KUESIONER PENELITIAN
Pengaruh Sosial Ekonomi Keluarga terhadap Korban Kekerasan Seksual Pada Anak Dampingan Yayasan Pusaka Indonesia
Petunjuk Pengisian
a. Bacalah terlebih dahulu pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan cermat
sebelum anda menjawabnya. b.
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda benar sesuai dengan keadaan anda, dengan cara memberi tanda silang X pada jawaban yang anda pilih.
c. Jawaban dikerjakan pada kertas ini.
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan Pendidikan
:
II. Sosial Ekonomi Variabel X
1. Berapakah penghasilan pokok orang tua anda setiap bulan?
a. Rp.3.000.000,-
b. Rp.1000.000,- sampai Rp.3000.000,-
c. Rp.1000.000,-
2. Apakah anda dan keluarga dapat memenuhi kebutuhan sandang?
a. Tiga bulan sekali
b. Enam bulan sekali
c. Setahun sekali di hari raya
d. Lain-lain sebutkan.................
Universitas Sumatera Utara
3. Apakah anda dan keluarga dapat memenuhi kebutuhan makanan pokok gizi
seimbang? a.
Memenuhi b.
Kadang-kadang c.
Tidak memenuhi 4.
Dari jumlah penghasilan dan jumlah pengeluaran orang tua anda, apakah orang tua anda dapat menabung?
a. Dapat, setiap 1 bulan sekali
b. Dapat, tidak tentu
c. Tidak dapat, karena selalu habis dikonsumsi
5. Apakah tingkat pendidikan terakhir orang tua anda?
a. Perguruan Tinggi
b. SMA
c. SMP-SD
6. Apakah orang tua anda dapat menyekolahkan anda dan saudara-saudara
kandunga anda? a.
Dapat menyekolahkan b.
Dapat menyekolahkan tetapi sudah putus sekolah c.
Tidak dapat menyekolahkan 7.
Dari manakah sumber dana pendidikan anda? a.
Orang tua b.
Keluarga besar c.
Beasiswa 8.
Apa kegiatan belajar rutin yang pernah anda ikuti di luar sekolah? a.
Les mata pelajaran b.
Les esktra kulikuler misalnya music c.
Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
9. Apakah jenis pekerjaan orang tua Ayah anda?
a. PNS
b. Pengawai Swasta
c. Wiraswasta
10. Apakah orang tua Ibu anda turut bekerja setiap hari untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari? a.
Tidak Bekerja b.
Kadang-kadang c.
Bekerja 11a. Dimanakah lokasi orang tua anda bekerja?
a. Di luar kotaluar negeri
b. Dalam kota
c. Tidak Tetap
11b. Jika orang tua anda bekerja di luar kotaluar negeri, bagaimana frekuensi orang tua anda pulang ke rumah?
a. Pulang setiap hari
b. Pulang seminggu sekali
c. Pulang sebulan sekali atau lebih
12. Bagaimana status penguasaan bangunanrumah tempat tinggal yang anda
tempati? a.
Milik sendiri b.
Sewa c.
Numpang 13. Apakah jenis dinding tempat tinggal anda ?
a. Beton
b. Semi beton
c. Kayu
14. Berapakah jumlah kamar tidur yang berada di rumah anda?
a. 2kamar
b. 1-2 kamar
c. Tidak ada kamar
Universitas Sumatera Utara
15. Apakah sehari-hari orang tua anda sering berkomunikasi pada seluruh anggota
keluarga? a.
Sering b.
Jarang c.
Tidak pernah
16. Apakah orang tua anda aktif dalam kegiatan sosial di lingkungan tempat
tinggal anda? a.
Aktif b.
Kadang-kadang c.
Tidak aktif 17.
Apakah orang tua anda mengikuti kegiatan keagamaan? a.
Mengikuti b.
Kadang-kadang c.
Tidak pernah 18.
Apakah kedudukan orang tua anda di lingkungan tempat tinggal? a.
Pemuka masyarakatPemuka Agama b.
Ketua RTRW c.
Anggota masyarakat biasa 19.
Apakah anggota keluarga anda sering sakit? a.
Sering b.
Jarang c.
Tidak pernah 20.
Jika anggota keluarga anda sakit, kemana keluarga membawanya? a.
Rumah sakitPuskesmas b.
Pengobatan alternatif c.
Tidak berobat 21.
Jika anggota keluarga anda sakit, dari mana biaya pengobatannya? a.
Orang tua b.
Keluarga besar c.
Pemerintah
Universitas Sumatera Utara
III. Korban Kekerasan Seksual Pada Anak Variabel Y
