Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri di RS. DR. Pirngadi Medan

BAB 2

PENGELOLAAN KASUS

2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri

2.1.1 Defenisi Nyeri

Nyeri menurut Asmadi (2008) merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individual terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama yang lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial (Smeltzer & Bare, 2001).

2.1.2 Penyebab Nyeri

Penyebab nyeri dapat di klasifikasikan kedalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, pradangan, ganguan sirkulasi darah, dan lain-lain. Secara fsikis, penyebabnya nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis (Asmadi, 2008).

Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, atau trauma luka. Truma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin. Trauma kimia terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang

kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai resepto rasa nyeri (Asmadi, 2008).

Neoplasma menyebutkan nyeri karena tejadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan dan metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseftor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan (Asmadi, 2008).

Dapat disimpulkan bahwa nyeri yang menyebabkan oleh faktor fisik berkaitan dengan gangguan serabut saraf reseptor nyeri. Saraf reseftor ini terletak dan terbesar pada lapisan kulit dan lapisan jaringan-jaringan tertentuyang terletak lebih dalam (Asmadi, 2008).

Nyeri disebabkan faktor fisiologis merupakan nyeri yang dirasakan bahkan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan dan pengaruh terhadap fisik. Kasus ini dapat dijumpai pada kasus yang termasuk kategori psikomotorik. Nyeri karena faktor ini disebut pula psychogenic pain (Asmadi, 2008).

2.1.3 Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan (Prasetyo, 2010):

a) Nyeri kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut, intensitasnta bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Chronic acute pain dapat dirasakan oleh klien hampir setiap harinya dalam suatu priode yang panjang (beberapa bulan atau beberapa tahun), akan tetapi cronicacute pain juga mempunyai probalitas yang tinggiuntuk

terakhir. Chronic non-malignant paindisebut juga dengan chronic begign pain, nyeri ini juga dirasakan klien hampir setiap harinya selama priode lebih dari 6 bulan dngan intnsitas nyeri ringan sampai berat.

b) Nyeri kutaneus/superficial (cutaneus pain)

Ada dua macam nyeri superficial, bentuk yang pertama adalah nyeri

dengan. Chronic non-malignant painyang tiba-tiba mempunyai kualitas

yang tajam, dan bentuk yang kedua adalah nyeri dengan onset yang lambat disertai rasa terbakar. Nyeri superfisal dapat dirasakan pada seluruh permukaan tubuh atau kulit kalien. Trauma gesekan, suhu yang terlalu panas dapat menjadi penyebab timbunya nyeri suferpisial ini.

c) Nyeri somatis dalam (deep somatic pain)

Nyeri somatis merupakan fenomena nyeri yang kompleks. Struktur somatis merupakan bagian pada tubuh seperti otot-otot atau tulang.Nyeri somatis dalam biasanya bersifat difusi (menyebar) berbeda dengan nyeri superficial yang mudah untuk dilokalisir. Struktur somatis yang ada didalam tubuh manusia berbeda-beda intensitasnya terhadap nyeri. Bagian yang mempunyai sensitivitas tinggi terhadap nyeri antara lain: tendon, fascia dalam, ligamen, pembuluh darah, tulang peristonium dan nevus-nervus.

d) Nyeri Viscelar

Istilah nyeri viscelar biasanya mengacu pada bagian viscelar abdomen, walupun sebenarnya kata viscus (jamak dari viscelar) berarti setiap organ tubuh bagian dalam yang lebar dan mempunyai ruang seperti capasitas tengkorak, cavasitas thorak, kapasitas abdominal dan kapasitas pelvis.

Penyebab nyeri viscelar adalah semua rangsangan yang dapat menstimulasi ujung saraf nyeri di daerah viscelar.

e) Nyeri Psikogenik

Nyeri pikogenik disebut juga pscyhalgia atau nyeri somatoform, adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik, nyeri ini biasanya timbul karenaa pengaruh psikologis, mental, emosional atau fakto prilaku.Sakit kepala, back pain, atau nyeri perut aadalah contoh sebagai nyeri psikogenik yang paling umum.

2.1.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Beberapa factor yang mempengaruhi nyeri

1. Usia

Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri serta belum dapat megucapkan kata-kata dalam mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada kedua orangtuanya. Pada lansia perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia melaporkan adanya nyeri, seringkali sumber nyeri lebih dari satu (Prasetyo, 2010).

