Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 158–165
Budi Aji dan Eri Wahyuningsih 161
Pada tahap I perlu adanya payung kebijakan yaitu adanya Perda yang
merujuk pada peraturan pemerintah PP pusat mengenai asuransi kesehatan sosial
nasional, perda tersebut menjadi landasan hukum penyelenggaraan
program JPKM wajib. Skema benefit yang diberikan disesuaikan dengan
skema benefit yang telah ada untuk memudahkan operasionalisasi dan
kaitannya dengan besaran iuran untuk premi.
Pada Tahap II perlu mulai dikembangkan skema benefit dan jaringan PPK yang
lebih luas akan tetapi memperhatikan ability to pay ATP dan willingness to
pay WTP masyarakat untuk membayar premi. Pengembangan skema benefit
lebih diarahkan untuk mencakup jenis- jenis layanan yang bersifat catastrophic
seperti penyakit ginjal akut dan penyakit- penyakit kronis lainnya dikarena jenis
layanan ini sangat memberatkan si penderita dari sisi finansial.
Pengembangan jaringan PPK yang dikontrak perlu dilaksanakan untuk
meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan seperti pengembangan konsep
dokter sehat dan kontrak dengan rumah sakit swasta di Kabupaten Purbalingga
public-private mix. Pengembangan mekanisme pembayaran ke PPK pun
perlu dilaksanakan seperti mekanisme pembayaran dengan sistem paket, DRG
ataupun
global budget. Sistem pembayaran tersebut akan meningkatkan
incentive bagi PPK sehingga PPK akan meningkatkan kualitas pelayanan selain
itu sistem pembayaran tersebut sebagai upaya cost containment inflasi biaya
pelayanan kesehatan. Tahap III merupakan tahap penyesuaian
terhadap kebijakan nasional asuransi kesehatan sosial. Ada 2 skenario yang
perlu dipersiapkan sebagai antisipasi yaitu pertama, jika kebijakan asuransi
kesehatan sosial bisa mandiri di tiap-tiap kabupaten maka program JPKM yang
sudah ada bisa tetap berjalan sesuai dengan perkembangan di tahap II. Akan
tetapi dari sisi portabilitas, jaringan PPK hingga top referal tingkat nasional dan
hukum bilangan besar, skenario ini kurang ideal untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif.
Skenario yang kedua yaitu penyesuaian untuk melebur menjadi satu pooling
asuransi kesehatan nasional. Kondisi ini akan memenuhi 3 kriteria diatas, akan
tetapi bukan berarti bahwa fungsi di tingkat kabupaten berhenti namun peran
daerah seperti halnya subsidi premi untuk strata II, kegiatan safe guarding,
verifikasi kepesertaan kaitannya dengan status ekonomi serta pembuatan
kebijakan terhadap sistem pelayanan kesehatan healthcare delivery system
daerah yang mendukung program asuransi kesehatan nasional sangatlah
diperlukan. Tahap IV sebagai tahap kemandirian dari
program yang ada baik skenario pertama maupun kedua pada tahap III. Tahap ini
mencerminkan stabilitas sistem dan pengembangan-pengembangan yang
dapat meningkatkan kualitas pelayanan bagi masyarakat.
b. Aspek finansial
Secara administratif ada 3 masalah pokok dalam aspek pendanaan yang
perlu diperhatikan dalam perancangan program JPKM menjadi sistem yang
bersifat semesta dan terjaga keberlanjutannya, yaitu sumber dana,
premi dan pengunaan dana. Aspek finansial akan berkembang menyesuaikan
tahap-tahap perkembangan program JPKM sebagai berikut:
Tahap I 2007-2009 1 Sumber dana
Sumber dana untuk pelaksanaan program JPKM pada tahap ini berasal dari premi
masyarakat dan subsidi premi dari APBD untuk peserta strata II. Karena
pada tahap ini skema benefits yang diberikan adalah sama seperti skema
benefits pada program sebelumnya maka besarnya premi masih sama.
