21
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.1. PENGKAJIAN I.
BIODATA Identitas Pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 12 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama
: Islam Pendidikan
: SD Pekerjaan
: Siswa SD Alamat
: Lingk. 1 Kec. Medan Marelan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2014
No. Register : 92.68.90
Ruangan : Kenanga 1 IX
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2014 Tanggal Operasi
: 2 juni 2014 Diagnosa Medis
: Selulitis
II. KELUHAN UTAMA
An. A merasakan nyeri di tangan kiri dialami sejak 2 minggu, tapi nyeri sudah berkurang, dan orangtua An.A mengatakan anaknya sering terbangun
pada malam hari dikarenakan kondisi ruangan yang panas dan kecemasan meningkat karena tidak betah di rumah sakit hospitalisasi
Universitas Sumatera Utara
22
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativepalliative
1. Apa Penyebabnya
Orangtua mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat jatuh dari ayunan,kemudian di bawa ke RS sudah
mengeluarkan nanah. Dan setelah dalam beberapa waktu mengalami gangguan dalam pola tidur karena hospitalisasi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Melalui obat-obatan dan istirahat.
Obat-obatanya: 1.
IVFD RL 20 ttsi 2.
Ceftriaxone 1 gr12 jam 3.
Ranitidine 50 mg12 jam 4.
Ketorolac 15 mg12jam
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan bahwa ia merasa stress dengan keadaan nya yang berada di rumah sakit.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemas dan kelelahan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lengan sebelah kiri
Universitas Sumatera Utara
23 2.
Apakah menyebar Pasien mengatakan penyakitnya tidak menyebar
D. Severity
Pasien mengatakan akibat cuaca panas dan hospitalisasi menyebabkan ia sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari.
E. Time
Setiap pasien mengeluhkan gangguan tidur pada saat malam hari ketika cuaca panas menganggu tidurnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam.
Pengobatantindakan yang dilakukan
Pasien mendapat pengobatan dari obat dari warung saja dan dikompres oleh ibu di rumah.
Pernah dirawatdioperasi
Pasien mengatakan tidak di rawat sebelumnya.
B. Lama dirawat Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya.
C. Alergi
Tidak ada riwayat alergi.
D. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya lengkap.
Universitas Sumatera Utara
24
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit.
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara.
Penyakit keturunan yang ada
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam keluarga.
Anggota keluarga yang meninggal
Keluarga belum ada yang meninggal dunia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan pasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.
2. Ideal diri
Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.
3. Harga diri
Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah 4.
Peran diri Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya.
Universitas Sumatera Utara
25 5.
Identitas Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga dan anak ketiga
dalam keluarganya
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien cukup stabil, tapi pasien sering mengeluh susah tidur sehingga sedikit menggerutu.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, abang, kakak, adiknya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga yang
datang menjenguk pasien beberapa hari yang lalu. 3.
Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain kurang mau berbaur dan
kebanyakan diam. 4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
Universitas Sumatera Utara
26 2.
Kegiatan ibadah Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat
dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah
tampak lesu.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
:36,6
o
c 2.
Tekanan darah :11080 mmHg
3. Nadi
: 84 xmenit 4.
Pernafasan :25 xmenit
5. Skala nyeri
:3 6.
TB :140 cm
7. BB
:40 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk
Simetris -
Ubun-ubun Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
Universitas Sumatera Utara
27 -
Kulit kepala Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut
Warna rambut hitam, acak-acakan. -
Bau Sedikit berbau karena jarang mandi.
3. Warna kulit
Kecoklatan 4.
Wajah -
Warna kulit Kulit An.A berwarna sawo matang
- Struktur wajah
Bentuk wajah oval dan simetris. 5.
Mata -
Kelengkapan dan kesimetrisan Bola mata simetris kaki
- Palpebra
Tidak ptosis -
Konjungtiva dan sclera Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil
Refleks terhadap cahaya mengecil
Universitas Sumatera Utara
28 -
Cornea dan iris Kornea bening.
- Visus
Tidak dikaji. -
Tekanan bola mata Tidak dikaji.
6. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Normal, simetris, tidak ada kelainan -
Lubang hidung Normal, simetris, tidak ada polip.
- Cuping hidung
Tidak terdapat cuping hidung 7.
Telinga -
Bentuk telinga Bentuk daun telinga normal, simetris,
- Ukuran telinga
Normal -
Lubang telinga Tidak ada serumen mapun cairan.
- Ketajaman pendengaran
Baik, tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
29 8.
Mulut dan faring -
Keadaan bibir Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak
ada tanda sianosis. -
Keadaan gusi dan gigi Gigi bersih dan tidak ada pendarahan.
- Keadaan lidah
Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik.
- Orofaring
Tidak dilakukan pemeriksaan. 9.