2. Jenis Kelamin

Penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh terhadap tingkat toleransi terhadap nyeri. Hormon testosteron menaikkan ambang nyeri pada percobaan binatang, sedangkan estrogen meningkatkan pengenalan / sensivitas terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).

3. Kebudayaan

Budaya mempunyai pengaruh pada bagaimana seseorang berespon terhadap nyeri. Namun, budaya dan etnik tidak mempengaruhi resepsi nyeri. Keyakinan suatu budaya yang berbeda yang mengalami nyeri dengan intensitas yang sama dapat tidak melaporkan atau berespon terhadap nyeri dengan cara yang sama. Harapan dan nilai-nilai budaya

menangis yang berlebihan, harapan budaya pasien mungkin menerima orang untuk menangis ketika nyeri. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mampu memiliki pemahaman yang lebih besar tentang nyeri nyeri pasien (Smeltzer &Bare, 2002).

4. Makna Nyeri

Makna nyeri pada individu mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara individu beradaptasi terhadap nyeri. Wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lain yang nyeri karena dipukul suaminya (Prasetyo, 2010).

5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

Nyeri yang dirasakan bervariasi dalm intensitas dan tingkat keparahan pada tiap individu. Orang yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan orang yang terkena luka bakar (Prasetyo, 2010). 6. Perhatian

Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan distraksi dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).

7. Ansietas

Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri pada pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri (Smeltzer & Bare, 2002). 8. Keletihan

Keletihan yang dirasakan individu akan meningatkan sensasi nyeri yang mampu menurunkan koping individu (Prasetyo, 2010).

9. Pengalaman Sebelumnya

Lebih berpengalaman individu dengan nyeri yang dialami, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit mentoleransi nyeri, akibatnya, ia ingin nyerinya segera reda dan sebelum nyeri tersebut menjadi lebih parah (Smeltzer & Bare, 2002).

10.Dukungan Keluarga dan Sosial.

Individu yang mengalami nyeri sering membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain. Kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesakitan dan kesepian (Prasetyo, 2010).

2.1.5 Mekanisme nyeri

Nyeri merupakan suatu fenomena yang penuh rahasia dan menggunakan rasa ingin tahu para ahli.Begitu pulak untuk menjelaskan bagaimana nyeri tersebut terjadi masih merupakan suatu misteri.Namaun demikian ada beberapa teori yang menjelaskan meknisme transmisi nyeri.Teori tersebut di antaranya:

a) The specificity theory (teori spesifik)

Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensoris. Saraf sensoris untuk setiap indra perasa bersifat spesifik.

b) The intensity theory (teori intensitas)

Nyeri adalah hasil rangsangan yang brlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensoris punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat.

c) The gate control theory (teori control pintu)

Teori ini mejelaskan mekanisme transmisi nyeri.Kegiatannya beragantung pada aktifitas serat saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf di subtansi gelatinosa.Aktifitas serat yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya “pintu ditutup”, sedangkan serat saraf berdiameter kecil mempengaruhi transmisi yang artinya “pintu dibuka”.

2.1.6 Upaya Mengatasi Ketidaknyamana (Nyeri) a. Intervensi Farmakologis

Menangani nyeri yang dialami pasien melalui intervensi farmakologis dilakukan dalam kolaborasi dengan dokteratau pemberi perawatan utama lainnyadan pasien.Obat-obat tertentu untuk peñatalaksanaan nyeri mungkin di resepkan atau kateter epidural mungkin dipasang untuk pemberian dosis awal.Namun demikian, adalah perawat yang memepertahankan analgetsia, mengkaji keefektifannya, dan melaporkanjika intervensi tersebut tidak efektif atau menimbulkan efeksamping.Penatalaksanaan nyeri memerlukan kolaborasi erat dan komunikasiyang efektif diantara pembrian perawatan kesehatan (Smeltzer & Bare, 2002).

b. Tindakan Nonfarmakologis

Banyak pasien dan anggota tim kesehatan cenderung untuk memandang obat sebagai satu-satunya metode untuk menghilangkan nyeri. Namun begitu, banyak aktfitas keperawatan non farmakologi yang dapat membantu dalam menghilangkan nyeri. Metode pereda nyeri non farmakologis biasanya mempunyai resiko yang sangat rendah. Meskipun tindakan bukan merupakan pergantian untuk obat-obatan, tindakan tersebut mungkin diperlukan atau sesuai untuk mempersingkat episodenyeri yang berlangsung hanya beberapa detik atau menit. Trauma saat nyeri hebat yang berlangsung selama berjam-jam atau berhari-hari, mengkombinasikan teknik non-farmakologi dengan obat-obatan mungkin cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).

