− Vegetatif
: Dalam batas normal
− Fungsi luhur
: Dalam batas normal
II.5. DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Nyeri punggung bawah NPB Diagnosa Anatomis : Vertebra
Diagnosa Etiologis : Degeneratif
Diagnosa Banding : 1. Spondilosis Lumbalis
2. Hernia Nukleus Pulposus 3. Spondilolistesis
Diagnosa Kerja : NPB ec Spondilosis Lumbalis
II.6. PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring alas keras
2. Diet MB
3. IVFD R-Sol 20 gtt i
4. Inj. Ketorolak 1 amp 8 jam
5. Eperison 3 x 1 tablet
6. Vit B kompleks 3x1 tab
7. Fisioterapi
II.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb : 14,8 g
KGD sewaktu : 162 mEqL Ht
: 43,6 Narium
: 140 mEqL Leukosit : 6.920 mm
3
Trombosit : 340.000 mm Kalium
: 3,8 mEqL
3
Ureum : 30 mgdL
SGOT : 40 UL
Klorida : 105 mEqL
Kreatinin : 1,08 mgdL SGPT
: 57 UL 2. EKG : Dalam batas normal
3. Foto thorax : Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo.
Universitas Sumatera Utara
4. Foto lumbosakral APL: Tampak osteofit pada L-2,3,4 dan 5. Pedikel, kurva dan alignment normal
Disc space normal
Kesan: Spondilosis Lumbalis
8. MRI Lumbosacral Spine RSU Materna, tanggal 07 Mei 2011:
Dibuat T1W dan T2W sagital scans dan T2W aksial scans melalui daerah lumbosakral. Pada T1W sagital scan tidak tampak posterior
disc prolaps . Disc space tidak menyempit dan spinal alignment
terpelihara dengan baik. Pada T2W sagital scan tidak tampak ventral epidural defect. Tampak normal signal dari diskus dan marrow dari
korpus vertebra lumbalis. Pada T2W aksial scan tidak tampak penyempitan spinal kanal. Facet joints normal.
Kesan: Tidak tampak tanda-tanda H.N.P. maupun spinal stenosis.
II.9. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang perempuan K, BB: 70 kg, TB: 155 cm, 43 tahun, datang ke RS Adam Malik dengan keluhan utama nyeri punggung bawah.
Dari anamnese diperoleh bahwa hal tersebut telah dialami OS sejak 4 bulan
sebelum masuk RS, dan semakin memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri bersifat lokal di punggung bawah, terutama di bokong kiri dan tidak menjalar. Nyeri semakin
bertambah jika OS bergerak dan tidak memberat dengan batuk, bersin atau mengedan. Riwayat mengangkat benda-benda berat -, jatuh trauma -, demam -, batuk-batuk
lama -, batuk darah -. Pada pemeriksaan neurologis tidak dijumpai defisit neurologis fokal. Foto
polos X-ray lumbosakral menunjukan adanya osteofit pada vertebra lumbal 2 s.d. 5. Dengan kesan spondilosis lumbalis. Hasil MRI spine tidak menunjukkan tanda-tanda
HNP maupun stenosis kanalis spinalis.
Universitas Sumatera Utara
II.10. DIAGNOSA AKHIR