13
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSUD. Dr. Pirngadi Medan
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dangkuk Dungkar, Kecamatan: Medan Area
Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2014
No. Registrasi : 04.91.09.28
Ruangankamar : Asoka 1
Golongan darah : AB
Tanggal Pengkajian : Senin, 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: Diabetes Melitus Tipe-2
II. KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian Tn.S mengeluh kakinya terasa nyeri di daerah sebelah kiri, saat pasien ingin bergerak atau ingin duduk terasa nyeri yang sangat luar biasa
sehingga pasien sulit untuk duduk dan bergerak. Dan pasien berharap bisa melakukan aktivitasnya secara normal.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Gaya hidup pasien yang tidak sehat dan faktor genetik keturunan dari keluarga pasien.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan.
Universitas Sumatera Utara
14
pasien mengatakan nyeri akan hilang jika istirahat sejenak, namun nyeri bisa timbul secara tiba-tiba jika tersentuh.
B. Quantityquality
1. Bagaiman dirasakan
Nyeri terasa tajam pada kaki sebelah kiripada kaki yang terluka, kadang- kadang nyeri timbul secara tiba-tiba.
2. Bagaimana dilihat
Terlihat pucat, jika timbul rasa nyeri klien akan meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di bagian kaki sebelah kiri yaitu di bagian lukanya. 2.
Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar, hanya di rasakan di bagian kaki yang
terluka saja.
D. Severity
Pasien mengatakankan nyerinya sangat mengganggu aktivitas.Karena nyeri dapat timbul apabila tersentuh dan muncul secara tiba-tiba.
E. Time
Nyeri pada pasien sudah dirasakn selama 3 bulan, yaitu pada saat kaki mulai terluka.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah dialami dahulunya.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Tidak ada tindakanpengobatan yang dilakukan pasien.
C. Pernah dirawatdioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dioperasi selama hidupnya.
D. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat selama hidupnya.
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak tahu apakah permah imunisasi atau tidak.
Universitas Sumatera Utara
15
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti Tn.S.
B. Saudara kandung
Saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Orang tua pasien meninggak karena sudah lanjut usia atau sudah tua.
G. Genogram
Skema 2.1 Genoram Keterangan :
Laki-laki sudah meninggal : Perempuan sudah meninggal :
Laki-laki masih hidup : Perempuan masih hidup :
Pasien : Tinggal serumah :
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G : -
P : -
G : -
HPHT : -
TTP :-
Universitas Sumatera Utara
16
No Umur
KomplikasiMasalah Kondisi
Anak Penolong
Kehamilan Persalinan
Nifas
1. -
- -
- -
-
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya karena pola hidupnya yang tidak sehat dan ingin penyakitnya cepat sembuh.
B. Konsep diri
− Gambaran diri
: Pasien mengatakan kalau hidupnya sudah tidak sempurna
− Ideal diri
: Pasien mengatakan ingin dapat beraktifitas seperti biasa.
− Harga diri
: Pasien merasa harga dirinya berkurang karena penyakit yang di deritanya.
− Peran diri
: Pasien mengatakan perannya di dalam kluarga sudah tidakada.
− Identitas
: Pasien adalah sorang ayah dari 3 orang anaknya. C. Keadaan emosi
Pasien mampu mengontrol dan mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam
hiduppasien adalah anak dan istrinya. −
Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai
hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
−
Nilai dan keyakinan : Pasien adalah seorang muslim.
Universitas Sumatera Utara
17
− Kegiatan ibadah
:Pasien tidak melakukan ibadah hanya
mengucakkan asma allah. VIII. STATUS MENTAL
− Tingkat kesadaran
Bingungorientasi
o Sedasi
o Supor
o Tidak mampu memulai pembicaraan
− Penampilan
Rapi
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
− Pembicaraan
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoheren
o Apatis
Lambat
o Membisu
− Alam perasaan
Lesu
o Ketakutan
o Putus asa
o Gembira berlebihan
− Afek
Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
− Interaksi selama wawancara
o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
Universitas Sumatera Utara
18
o Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
− Persepsi
Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penghirup
− Proses pikir
o Sirkumstansial
o Tangensial
o Kehilangan asosiasi
o Flight of ideas
o Blocking
Pengulangan pembicaraanperepsi
− Isi pikir
o Obsesi
o Fobia
o Hipokondria
o Deposonalisasi
Ide yang terkait
o Pikiran magis
− Waham
o Agama
o Somatik
o Kebesaran
o Curiga
Nihilstik
o Sisip pikir
o Siap pikit
o Kontrol piker
Universitas Sumatera Utara
19
− Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Ganggu daya saat ini
o Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak sedikit lemas, meringis apabila kaki yang luka tersentuh.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh
: 36.7
o
C −
Tekanan darah : 12080 mmHg
− Nadi
: 84 xmenit −
Pernafasan : 24 xmenit
− Skala nyeri
: 5 −
TB : 160 cm
− BB
: 51 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut
− Bentuk
:Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
− Ubun-ubun : Simetris.
− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
− Bau
: Rambut tidak bau dan tidak beraroma.
− Warna kulit
: Berwarna kuning langsat.
Universitas Sumatera Utara
20
Wajah
− Warna kulit
: Kuning langsat. −
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
: Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra
: Tidak Ptosis −
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik. −
Pupil : isokor, reflex cahaya ++
− Cornea dan iris
: pengapuran katarak -, oedema -, tanda peradangan -, tidak
ada kelainan. −
Visus : 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. −
Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Anatomis, simetris. −
Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
− Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung -
Telinga
− Bentuk telinga
: simetris kanankiri −
Ukuran telinga : simetris kanankiri
− Lubang telinga
: Bersih dan tidak berbau. −
Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir
: Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis. −
Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi.
Universitas Sumatera Utara
21
− Keadaan lidah
: Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan. −
Orofaring : ovula simetris
Leher
− Posisi trachea
: Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
− Thyroid
: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
− Suara
: suara kurang jelas serak. −
Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan.
− Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur. −
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
− Kebersihan
: kurang bersih. −
Kehangatan : hangat normal.
− Warna
: kuning langsat. −
Turgor : kembali 2 detik
− Kelembaban
: lembab. −
Kelainan pada kulit : kulit tampak hitam nekrotik
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk
: Tidak ada kelainannormal −
Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Kondisi payudara dan putting
: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Aksila dan klavicula
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
22
Pemeriksaan thoraksdada
− Inspeksi thoraks
: Normal, anterior posterior 2:1. −
Pernafasan : Nafas pasien teratur frekuensi
nafas 24 xmenit. −
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
pada pasien.
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara
: fremitus taktil teraba adanya vibrasi.
− Perkusi
: suara resonan. −
Auskultasi : terdengar vesikular pada saat
dada dilakukan auskultasi. Pemeriksaan jantung
− Inspeksi
: tidak ada tanda-tanda trauma. −
Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi
lembut pada setiap denyut jantung.
− Perkusi
: suara ketukan dullness di interkosta ke 5 sebelah kiri
sternum. −
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84xmenit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen −
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada
tonjolan dan masa yang terlihat. −
Auskultasi : peristaltic usus 8xmenit,
Universitas Sumatera Utara
23
− Palpasi
: Hepar terasa halus, tidak ada keluhan nyeri dan limfa tidak
terabanormal. −
Perkusi suara abdomen : Terdengar suara dullness.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia
: Organ genitalia lengkap dan penyebaran rambut merata.
− Anus dan perineum
: Tidak ada lukalecet, inflamasi, abses perirektal,hemoroid
eksternal daninfeksi pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletalekskremitas
− Ekskremitas
: Terdapat luka pada telapak kaki kiri pasien, dengan luas:panjang
7cm, lebar 5cm,kedalaman 1cm. Dan berwarna kekuningan.
− Kekuatan Otot
: 5 −
Edema : Terdapat edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi −
Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik
− Nervus OptikusN II :
Pasiendapatmembaca dengan baik. −
Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3
mm −
Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan. −
Nervus FasialisN VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
Universitas Sumatera Utara
24
− Nervus VestibulocochlearisN VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
juga terjaga. −
Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif. −
Nervus AksesoriusN XI : Pasien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
− Nervus Hipoglasus N XII :Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien
memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : Fungsi motorik pasien terganggu karena tidak
dapat berjalan dengan normal karena ada luka di kaki kiri pasien.
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, karena dapat merasakan
nyeri pada luka jika luka di sentuh. Refleks
: Reflex pasien normal, karena jika meraskan nyeri pada luka pasien, pasien langsung meringis
kesakitan dan menarik kakinya yang sakit.
X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum
− Frekuensi makanhari
: Makan 3 x sehari −
Nafsuselera makan : Nafsu dan selera makan menurun.
− Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri ulu hati. −
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
− Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah. −
Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
− Jumlah dan jenis makan
: Jumlah dan porsi makan berkurang.
Universitas Sumatera Utara
25
− Waktu pemberian cairanminum
: Ketika haus pasien akan minum, biasanya pada pukul:08.00, 10.00,
12.00, 14.00, 16.00, 18.00, 20.00, 22.00 wib.
− Masalah makan dan minum
: Tidak ada masalah makan dan minum.
II. Perawatan DiriPersonal Higine
− Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap
dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
− Kebersihan gigi dan mulut : Gigi mulut bersih, sikat gigi 2x sehari.
− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong
ketika panjang.
III. Pola KegiatanAktivitas