• Stimulasi dan Masase Kutaneus

Teori gate control nyeri seperti yang dijelaskan sebelumnya, bertujuan menstimulasi serabut-serabut yang menstimulasi sensasi tidak nyeri memblok atau menurunkan transmisi implus nyeri.Beberapa strategi penghilang nyeri non-farmakologis, termasuk menggosok kulit dan menggunakan panas dan dingin adalah berdasarkan mekanisme ini.Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum sering di pusatkan pada punggung dan bahu (Smeltzer & Bare, 2002).

• Terapi Es dan Panas

Terapi es (dingin) dan panas dapat menjadi strategi peredahan nyeri yang efektif pada beberapa keadaan. Diduga bahwa terapi es dan panas bekerja menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor) dalam bidang reseptor yang sama seperti pada cedera (Smeltzer & Bare, 2002).

Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensivitas reseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan menghambat inflamasi. Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segera setelah cedera terjadi.Penggunaan panas mempunyai keuntungan meningkatan aliran darah kesuatu area dan kemungkinan dapat menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan (Smeltzer & Bare, 2002).

• Stimulasi Saraf Elektrik Transkutan

Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengungpada area nyeri.TENS digunakan pada pasien pascaoperatif elektroda diletakkan di sekitar

luka bedah.TENS adalah efek plasebo pasien mengharapkan efektif dan pembentukan endofrin, yang juga memblok trasmisi nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).

• Distraksi

Distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain nyeri dapat menjadi strategi sangat penting dan mungkin merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap tekhnik kognitif efektif lainnya.distraksi dapat berkisar dari hanya pencegahan monoton sampai menggunakan aktivitas fisik dan mental yang sangat kompleks (Smeltzer & Bare, 2002).

• Teknik Relaksasi

Relaksasi otot skeletal di percaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri.Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas nafas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama.Pasien dapat memejamkan matanya dan bernafas dengan perlahan dan nyaman.Teknik relaksasi, juga tindakan peredahan nyeri non-invasive lainnya (Smeltzer & Bare, 2002).

• Imajinasi terbimbing

Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang diracang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu banyangan mental relaksasi dan kenyamanan (Smeltzer & Bare, 2002).

• Hipnosis

Hipnosis efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan jumlah analgesic yang dibutuhkan pada nyeri akut dan kronis. Teknik ini mungkin membantu dalam peredahan nyeri trutama dalam situasi sulit (misalnya, luka bakar) (Smeltzer & Bare, 2002).

2.2Asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar nyeri 2.1.1 Pengkajian

Pengkajian nyeri yang factual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnose keperwatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan.

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah:

 Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul);

 Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri;  Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan seorang perawat didalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien.diantaranya:

1. Penentuan Ada Tidaknya Nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercanyai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.Setiap nyeri yang di laporkan

oleh klien adalah nyata.Sebaliknya, ada beberapa pasien yang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindarkan pengobatan.

2. Karekteristik Nyeri (Metode P,Q, R, S, T )  Faktor Pencetus (P: provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.

 Kualitas (Q: Quality)

Kualiti nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, sering kali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat.

 Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.

 Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karekteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, dan berat.

 Durasi (T: Time)

Perawat menyarankan pada pasien untuk menetukan awitan , durasi, dan rangkaian nyeri.

3. Respon Fisiologi

Pada saat implus nyeri naik ke medulla spinalis menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulan sebagai bagian dari respon stress.Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologi. Apabila nyeri berlangsung terus-menerus, berat, dalam, dam

melibatkan organ-organ visceral (misal infak miokard, kolik akibat kandungan empedu, atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi. 4. Respon Perilaku

Respon perilaku yang ditunjukan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Respon perilaku terhadap nyeri yang bisa ditujukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengelut alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, menaduh, menjerit, meraung.

5. Respon aktif

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seseorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri (misal: menanyakan apakah saat ini mersakan cemas?)

6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Pengkajian pada perubahan aktifitas ini bertujuan untuk mengetahui sejaumana kemampuan klien dalam partisifasi tehadap kegiatan sehari-hari. Pengaruh nyeri pada aktivitas sehari-hari misal: makan, minum, mandi, BAK (Buang Air Kecil) atau BAB (Buang Air Besar), serta perubahan pola interaksi terhadaap orang lain.

7. Persepsi klien terhadap nyeri

Dalam hal ini perwat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit.