2 Premi Pada tahun 2006, besarnya premi yang
ditetapkan untuk setiap KK adalah sebesar Rp. 80.000,00 dimana untuk
peserta strata II memperoleh subsidi dari ABPD sebesar Rp. 40.000,00. Besaran
premi Rp. 80.000,00 masih menjadikan suatu pertanyaan apakah sebenarnya
Universitas Sumatera Utara
Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 158–165 Budi Aji dan Eri Wahyuningsih
162 besaran tersebut telah benar-benar
mencakup unit cost taip-tiap jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan medis. Hasil dari kajian data sekunder utilisasi
pelayanan kesehatan pada tahun 2005 dari dari peserta JPKM sebanyak 40.299
KK dan kajian tarif Puskesmas berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten
Purbalingga No. 6 Tahun 2003 dan tarif RSUD berdasarkan Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga No. 7 Tahun 2000, diperoleh perhitungan besaran
premi yang hasilnya ternyata sangat berbeda dengan besaran premi yang telah
ditetapkan pada tahun 2006. Perhitungan secara rinci dari besaran premi tersebut
dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Perhitungan premi program JPKM No Jenis
Pelayanan Ket. Angka
Utilisasi TarifBiaya
satuan Rp. Kapitasi
Bulan
1 Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Insentif dokter umum 17,00
2.500,00 425,00
b. Tindakan dokter umum 0,09
20.000,00 18,00
c. Insentif dokter gigi 0,40
15.000,00 60,00
d. Tindakan dokter gigi 0,04
25.000,00 10,00
e. Obat-obatan
17,40 10.000,00
1.740,00 f.
Persalinan 0,18
85.000,00 153,00
g. Pemeriksaan
laboratorium 0,03
10.000,00 3,00
h. Kamar perawatan termasuk obat
0,06 100.000,00
60,00
Sub total 2.469,00
2 Rawat Jalan Tingkat Lanjut
a. Pelayanan Dokter spesialis 1,25
5.500,00 68,75
b. Tindakan dokter spesialis 0,12
45.000,00 54,00
c. Penunjang
diagnostik -
Rontgen 0,05
25.000,00 12,50
- Laboratorium
0,20 15.000,00
30,00 -
USG 0,20
30.000,00 60,00
- EKG
0,03 10.000,00
3,00 d.
Obat 1,25
30.000,00 375,00
e. Fisioterapi
0,02 25.000,00
5,00 f.
Konsultasi gizi
0,03 3.500,00
1,05
Sub total 609,30
3 Rawat Inap
a. Mondok
Maximum 30 hari
0,25 345.000,00 862,50
b. Operasi
0,05 500.000,00
250,00 c.
Obat-obatan 0,25
75.000,00 187,50
d. Visite
0,25 5.500,00
13,75 e. Perawatan khusus ICU
0,02 570.000,00
114,00 f.
Persalinan normal
0,15 90.000,00
135,00 g. Persalinan dengan penyakit
0,05 150.000,00
75,00 h. Penunjang diagnostik
- Rontgen
0,02 25.000,00
5,00 -
Laboratorium 0,02
15.000,00 3,00
- Pemeriksaan
khusus 0,05
25.000,00 12,50
j. Transfusi khusus 0,01
25.000,00 2,50
k. Fisioterapi
0,02 25.000,00
5,00 4 Gawat
darurat 0,05
11.500,00 5,75
Sub total 1.671,50
Total 4.749,80
Universitas Sumatera Utara
Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 158–165
Budi Aji dan Eri Wahyuningsih 163
Besaran premi per jiwa dalam 1 tahun adalah Rp 4.749,80 x 12 bulan = Rp
56.997,60jiwatahun. Untuk premi per KK dalam 1 tahun jika asumsi rata-rata
dalam satu keluarga terdapat 4 anggota keluarga maka besaran premi yang harus
ditarik adalah Rp 56.997,60 x 4 orang = Rp 227.990,40KKtahun.
