KELUHAN UTAMA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

21

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus

2.4.1. PENGKAJIAN I.

BIODATA Identitas Pasien Nama : An. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 12 tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Siswa SD Alamat : Lingk. 1 Kec. Medan Marelan Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2014 No. Register : 92.68.90 Ruangan : Kenanga 1 IX Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2014 Tanggal Operasi : 2 juni 2014 Diagnosa Medis : Selulitis

II. KELUHAN UTAMA

An. A merasakan nyeri di tangan kiri dialami sejak 2 minggu, tapi nyeri sudah berkurang, dan orangtua An.A mengatakan anaknya sering terbangun pada malam hari dikarenakan kondisi ruangan yang panas dan kecemasan meningkat karena tidak betah di rumah sakit hospitalisasi Universitas Sumatera Utara 22

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocativepalliative

1. Apa Penyebabnya Orangtua mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat jatuh dari ayunan,kemudian di bawa ke RS sudah mengeluarkan nanah. Dan setelah dalam beberapa waktu mengalami gangguan dalam pola tidur karena hospitalisasi. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Melalui obat-obatan dan istirahat. Obat-obatanya: 1. IVFD RL 20 ttsi 2. Ceftriaxone 1 gr12 jam 3. Ranitidine 50 mg12 jam 4. Ketorolac 15 mg12jam

B. Quantityquality

1. Bagaimana dirasakan Pasien mengatakan bahwa ia merasa stress dengan keadaan nya yang berada di rumah sakit. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemas dan kelelahan.

C. Region

1. Dimana lokasinya Lengan sebelah kiri Universitas Sumatera Utara 23 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan penyakitnya tidak menyebar

D. Severity

Pasien mengatakan akibat cuaca panas dan hospitalisasi menyebabkan ia sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun pada malam hari.

E. Time

Setiap pasien mengeluhkan gangguan tidur pada saat malam hari ketika cuaca panas menganggu tidurnya.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan hanya mengalami sakit biasa sebelumnya seperti demam. Pengobatantindakan yang dilakukan Pasien mendapat pengobatan dari obat dari warung saja dan dikompres oleh ibu di rumah. Pernah dirawatdioperasi Pasien mengatakan tidak di rawat sebelumnya.

B. Lama dirawat Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya.

C. Alergi

Tidak ada riwayat alergi.

D. Imunisasi

Ibu pasien mengatakan imunisasi anaknya lengkap. Universitas Sumatera Utara 24

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Penyakit keturunan yang ada Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Anggota keluarga yang meninggal Keluarga belum ada yang meninggal dunia

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan pasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri Pasien mengatakan bahwa dirinya terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga. 2. Ideal diri Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang. 3. Harga diri Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah 4. Peran diri Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya. Universitas Sumatera Utara 25 5. Identitas Pasien mengatakan sebagai anak dalam keluarga dan anak ketiga dalam keluarganya