8. Mekanisme adaptasi klien ternadap nyeri

Perawat perlu mengkaji cara apa saja biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri dan Ketidaknyamanan

Tujuan: nyeri ketidaknyaman reda atau penurunan dalam intensitas nyeri dan ketidaknyamanan

Intervensi

Keperawatan

Rasional Hasil yang Diharapkan

1. Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut.

2. Gunakan skala pengkajian nyeri untuk

mengidentifikasi intensitas nyeri dan ketidaknyamanan.

3. Kaji dan catat nyeri dan karekteristik nyerinya: lokasi,

- Ketakutan bahwa nyeri

akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan

ansietas yang nyata dan menurunkan toleransi nyeri.

- Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi.

- Data membantu

mengevaluasi nyeri

- Melaporkan peradaan

nyeri yang diterima secara nyata dan bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam

meredakan nyeri.

- Melaporkan intensitas

nyeri dan

ketidaknyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan.

- Melaporkan lebih

sedikit gangguan dan ketidaknyamanan

kualitas, frekuensi, dan durasi.

4. Berikan analgesik sesuai yang diresepkan untuk peningkatan peredaan nyeri yang optimal.

5. Berikan kembali pengkajian skala nyeri.

6. Catat keparahan nyeri pasien pada bagian.

dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumber-sumber multipel dan jenis nyeri.

- Analgesik lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri.

- Memungkinkan

pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif.

- Membantu dalam

menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau

akibat nyeri setelah penggunaan intervensi.

- Menerima medikasi

nyeri sesuai yang diresepkan.

- Menunjukkan

tanda-tanda nyeri fisik dan prilaku dalam nyeri akut (tidak mengerut, menangis, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas).

- Mengidentifikasi

keefektifan strategi peredaan nyeri.

7. Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya.

8. Ajarkan pasien strategi tambahan untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan: distraksi, imajinasi terbimbing, relaksasi, stimulus kutaneus. pendekatan alternatif terhadap penatalaksanaan nyeri - Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien.

- Menggunakan strategi

ini sejalan dengan analgesik dapat

menghasilkan peredaan yang lebih efektif.

- Menggunakan

penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan kefektifannya.

- Mengalami efek

samping minimal dari analgesik tanpa ganguguan untuk mengatasi efek samping

2. Potensial Koping tidak Efektif yang Berhubungan dengan Antisifasi dan Stres dari Nyeri

Intervensi

Keperawatan

Rasional Hasil yang Diharapkan

1. Kali strategi koping pasien dan faktor-faktor yang menghasilkan koping tidak efektif.

- Memberikan dasar

untuk mengkaji intervensi dan

memungkinkan pasien dan pemberian

perawatan kesehatan untuk

mengidentifikasi faktor-faktor yang mengganggu koping yang efektif.

- Mengidentifikasi

strategi koping yang efektif dan tidak efektif.

2.2.3 Perencanaan Keperawatan

Pembuatan tujuan untuk klien akan bervariasi sesuai diagnose dan batasan karekteristik.Saat membuat perencanaan, perawat perlu memilih upaya dalam meredakan nyeri, berdasarkan data pengkajian dan masukan dari klien serta orang pendukung .intervensi keperawatan dapat berupa farmakologis dan

nonfarmakologis. Pada perawatan di rumah salinan perencanaan harus diberikan pada klien atau orang pendukung guna untuk mendukung penatalaksaan nyeri. Keuntungan tambahan menjadwalkan intervensi yatu klien tidak lama mengalami nyeri dan tidak tacit jika nyeri itu muncul (Kozier, Erb, Berman, & Snyder,2010).

2.2.4 Implementasi

Penatalaksanaan nyeri adalah peredaan nyeri sampai pada tingkat

kenyamanan yang dapat diterima klien. Penatalaksanaan keperawatan nyeri terdiri atas tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi. Secara umum kombinasi strategi adalah tindakan terbaik dalam penangan nyeri. (Kozier, Erb, Berman, & Snyder,2010).

3 Evaluasi

Evaluasi keperawatan dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merepon rangsangan nyeri, diantaranya : klien melaporkan adanya penurunan nyeri, mampu mempertahankan fisik dan psikologis, dan mampu menggunakan terapi yang digunakan untuk menurunkan nyeri (Prasetyo, 2010).