Jika dibandingkan dengan besaran premi pada tahun 2006 terlihat bahwa
seharusnya besaran premi tidak lagi Rp 80.000,00KKtahun. Jauhnya premi
yang ditetapkan dengan kebutuhan premi riil menyebabkan ketidakcukupan
pengembalian klain kepada PPK kecuali jika adanya subsidi premi dari
pemerintah daerah. Selama ini sebagai upaya subsidi yang dilakukan pemerintah
selain subsidi premi untuk peserta strata II, layanan kesehatan juga disubsidi
melalui dana lain seperti sumbangan rutin oleh pemerintah daerah untuk
mensubsidi biaya operasional Puskesmas. Puskesmas juga menerima
subsidi dari pemerintah untuk membeli obat-obatan dan perlengkapan medis, hal
itu juga berlaku juga pada RSUD. Beberapa alternatif yang mungkin
dilakukan agar kekurangan dana pelayanan kesehatan dapat tercukupi
pada tahap I ini adalah dengan pertama, subsidi dari sisi penawaran supply side
berupa subsidi obat dengan kalkulasi sebagai berikut:
- Pada program JPKM pada tahun
2006 jumlah total peserta adalah 40.299 KK atau 72 dari total
penduduk termasuk penduduk yang belum menjadi peserta skema
asuransi kesehatan. Pada tahap I ini sudah status kepesertaan sudah
diwajibkan sehingga total KK yang akan menjadi peserta JPKM adalah
10072 x 40.299 KK = 55.970 KK
- Total kebutuhan biaya pelayanan kesehatan dalam satu tahun
berdasarkan utilisasi adalah Rp 227.990,40 x 55.970 KK = Rp
12.760.622.690,00
- Dana yang diperoleh dari pengumpulan premi peserta dalam
satu tahun ditambah subsidi premi untuk peserta strata II sebesar Rp
40.000,00 adalah Rp 80.000,00 disamakan dengan premi tahun
2006 x 55.970 KK = Rp 4.477.600.000,00
- Total biaya obat dalam satu tahun berdasarkan utilisasi pelayanan
adalah Rp 2.302,50 x 12 bulan x 55.970 KK x 4 jiwa = Rp
6.185.804.400,00
- Seandainya dilakukan subsidi terhadap obat maka masih terdapat
kekurangan biaya total pelayanan kesehatan sebesar Rp
2.097.218.290,00.
Subsidi dari sisi penawaran berupa subsidi obat masih menyisakan
kekurangan penutupan biaya kesehatan sebesar Rp 2.097.218.290,00. Alternatif
kedua untuk dapat menutup kebutuhan biaya pelayanan kesehatan adalah dari
sisi penawaran demand side yaitu dengan menaikkan premi sebesar Rp
37.470,00 sehingga premi yang sesuai untuk tahap I ini adalah sebesar Rp
117.470,00. Besaran premi tersebut harus memperhatikan juga ATP dan WTP
masyarakat sehingga dapat menyusuaikan tingkat kemampuan
masyarakat untuk bergabung menjadi peserta JPKM.
Dari perhitungan tersebut total subsidi yang harus disediakan oleh pemda
Kabupaten Purbalingga adalah sebagai berikut:
- Asumsi peserta strata II sejumlah
30.000 KK maka subsidi premi setengah dari total premi dari
pemda sebesar Rp 58.735,00 x 30.000 KK = Rp 1.762.050.000,00.
- Subsidi obat sebesar Rp 6.185.804.400,00
- Total subsidi yang diperlukan sebesar Rp 7.947.854.400,00.
Selain 2 alternatif tersebut sebagai upaya untuk menutupi kecukupan
biaya pelayanan kesehatan dari sisi penawaran demand side adalah
dengan iur biaya cost sharing. Paling potensial untuk iur biaya
tersebut diberlakukan untuk jenis pelayanan rawat jalan tingkat lanjut
spesialis dan rawat inap. Hal ini selain untuk menutup kecukupan
biaya pelayanan kesehatan berfungsi pula sebagai upaya cost containment
untuk mengurangi moral hazard dan overutilization dari peserta JPKM.
Universitas Sumatera Utara
Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 158–165 Budi Aji dan Eri Wahyuningsih
164 Mekanisme pengumpulan premi yang
telah dilaksanakan pada program sebelumnya dilakukan dengan
mengandalkan peran kader kesehatan. Pengumpulan premi program
merupakan salah satu kendala yang perlu mendapatkan perhatian
dikarenakan ketidakseragaman besar dan waktu pemerolehan penghasilan
peserta program JPKM yang mayoritas adalah penduduk yang bekerja di sektor
informal. Untuk peningkatan kemudahan proses pengumpulan premi
beberapa alternatif yang dapat digunakan adalah:
- Pembayaran dilakukan di tiap-tiap Poliklinik Kesehatan Desa PKD
atau di kantor kepala desakelurahan jika desakelurahan tersebut tidak
memiliki PKD.
