Riwayat Penyakit Keluarga Data Khusus Responden

Lampiran C. Kuesioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN “FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER PADA WANITA MENOPAUSE DI RSD DR. SOEBANDI JEMBER” Nomor responden : Tanggal Penelitian : Jenis Sampel : Kelompok Studi Pembanding

I. Data Umum Responden

1. Umur :……….tahun 2. Diagnosis : Tidak PJK PJK, ...............tahun 3. Status : a. Menopause 3 thn 3-5 thn ≥5thn b. Diabetes mellitus tidak

II. Data Khusus Responden

A. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita PJK? a. Ya b. Tidak 2. Siapa keluarga yang menderita PJK? beri tanda √ PJK Keluarga + - Ayah Ibu Kakek Nenek http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id http:digilib.unej.ac.id

B. Merokok