltic usus menurun 6x i gastritis mukos lambung terkikis PSMBA Malas makan Konstipasi bowel Konstipasi bowel 2. Ds : - Do : - kebersihan tubuh : Kurang bersih - kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih - kebersihan kuku dan tangan : cukup bersih PSMBA Immobilitas Kurang perhatian keluarga tentang kebersihan Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri Universitas Sumatera Utara

3. Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi 2. Defist perawatan diri DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Gangguan Eliminasi Bowel : Konstipasi berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal gastritis ditandai dengan menurunnya bising usus, perubahan kosistensi feses dan frekuensi buang air besar 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang perhatiannya keluarga tentang kebersihan ditandai dengan gigi dan mulut serta tubuh klien kurang bersih

4. Perencanaan keperawatan dan rasional

Hari tanggal No. dx Perencanaan keperawatan 02 juni 2014 1 Tujuan dan kriteria hasil : - Pasien kembali ke pola normal dari fungsi bowel - Terjadi peubahan pola hidup untuk menurunkan faktor penyebab konstipasi Rencana tindakan Rasional 1. Catat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah, dan waktu buang air besar 2. Kaji dan catat pergerakan usus 3. Jika terjadi fecal imfaction : lakukan gliserin klisma 4. Berikan cairan adekuat 5. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makan yang bnyak mengandung gas dengan konsultasi bagian gizi 6. Pantau vital sign pasien 7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cairan dan makanan yang mengandung gas, kebiasaan diet 1. Pengkajian dasar untuk mengetahui adanya masalah bowel 2. Deteksi dini penyebab konstipasi 3. Membantu mengeluarkan feses 4. Membantu feses lebih lunak, menambah tenaga 5.Menurunkan kostipasi 6.Mengetahui keadaan umum pasien 7.Mengurangi atau menghindari konstipasi lanjut Universitas Sumatera Utara

5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Senin, 02 juni 2014 - - Memperkenalkan diri dan minta persetujuan untuk jadi pasien binaan - Melakukan pengkajian kepada Tn. S - Melakukan vital sign - Memantau cairan infus pasien RL 20 ttsi - Memberikan diet siang M-II bubur S : mengatakan bersedia O : klien masih tampak lemah, BAB- TD : 13080 mmHg HR : 90 x i RR : 20 x i H : 36,1 C Peristaltic 6xi A : masalah belum teratasi P : intervensi di lanjutkan Selasa, 03 juni 2014 1 - Mengkaji kembali pasien : Sudah BAB atau belum - Mengkaji pergerakan usus - Memberikan diet M-II bubur - Melakukan vital sign S : - O : Klien masih tampak Lemah TD :13080 mmHg HR : 90 xi RR :20 xi T :36,1 C Pergerakan usus : 6-9 x i A : masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan