ANAMNESE RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

II. LAPORAN KASUS

II.1 ANAMNESE

Seorang wanita K, 43 tahun, BB: 70 kg, TB: 155 cm, suku Aceh, menikah, alamat Desa Bantul Gayo Takengon, NAD, masuk ke RSUP. H. Adam Malik tanggal 05 Mei 2011 dengan keluhan utama nyeri punggung bawah.

II.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri Punggung Bawah Telaah : Hal ini dialami OS sejak 4 bulan sebelum masuk RS, dan semakin memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat lokal di punggung bawah, terutama di bokong kiri dan tidak menjalar. Nyeri semakin bertambah jika OS bergerak dan tidak memberat dengan batuk, bersin atau mengedan. Riwayat mengangkat benda- benda berat -, jatuh trauma -, demam -, batuk-batuk lama -, batuk darah -. RPT : - RPT : -

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens Sensorium : Compos Mentis Tekanan darah : 13090 mmHg Nadi : 84 xmenit, reguler Pernafasan : 24 xmenit Temperatur : 36,8 Kepala : Normosefalik C Thoraks : Simetris Jantung : Bunyi jantung normal, desah - Paru : Suara pernafasan: vesikuler ; Suara tambahan: - Abdomen : Soepel, peristaltik normal Hepar Lien : Tidak teraba Kolumna Vertebralis : Dalam batas normal LeherAksilaInguinal : Dalam batas normal Universitas Sumatera Utara

II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

− Sensorium : Compos Mentis − Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinski I II - − Tanda Peningkatan TIK : Nyeri kepala -, muntah -, kejang - − Nervi Kranialis:  N I : Normosmia  N II, III : RC ++, pupil isokor, Ø = 3mm  N III,IV,VI : Gerakan bola mata +  N V : Buka tutup mulut +  N VII : Sudut mulut simetris  N IX,X : Uvula medial  N XII : Lidah dijulurkan medial − Sistem Motorik:  Trofi : Normotrofi  Tonus : Normotonus  Kekuatan otot : ESD: 55555 ESS: 55555 55555 55555 EID: 55555 EIS: 55555 55555 55555 − Reflek Fisiologis Kanan Biceps Triceps ++ ++ Kiri KPR APR ++ ++ − Reflek Patologis - - Hofman Tromners - - Babinski - - − Tanda peransangan radikuler:  Laseque : - ▪ Patrick : -  Cross Laseque : - ▪ Contra Patrick : - − Sensibilitas : Dalam batas normal Universitas Sumatera Utara − Vegetatif : Dalam batas normal − Fungsi luhur : Dalam batas normal

II.5. DIAGNOSA