II. LAPORAN KASUS
II.1 ANAMNESE
Seorang wanita K, 43 tahun, BB: 70 kg, TB: 155 cm, suku Aceh, menikah, alamat Desa Bantul Gayo Takengon, NAD, masuk ke RSUP. H. Adam Malik
tanggal 05 Mei 2011 dengan keluhan utama nyeri punggung bawah.
II.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Nyeri Punggung Bawah Telaah
: Hal ini dialami OS sejak 4 bulan sebelum masuk RS, dan semakin memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat lokal di punggung bawah, terutama
di bokong kiri dan tidak menjalar. Nyeri semakin bertambah jika OS bergerak dan tidak memberat dengan batuk, bersin atau mengedan. Riwayat mengangkat benda-
benda berat -, jatuh trauma -, demam -, batuk-batuk lama -, batuk darah -. RPT
: - RPT
: -
II.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens Sensorium
: Compos Mentis Tekanan darah : 13090 mmHg
Nadi : 84 xmenit, reguler
Pernafasan : 24 xmenit
Temperatur : 36,8
Kepala : Normosefalik
C
Thoraks : Simetris
Jantung : Bunyi jantung normal, desah -
Paru : Suara pernafasan: vesikuler ; Suara tambahan: -
Abdomen : Soepel, peristaltik normal
Hepar Lien : Tidak teraba Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal
LeherAksilaInguinal : Dalam batas normal
Universitas Sumatera Utara
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
− Sensorium
: Compos Mentis − Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk -, Kernig -,
Brudzinski I II -
− Tanda Peningkatan TIK
: Nyeri kepala -, muntah -, kejang - − Nervi Kranialis:
N I
: Normosmia
N II, III : RC ++, pupil isokor, Ø = 3mm
N III,IV,VI
: Gerakan bola mata +
N V : Buka tutup mulut +
N VII
: Sudut mulut simetris
N IX,X : Uvula medial
N XII
: Lidah dijulurkan medial
− Sistem Motorik:
Trofi
: Normotrofi
Tonus
: Normotonus
Kekuatan otot :
ESD: 55555 ESS:
55555 55555
55555
EID: 55555 EIS:
55555 55555
55555
− Reflek Fisiologis Kanan
Biceps Triceps ++ ++
Kiri
KPR APR ++
++ − Reflek Patologis
- -
Hofman Tromners -
- Babinski
- -
− Tanda peransangan radikuler:
Laseque : -
▪ Patrick : -
Cross Laseque : -
▪ Contra Patrick : -
− Sensibilitas
: Dalam batas normal
Universitas Sumatera Utara
− Vegetatif
: Dalam batas normal
− Fungsi luhur
: Dalam batas normal
II.5. DIAGNOSA