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

2.3.1 Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Pirngadi Ruangan kenanga 1 I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : A.n A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur 12 Tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agam : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Pasar nipang sihombang

Tanggal masuk RS : 24 Mei 2014

No. Regristasi : 00.92.6890

Ruangan/kamar : Ruang 9 kenanga I

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014

Tanggal Operasi : Pada tanggal 29 Mei 2014 dilakukan operasi

Diagnosa Medis : Struk komplikasi dari Kompertement sindrom

II.KELUHAN UTAMA :

Pada tanggal 02 Juni 2014 perawat melakukan pengkajian di temukan keluhan bengkak pada Troklea sampai Radius, klien selalu memegang tangannya yanga sakit, klien terlihat merintih kesakitan dan berkeringat, skala nyeri 6, klien terbaring lemah, dan terlihat pembengkakan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocatif/palliative

2.2.1 Apa penyebabnya

Sebulan yang lalu anak jatuh tertimapah temannya saat membuat ayunan, kemudian ibu membawak anaknya ke dukun patah, dan setelah beberapa minggu tangan anak tersebut semakin membengkak, setelah itu, ibu membawak ke bidan, saat itu bidan menyarankan untuk dirujuk ke rumah sakit karna tangsan anak tersebut sudah memburuk.

2.2.2 Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Hal yang memperbaiki keadaan dengan meminum obat.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

2. Bagaimana dilihat

Anak tampak memegangi tangannya, saat di pegang tangan anak tersebut merasa sakit.

C. Regio

1. Dimana lokasinya

Nyerinya berasal dari Troklea sampai Radius.

2. Apakah menyebar

Tidak menyebar

D. Severity

Ibu mengatakan mengganggu aktivitas anak.

E. Time

Terkadang nyeri muncul tidak menentu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Ibu mengatakan tidak ada penyakit riwayat masa lalu B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan

Ibu mengatakan tidak ada tindakan yang dilakukan/pengobatan C. Pernah dirawat/dioperasi

Pada tanggal 29 Mei 2014, ibu mengatakan pernah dilakukan operasi Debridemen pada Troklea sampai Radius.

D. Lama dirawat

Klien dirawat di Rumah Sakit selama 10 hari dimulai pada tanggal 10 Mei.

E. Alergi

Ibu mengatakan anak tidak ada alergi. F. Imunisasi

Ibu mengatakan anak mendapat imunisasi lengkap. V.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Orang tua

Klien tidak memiliki penyakit keturunan masa lalu.

B. Saudara kandung

Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada saudara kandung klien.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan hipertensi dari neneknya.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang mengalami ganguan jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Ibu klien mengatakan abang dari klien atau saudara kandungnya meninggal.

F. Penyebab meninggal

Ibu mengatakan meninggal karna penyakit morbili. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri

kecuali pada tangan sebelah kiri

• Ideal diri : klien ingin sembuh, agar bisa

melakukan aktivitas seperti biasanya

• Harga diri : klien cukup dihargai dilingkungan

sekitar

• Peran diri : klien berperan sebagai anak ke2

dari 4 bersaudara

• Identitas :anak dengan usia sekolah

C. Keadaan emosi :klien mampu menahan emosi, tetapi jika klien merasa sakit, klien marah dan kesakitan

D. Hubungan sosial

• Orang yang berarti : orang tua paling berarti bagi anak

• Hubungan dengan keluarga : hubungan keluarga dengan klien

baik, terlihat saat menjenguk klien banyak keluarga yang datang

• Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain

baik dan tidak ada hambatan pada orang lain.

E. Spiritual

• Nilai dan keyakinan : klien menyakini adanya allah SWT

sebagai tuhan yang berkuasa

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Kompos mentis B. Tanda-tanda vital

• Suhu tubuh : 360C

• Tekanan darah : 120/90

• Nadi : 80x/menit

• Pernafasan : 28x/menit

• Skala nyeri : Dengan melakukan skala nyeri face

pain dengan hasil skala 6.

• TB : 38 cm

• BB : 25kg

C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut

• Bentuk : simetris

• Ubun-ubun : normal, fontanel berada ditenga

• Kulit kepala : bersih

Rambut

• Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar dengan

rambut lurus

• Bau : bau rambut normal

• Warna kulit : putih bersih

Wajah

• Warna kulit : sawo matang

Mata

• Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan

sinistra, strabismus (-)

• Palpebra : normal, dapat membuka mata dan

menutup mata

• Konjungtiva dan skera : konjungtiva tidak anemis, scelera

putih tidak ikterik

• Pupil : isokor, (sama kanan kiri) 2mm,

posisi ditengah

• Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan

• Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

• Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung

• Tulang hidung dan : normal, berada ditengah

Posisi septum nasi

• Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan

sinistra, tidak ada terpasang NGT, tidak ada terpasang kanul O2

• Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga

• Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra

• Ukuran telinga : normal

• Libang telinga : ada, bersih, tidak ada otitis media

Mulut dan faring

• Keadan bibir : kering

• Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih

• Keadaan lidah : lembab

• Orofaring : normal, tampak klien tidak

mengalami gangguan dalam proses menelan. Leher

• Posisi trachea : berada di tengah

• Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid

• Suara : jelas

• Kelenjar limfe : tidak ada pembekakan pada

kelenjar limfae.

