19
− Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Ganggu daya saat ini
o Konfabulasi
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak sedikit lemas, meringis apabila kaki yang luka tersentuh.
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh
: 36.7
o
C −
Tekanan darah : 12080 mmHg
− Nadi
: 84 xmenit −
Pernafasan : 24 xmenit
− Skala nyeri
: 5 −
TB : 160 cm
− BB
: 51 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut
− Bentuk
:Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan.
− Ubun-ubun : Simetris.
− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
− Bau
: Rambut tidak bau dan tidak beraroma.
− Warna kulit
: Berwarna kuning langsat.
Universitas Sumatera Utara
20
Wajah
− Warna kulit
: Kuning langsat. −
Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan
: Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra
: Tidak Ptosis −
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik. −
Pupil : isokor, reflex cahaya ++
− Cornea dan iris
: pengapuran katarak -, oedema -, tanda peradangan -, tidak
ada kelainan. −
Visus : 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. −
Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Anatomis, simetris. −
Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
− Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung -
Telinga
− Bentuk telinga
: simetris kanankiri −
Ukuran telinga : simetris kanankiri
− Lubang telinga
: Bersih dan tidak berbau. −
Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir
: Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis. −
Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi.
Universitas Sumatera Utara
21
− Keadaan lidah
: Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan
tidak ada kelainan. −
Orofaring : ovula simetris
Leher
− Posisi trachea
: Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
− Thyroid
: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
− Suara
: suara kurang jelas serak. −
Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan.
− Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur. −
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
− Kebersihan
: kurang bersih. −
Kehangatan : hangat normal.
− Warna
: kuning langsat. −
Turgor : kembali 2 detik
− Kelembaban
: lembab. −
Kelainan pada kulit : kulit tampak hitam nekrotik
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk
: Tidak ada kelainannormal −
Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Kondisi payudara dan putting
: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
− Aksila dan klavicula
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
22
Pemeriksaan thoraksdada
− Inspeksi thoraks
: Normal, anterior posterior 2:1. −
Pernafasan : Nafas pasien teratur frekuensi
nafas 24 xmenit. −
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
pada pasien.
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara
: fremitus taktil teraba adanya vibrasi.
− Perkusi
: suara resonan. −
Auskultasi : terdengar vesikular pada saat
dada dilakukan auskultasi. Pemeriksaan jantung
− Inspeksi
: tidak ada tanda-tanda trauma. −
Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi
lembut pada setiap denyut jantung.
− Perkusi
: suara ketukan dullness di interkosta ke 5 sebelah kiri
sternum. −
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84xmenit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen −
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada
tonjolan dan masa yang terlihat. −
Auskultasi : peristaltic usus 8xmenit,
Universitas Sumatera Utara
23
− Palpasi
: Hepar terasa halus, tidak ada keluhan nyeri dan limfa tidak
terabanormal. −
Perkusi suara abdomen : Terdengar suara dullness.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia
: Organ genitalia lengkap dan penyebaran rambut merata.
− Anus dan perineum
: Tidak ada lukalecet, inflamasi, abses perirektal,hemoroid
eksternal daninfeksi pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletalekskremitas
− Ekskremitas
: Terdapat luka pada telapak kaki kiri pasien, dengan luas:panjang
7cm, lebar 5cm,kedalaman 1cm. Dan berwarna kekuningan.
− Kekuatan Otot
: 5 −
Edema : Terdapat edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi −
Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik
− Nervus OptikusN II :
Pasiendapatmembaca dengan baik. −
Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3
mm −
Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan. −
Nervus FasialisN VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
Universitas Sumatera Utara
24
− Nervus VestibulocochlearisN VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
juga terjaga. −
Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks
muntah positif. −
Nervus AksesoriusN XI : Pasien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
− Nervus Hipoglasus N XII :Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien
memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5.
Fungsi motorik : Fungsi motorik pasien terganggu karena tidak
dapat berjalan dengan normal karena ada luka di kaki kiri pasien.
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, karena dapat merasakan
nyeri pada luka jika luka di sentuh. Refleks
: Reflex pasien normal, karena jika meraskan nyeri pada luka pasien, pasien langsung meringis
kesakitan dan menarik kakinya yang sakit.
X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari I. Pola Makan Dan Minum