- Pembayaran dilakukan bersamaan dengan pembayaran rekening PLN.
Mekanisme ini potensial dijadikan sarana pembayaran premi JPKM
karena dimungkinkan setiap peserta JPKM juga berlangganan listrik PLN.
- Pembayaran dilakukan bersamaan dengan pembayaran pajak.
Mekanisme ini sangat ideal akan tetapi relisasinya masih sulit
dikarenakan sistem perpajakan kita yang belum baik.
3 Penggunaan dana Pembayaran kepada PPK
menggunakan pendekatan prospektif yaitu dengan sistem kapitasi. Hal ini akan
mendorong terjadinya insentif finansial bagi PPK, sehingga dapat dicegah
penggunaan sarana pelayanan kesehatan yang berlebihan overutilization.
Tahap II 2010-2012
1 Sumber dana T a h ap ke d u a ada l a h t aha p
pengembangan program JPKM semesta. Sumber dana untuk pelaksanaan program
harus sudah berdasarkan pengumpulan premi dari peserta dan semakin sedikit
subsidi yang diberikan oleh pemda.
2 Premi Besaran premi pada tahap ini perlu
disesuaikan lagi terhadap kenaikan tarif pelayanan kesehatan dan juga
mempertimbangkan faktor inflasi. Inovasi- inovasi penentuan besaran premi perlu
dikembangkan. Selama ini penetapan premi berdasarkan
community rating dan experience based pada utilisasi pelayanan
dan besarannya dihitung menggunakan sistem kapitasi.
Teknik penetapan premi berdasarkan tingkat penghasilan atau kekayaan perlu
diujicobakan dalam tahap ini. Akan tetapi teknik ini membutuhkan ketepatan
dalam penilaian tingkat penghasilan atau kekayaan seseorang. Teknik ini secara
nilai keadilan atau equity lebih progresif dibanding teknik kapitasi atau
community rating.
3 Penggunaan dana Pengembangan mekanisme pembayaran
payment system kepada PPK seperti Diagnostic Related Groups DRGs,
sistem paket maupun sistem budget global budget perlu diujicobakan.
Payment system tersebut lebih mampu memprediksi kecukupan unit cost
masing-masing pelayanan kesehatan dibanding sistem kapitasi. Dengan semakin
baiknya mekanisme reimbursement tersebut akan meningkatan insentif bagi
PPK dan meningkatkan kepuasan PPK.
Tahap III 2013-2015
Tahap ini merupakan tahap transisi yaitu disesuaikan dengan kebijakan yang
berkembang khususnya kebijakan nasional mengenai asuransi kesehatan sosial nasional.
Selagi grand design secara nasional belum jelas bagaimana pengembangan asuransi
kesehatan sosial di Indonesia, 2 skenario pada tahap ini yaitu tetap berbentuk JPKM
atau melebur menjadi bagian dari skema nasional akan mempengaruhi sumber
pendanaan program, besaran premi dan penggunaan dana. Jika skenario pertama
dijalankan maka dana untuk program JPKM sama seperti program sebelumnya dengan
melakukan pengembangan-pengembangan untuk meningkatkan kualitas pelayanan, akan
tetapi jika skenario kedua yang berjalan, maka sumber dana, besaran premi dan
penggunaan dana akan menyesuaikan dengan kebijakan nasional.
Tahap IV 2016-seterusnya
Desain premi, sumber dan pemanfaat dana pada tahap ini lebih mencerminkan
kemandirian suatu program. Apapun grand design yang akan terbentuk dalam tahap ini
haruslah bertujuan menciptakan performa
Universitas Sumatera Utara
Pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat 158–165
Budi Aji dan Eri Wahyuningsih 165
sistem kesehatan yang memenuhi 2 kriteria keberhasilan yaitu fairness financing dan
responsiveness pelayanan kesehatan terhadap kebutuhan masyarakat.
c. Aspek sumber daya manusia, fasilitas dan infrastruktur untuk pelaksanaan