• Vena jugularis : tidak ada pembekakan

• Deyut nadi karotis : teraba

Pemeriksaan integumen

• Kebersihan : kulit bersih

• Kehangatan : akral dingin

• Warna : sawo matang

• Turgor : kering <3 detik

• Kelembaban : kulit lembab

Pemeriksaan payu dara dan ketiak : payu dara simetris antara dextra dan

sinistra, tidak ada dijumpai masa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembekakan

Pemeriksaan thoraks/dada : normal

Pernafasan : pola nafas reguler 32x/menit

Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru : normal

Pemeriksaan jantung

• Inspeksi : simetris, tidak ada trauma

• Palpasi : nadi 80x/menit

• Perkusi : Dullness

• Auskultasi : suara S1 dan S2 normal

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi : tidak ada masa, tidak ada trauma,

bentuk abdomen data

• Auskultasi : peristaltik 6x/menit

• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak

dijumpai masa, tanda acites (-)

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

• Genitalia : tidak ada rambut pubis,

lubang uretra normal

• Anus dan perinium : normal

Pemerikasaan muskuloskletal/ekstramitas

• Ekstremitas atas :Simetris antara kanan kiri

dan kanan,terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot kiri 3 dan kanan 4, edema (+)

• Ektremitas bawah : Simetris kiri, tidak ada

Terdapatadanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan otot 4 (dapat bergerak serta melawan tahanan dengan kekuatan minimal), edema (-)

Pemeriksaan neurologi

• Nervus optikus : normal, mampu membaca

dalam jarak 1 meter • Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat

kearah ventrikel, horizontal, dan rorator, pupil isokor, pupil

mengecil ketika diberin rangsangan

• Nervus trigeminus : otot maseter dan temporalis sebagai otot mengunya normal

• Nervus fasialis : klien dapat

menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi, tersenyum, dan tertawa

• Nervus koklearis : klien dapat mendengarkan

bunyi arloji

• Nervus glosofaringeus : uvula berada ditengah

• Nervus vagus : klien mampu menelan

• Ner aksesoris : tidak dilakukan

pemeriksaan

• Nervus hipoglosus : klien dapat menjulurkan

lidah

Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan

sebelah kanan, tetapi tidak bisa

mengangkat sebelah kiri karna

nyeri, dan bisa memiringkan badan

Fungsi sensorik : klien dapat membedaka benda

tumpul dan benda tajam

Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari A.Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 2x/hari

- Nafsu/selera makan : nafsu makan kurang

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Alergi : tidak ada riwayat alergi

- Mual muntah : tidak ada mual muntah

- Waktu pemberian makan : pagi pukul 07, siang pukul 13.30.

dan sore pukul 18.00 wib

- Jumlah dan jenis makan : sedang dan dengan lauk ikan

- Waktu pemberian cairan/minum : klien minum pada waktu makan

saja, dan dibantu dengan cairan infus

- Masalah makan dan minum : nafsu makan kurang

B. Perawatan diri/ personal hygine

- Kebersihan tubuh : hanya dilap 2x sehari

- Kebersihan gigi dan mulut : kurang bersih

C.Pola kegiatan/ aktivitas : sebagian aktivitas klien di bantu oleh leluarganya dan perawat D.Pola eliminasi

1. Buang air besar (BAB)

- Pola BAB : 1x2 hari klien BAB (buang air

besar) 3 hari yang lalu sebelum pengkajian.

- Karakter feses : normal, feses berbentuk

- Riwayat perdarahan : tidak ada

- BABA trakhir : 3 hari yang lalu

- Diare : tidak ada

2. Buang air kecil (BAK)

- Pola BAK : rutin

- Karekter urin : kuning

- Kesulitan BAK : tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal : tidak ada

- Penggunaan deuretik : tidak ada

- Upaya mengatasi masalah : tidak ada

E. Mekanisme koping

ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah keperawatan

1 DS:

Klien menangis kesakitan mengatakan nyeri pada tangan sebelah kiri. DO:

- klien selalu memegang tangannya yang sakit

- klien terlihat merintih kesakitan dan berkeringat - skala nyeri 6 - klien terbaring

lemah - terlihat

pembengkakan.

