20
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 tahun
Status : Sudah Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Karet XX No.5 P. Simalingkar Medan
Tanggal Masuk RS : 12 September 2014
No. Registrasi : 03.23.27
Ruangankamar : Sipiso-piso
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
Tanggal operasi :
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan dirinya kurang bergaul dengan orang lain dan lingkungan sekitarnya lebih suka untuk menyendiri. Klien juga suka berbicara sendiri,
dan tertawa sendiri, suka mondar-mandir karena gelisah. Klien juga sering mendengar suara yang berisik memanggil namanya. Klien juga mengeluhkan
susah untuk tidur dan sering terbangun dimalam hari.
21
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
Provocativepalliative
1. Apa Penyebabnya: Isolasi sosial
2. Hal-hal yang Memperbaiki Keadaan : Klien bisa tenang jika minum
obat.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan: Klien mengatakan dirinya merasa tidak
berguna bagi orang lain karena pernah memakai narkoba. Klien tampak cemas dan gelisah, karena mendengar suara-suara yang
mengganggu. 2.
Bagimana dilihat: Klien tampak gelisah, mondar-mandir, ekspresi tampak sedih dan murung.
C. Regionlokasi
1. Dimana lokasinya : -
2. Apakah menyebar : -
D. Severity
Klien mengatakan suara-suara yang di dengar sangat mengganggu dirinya sehingga dia kesulitan untuk tidur siang terutama pada malam
hari. E.
Timewaktu
Klien mengatakan dirinya mendengar suara-suara ketika mau tidur pada
malam hari dan siang hari ketika istirahat dan pada saat sendirian.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.
Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan dirinya di masa lalu juga pernah mengalami gangguan jiwa karena sering bicara-bicara sendiri, gelisah, suka mondar-mandir,
dan mempunyai riwayat memakai narkoba. Bahkan delapan tahun yang lalu pasien pernah di Rawat di RSJ Provinsi Sumatera Utara dengan
riwayat yang sama dan juga karena pasien tidak teratur makan obat sehingga gejala gangguan jiwa semakin meningkat.
22
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Kategori