Leher -
Trachea Tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. -
Suara Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
- Kelenjar limfe
Tidak dikaji -
Vena jugularis Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis
Teraba, kuat, teratur.
Universitas Sumatera Utara
30 10.
Pemeriksaan integument -
Kebersihan Kurang bersih.
- Kehangantan
Hangat, suhu permukaan kulit 36,9
o
c -
Warna Kecoklatan
- Turgor
Kembali 3 detik -
Kelembapan Lembab, ridak da tanda kulit kering.
- Kelainan pada kulit
Tidak ada. 11.
Pemeriksaan payudara dan ketiak -
Ukuran dan bentuk Tidak dikaji.
- Warna payudara dan aerola
Tidak dikaji. -
Kondisi payudara dan putting Tidak dikaji.
- Produksi ASI
Tidak dikaji. -
Aksila dan klavikula Tidak dikaji.
Universitas Sumatera Utara
31 12.
Pemeriksaan thorakdada -
Inspeksi thorak Bentuk normal
- Pernafasan
Frekuensi nafas 23 xmenit, suara nafas bronchovesikuler. 13.
Tanda kesulitan bernafas Pasien tidak mengalami kesulitan untuk bernafas dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung. 14.
Pemeriksaan paru -
Palpasi getaran suara Tidak terdapat massa tumor
- Perkusi
Terdengar resonan -
Auskultasi Suara nafas bronchovesikuler
15. Pemeriksaan jantung
- Inpeksi
Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi. -
Auskultasi Bunyi jantung normal Loop-Dup
- Perkusi
Dullness -
Palpasi Tidak ada pulsasi
Universitas Sumatera Utara
32 16.
Pemeriksaan abdomen -
Inspeksi Tidak ada benjolan massa
- Auskultasi
Bunyi peristaltik usus 5-7 xmenit, tidak ada terdengar bunyi bruit
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal
17. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia
Tidak dikaji -
Anus dan perineum Tidak dikaji
18. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :
Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
19. Fungsi neurologi
Fungsi ke XII Nervous pasien baik 20.
Fungsi motorik Pasien dapat berjalan sendiri dalam keadaan baik. Posisi supinasi
dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
Universitas Sumatera Utara
33
VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari
3 xhari -
Nafsuselera makan Baik
- Nyeri ulu hati
Tidak ada -
Alergi Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah
Tidak ada -
Waktu pemberian makan Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB,
siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB -
Jumlah dan jenis makan Menu biasa
- Waktu pemberian cairanminum
Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus. -
Masalah makan dan minum
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah.
Universitas Sumatera Utara
34
2. Perawatan diripersonal hygiene
- Kebersihan tubuh
Tubuh pasien terlihat kurang bersih, terlihat dari rambut klien acak acakan,gigi tampak kuning dan kuku kaki tangan pasien yan
terlihat kotor dan panjang. -
Kebersihan gigi dan mulut Gigi tampak kuning dan kurang bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan pasien tidak bersih karena pasien tidak mampu memotong kuku secara mandiri.
3. Pola kegiatanaktifitas Tabel 2.2 Pola KegiatanAktifitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, klien jarang melakukan ibadah, akan tetapi pasien mengatakan bahwa dirinya selalu berdoa saat mau tidur dan
sesudah bangun tidur.
Universitas Sumatera Utara
35
4. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB
Pasien BAB 1 xhari, biasanya pada pagi hari. -
Karakter feses Konsistensi semi padat.
- Riwayat perdarahan
Tidak pernah -
BAB terakhir Sehari sebelum tanggal pengkajian 1Juni 2014
- Diare
Tidak -
Penggunaan laktasif Tidak
BAK -
Pola BAK
Pasien BAK kurang lebih 5-6 xmenit.
- Karakter urin
Berwarna kuning, cair, berbau khas.
- Nyeri saat BAK
Tidak.
- Penggunaan diuretic
Tidak.
Universitas Sumatera Utara
36 -
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih Tidak
2.4.2 Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan tidur
2.4.3 Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Gangguan tidur bd Tempat yang asing hospitalisasi, keadaan cuaca
yang panas dd An.A seringnya anak terbangun di malam hari,
menguap dan mata anak kelihatan merah.
2.4.4 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data
No Data
Etiolgi Masalah
Keperawatan
1. DS : Klien mengatakan bahwa
dirinya sulit untuk mendapatkan kualitas tidur yang baik yang
menyebabkan ia merasa tidak tenang, dan sering terbangun di
malam hari dikarenakan kondisi ruangan yang panas.
DO : a.
Klien sering menguap pada pagi hari
b. Kantung mata klien
berwarna hitam gelap c.
Mata klien tampak cekung d.
Wajah klien tampak lesu
Hospitalisasi
Kondisi ruangan panas
Sering terbangun di
malam hari.
Penurunan kualitas tidur
Ggn.tidur
Gangguan tidur
Universitas Sumatera Utara