Fraktur

Kompertemen Sindrom

Peningkatan jaringan kerena pasia yang memebungkus otot

terlalu ketat/ balutanterlalu menjerat

nyeri dalam, berdeyut tak tertahankan, terasa pembengkakan dan

keras

Nyeri

2.3.3 Rumusan Masalah

Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut masalah yang muncul berdasarkan analisa data:

• Nyeri

1. Diagnosa Keperawatan

Berikut diagnosa yang dapat ditegakkan berdasarkan rumusan masalah, rumusan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan diagnosa aktual yaitu masalah didapatkan sesuai data klinik yang ditemukan. Adapun diagnosa yang dapat ditegakkan sebagi berikut :

1. Nyeri b/dpeningkatan pada jaringan otot d/d skalanyeri 6, klien tampak meringis kesakitan, klien memegangi daerah yang sakit, klien terbaring lemah, dan dan terlihat pembengkakan

2.3.4 Perencanaan keperawatan dan rasional

Hari/ tanggal

No. Dx

Perencanaan keperawatan

Selasa 1 Tujuan:

Klien dapat memperlihatkan pengendalian nyeri, yang di buktikan indikator 3:

- Klien dapat mengenali nyeri

- Menggunakan tindakan pencegahan

- Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

Kreteria hasil:

Dalam 1 kali 24 jam dapat menunjikkan tingkat nyeri:

- Ekspresi nyeri pada wajah

- Gelisa atau ketegangan otot

- Durasi episode nyeri

- Merintih dan menangis

- Gelisah

Rencana tindakan Mandiri :

- Lakukan

pengkajian secara menyeluruh terhadap lokasi nyeri, intensitas nyeri, durasi,

Rasional

- Data dapat

membantu

mengevaluaisi nyeri dan peredaan nyeri serta

karakteristik, dan faktor pencetus nyeri.

- Anjurkan tidur

atau istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri.

- Dorong pasien

untuk mendiskusikan pengalaman rasa sakit yang dirasakan. - Pertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri misalnya perbedaan bagi sebagian budaya mempersepsikan nyeri berbeda-beda.

- Kendalikan faktor

lingkungan yang dapt

sumber-sumber multipel dan jenis nyeri.

- Menciptakan siklus

tidur dan bangun tidur yang teratur.

- Menciptakan

kenyamanan dan mencegah terjadinya stres selama dalam rawatan.

- Untuk mengetahui

apakah nyeri yang dirasakan klien berasal dari sakitnya atau tidak.

- Mencegah terjadinya

nyeri akibat pengaruh dari

mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan misalnya

menghindari kebisingan, tidak mengajak klien berbicara terlalu banyak.

- Beri informasi

tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan

ketidaknyamanan prosedur akan tindakan.

- Berikan informasi

yang akurat untuk mempromosikan pengetahuan keluarga tentang respon nyeri dan

lingkunagan.

- Menciptakan

kenyamanan dan mencegah terjadinya stres selama dalam rawatan.

- Membantu klien

mengatasi nyeri yang dirasakan.

pengalaman nyeri.

- Beri rasa nyaman

dengan

mempertahankan klien dengan kesejajaran tubuh tetap.

- Kaji tanda-tanda

vital

TD: 120/80 MmHg

RR: 18x/menit HR: 80x/menit T: 36,50C

- Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai yang diresepkan unutuk peningkatan peredaan nyeri yang optimal. (pemberian jam 16.00 ketorolax, 1 amp, intravena)

- Kesejajaran tubuh

yang tepat dapat membedakan nyeri, mengurangi

ketegangan sendi serta mencegah kontraktur.

- Untuk mengetahui

keadaan umum klien.

- Analgesik lebih

efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri.

2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/

Tanggal

Dx Implementasi Evaluasi (SOAP)

02 Juni Selasa

1 - Melakukan pengkajian

secara menyeluruh terhadap lokasi nyeri, intensitas nyeri, durasi, karakteristik, dan faktor pencetus nyeri.

- Mengajurkan tidur atau

istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri.

- Mendorong pasien

untuk mendiskusikan pengalaman rasa sakit yang dirasakan.