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien cukup stabil, tapi pasien sering mengeluh susah tidur sehingga sedikit menggerutu.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, abang, kakak, adiknya. 2. Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga yang datang menjenguk pasien beberapa hari yang lalu. 3. Hubungan dengan orang lain Hubungan pasien dengan orang lain kurang mau berbaur dan kebanyakan diam. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien tidak mengalami hambatan dalam komunikasi.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Universitas Sumatera Utara 26 2. Kegiatan ibadah Klien selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Pasien sadar namun tampak gelisah, ekspresi ketakutan, mata cekung dikarenakan kurang tidur, afek datar, kontak mata kurang dan wajah tampak lesu.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh :36,6 o c 2. Tekanan darah :11080 mmHg 3. Nadi : 84 xmenit 4. Pernafasan :25 xmenit 5. Skala nyeri :3 6. TB :140 cm 7. BB :40 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut - Bentuk Simetris - Ubun-ubun Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. Universitas Sumatera Utara 27 - Kulit kepala Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut Warna rambut hitam, acak-acakan. - Bau Sedikit berbau karena jarang mandi. 3. Warna kulit Kecoklatan 4. Wajah - Warna kulit Kulit An.A berwarna sawo matang - Struktur wajah Bentuk wajah oval dan simetris. 5. Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan Bola mata simetris kaki - Palpebra Tidak ptosis - Konjungtiva dan sclera Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. - Pupil Refleks terhadap cahaya mengecil Universitas Sumatera Utara 28 - Cornea dan iris Kornea bening. - Visus Tidak dikaji. - Tekanan bola mata Tidak dikaji. 6. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, simetris, tidak ada kelainan - Lubang hidung Normal, simetris, tidak ada polip. - Cuping hidung Tidak terdapat cuping hidung 7. Telinga - Bentuk telinga Bentuk daun telinga normal, simetris, - Ukuran telinga Normal - Lubang telinga Tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran Baik, tidak ada masalah Universitas Sumatera Utara 29 8. Mulut dan faring - Keadaan bibir Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis. - Keadaan gusi dan gigi Gigi bersih dan tidak ada pendarahan. - Keadaan lidah Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik. - Orofaring Tidak dilakukan pemeriksaan. 9. Leher - Trachea Tidak ada massa ataupun nyeri tekan. - Thyroid Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid. - Suara Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi. - Kelenjar limfe Tidak dikaji - Vena jugularis Teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis Teraba, kuat, teratur. Universitas Sumatera Utara 30 10. Pemeriksaan integument - Kebersihan Kurang bersih. - Kehangantan Hangat, suhu permukaan kulit 36,9 o c - Warna Kecoklatan - Turgor Kembali 3 detik - Kelembapan Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit Tidak ada. 11. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk Tidak dikaji. - Warna payudara dan aerola Tidak dikaji. - Kondisi payudara dan putting Tidak dikaji. - Produksi ASI Tidak dikaji. - Aksila dan klavikula Tidak dikaji. Universitas Sumatera Utara 31 12. Pemeriksaan thorakdada - Inspeksi thorak Bentuk normal - Pernafasan Frekuensi nafas 23 xmenit, suara nafas bronchovesikuler. 13. Tanda kesulitan bernafas Pasien tidak mengalami kesulitan untuk bernafas dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung. 14. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara Tidak terdapat massa tumor - Perkusi Terdengar resonan - Auskultasi Suara nafas bronchovesikuler 15. Pemeriksaan jantung - Inpeksi Tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi. - Auskultasi Bunyi jantung normal Loop-Dup - Perkusi Dullness - Palpasi Tidak ada pulsasi Universitas Sumatera Utara 32 16. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi Tidak ada benjolan massa - Auskultasi Bunyi peristaltik usus 5-7 xmenit, tidak ada terdengar bunyi bruit - Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal 17. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia Tidak dikaji - Anus dan perineum Tidak dikaji 18. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Tidak ada tanda-tanda sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 19. Fungsi neurologi Fungsi ke XII Nervous pasien baik 20. Fungsi motorik Pasien dapat berjalan sendiri dalam keadaan baik. Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik. Universitas Sumatera Utara 33

VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan sehari 3 xhari - Nafsuselera makan Baik - Nyeri ulu hati Tidak ada - Alergi Tidak ada riwayat alergi - Mual dan muntah Tidak ada - Waktu pemberian makan Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB - Jumlah dan jenis makan Menu biasa - Waktu pemberian cairanminum Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus. - Masalah makan dan minum Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah. Universitas Sumatera Utara 34

2. Perawatan diripersonal hygiene

- Kebersihan tubuh Tubuh pasien terlihat kurang bersih, terlihat dari rambut klien acak acakan,gigi tampak kuning dan kuku kaki tangan pasien yan terlihat kotor dan panjang. - Kebersihan gigi dan mulut Gigi tampak kuning dan kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku kaki dan tangan pasien tidak bersih karena pasien tidak mampu memotong kuku secara mandiri.

3. Pola kegiatanaktifitas Tabel 2.2 Pola KegiatanAktifitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi √ Makan √ BAB  BAK  Ganti pakaian  Untuk aktifitas ibadah, klien jarang melakukan ibadah, akan tetapi pasien mengatakan bahwa dirinya selalu berdoa saat mau tidur dan sesudah bangun tidur. Universitas Sumatera Utara 35

4. Pola eliminasi BAB

- Pola BAB Pasien BAB 1 xhari, biasanya pada pagi hari. - Karakter feses Konsistensi semi padat. - Riwayat perdarahan Tidak pernah - BAB terakhir Sehari sebelum tanggal pengkajian 1Juni 2014 - Diare Tidak - Penggunaan laktasif Tidak BAK - Pola BAK Pasien BAK kurang lebih 5-6 xmenit. - Karakter urin Berwarna kuning, cair, berbau khas. - Nyeri saat BAK Tidak. - Penggunaan diuretic Tidak. Universitas Sumatera Utara 36 - Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih Tidak

2.4.2 Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan tidur

2.4.3 Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Gangguan tidur bd Tempat yang asing hospitalisasi, keadaan cuaca yang panas dd An.A seringnya anak terbangun di malam hari, menguap dan mata anak kelihatan merah.

2.4.4 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data

No Data Etiolgi Masalah Keperawatan 1. DS : Klien mengatakan bahwa dirinya sulit untuk mendapatkan kualitas tidur yang baik yang menyebabkan ia merasa tidak tenang, dan sering terbangun di malam hari dikarenakan kondisi ruangan yang panas. DO : a. Klien sering menguap pada pagi hari b. Kantung mata klien berwarna hitam gelap c. Mata klien tampak cekung d. Wajah klien tampak lesu Hospitalisasi Kondisi ruangan panas Sering terbangun di malam hari. Penurunan kualitas tidur Ggn.tidur Gangguan tidur Universitas Sumatera Utara