- Mempertimbangkan

pengaruh budaya pada respon nyeri misalnya perbedaan bagi sebagian budaya mempersepsikan nyeri

S : Klien mengatakan masih merasakan sakit dan

berdeyut pada tangan sebelah kiri.

O : Pembengkakan pada tangan anak sebelah kiri, dengan skala nyeri 6, klien tampak kesakitan, terbaring lemah, klien juga memegangi tangan yang sakit.

A: masalah belum teratasi P: intervensi

berbeda-beda.

- Mengendalikan faktor

lingkungan yang dapt mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan misalnya menghindari kebisingan, tidak mengajak klien berbicara terlalu banyak.

- Memberikan informasi

tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan ketidaknyamanan prosedur akan tindakan.

- Memberikan informasi

yang akurat untuk mempromosikan pengetahuan keluarga tentang respon nyeri dan pengalaman nyeri.

- Memberikan rasa

nyaman dengan

mempertahankan klien dengan kesejajaran tubuh tetap.

- Mengkaji tanda-tanda

vital

TD: 120/80 MmHg RR: 18x/menit HR: 80x/menit T: 36,50C

- Kolaborasi:

Memberikan analgesik sesuai yang diresepkan unutuk peningkatan peredaan nyeri yang optimal.

(pemberian jam 16.00 ketorolax, 1 amp, pemberian intravena).

karakteristik, dan faktor pencetus nyeri.

- Anjurkan tidur atau istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri. - Dorong pasien

untuk

mendiskusikan pengalaman rasa sakit yang dirasakan. - Pertimbangkan

pengaruh budaya pada respon nyeri misalnya

perbedaan bagi sebagian budaya mempersepsikan nyeri berbeda-beda.

- Kendalikan faktor lingkungan yang dapt

sumber-sumber multipel dan jenis nyeri.

- Menciptakan siklus tidur dan bangun tidur yang teratur.

- Menciptakan kenyamanan dan mencegah terjadinya stres selama dalam rawatan.

- Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasakan klien berasal dari sakitnya atau tidak.

- Mencegah terjadinya nyeri akibat

mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan misalnya

menghindari kebisingan, tidak mengajak klien berbicara terlalu banyak.

- Beri informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan

ketidaknyamanan prosedur akan tindakan.

- Berikan informasi yang akurat untuk mempromosikan pengetahuan keluarga tentang respon nyeri dan

lingkunagan.

- Menciptakan kenyamanan dan mencegah terjadinya stres selama dalam rawatan.

- Membantu klien mengatasi nyeri yang dirasakan.

pengalaman nyeri. - Beri rasa nyaman

dengan

mempertahankan klien dengan kesejajaran tubuh tetap.

- Kaji tanda-tanda vital

TD: 120/80 MmHg

RR: 18x/menit HR: 80x/menit T: 36,50C - Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai yang diresepkan unutuk peningkatan peredaan nyeri yang optimal. (pemberian jam 16.00 ketorolax, 1 amp, intravena)

- Kesejajaran tubuh yang tepat dapat membedakan nyeri, mengurangi

ketegangan sendi serta mencegah kontraktur.

- Untuk mengetahui keadaan umum klien.

- Analgesik lebih efektif bila diberikan pada awal siklus nyeri.

2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari/

Tanggal

Dx Implementasi Evaluasi (SOAP)

02 Juni Selasa

1 - Melakukan pengkajian secara menyeluruh terhadap lokasi nyeri, intensitas nyeri, durasi, karakteristik, dan faktor pencetus nyeri.

- Mengajurkan tidur atau istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri.

- Mendorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman rasa sakit yang dirasakan. - Mempertimbangkan

pengaruh budaya pada respon nyeri misalnya perbedaan bagi sebagian budaya mempersepsikan nyeri

S : Klien mengatakan masih merasakan sakit dan

berdeyut pada tangan sebelah kiri.

O : Pembengkakan pada tangan anak sebelah kiri, dengan skala nyeri 6, klien tampak kesakitan, terbaring lemah, klien juga memegangi tangan yang sakit.

A: masalah belum teratasi P: intervensi

berbeda-beda.

- Mengendalikan faktor lingkungan yang dapt mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan misalnya menghindari kebisingan, tidak mengajak klien berbicara terlalu banyak.

- Memberikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan ketidaknyamanan prosedur akan tindakan. - Memberikan informasi

yang akurat untuk mempromosikan pengetahuan keluarga tentang respon nyeri dan pengalaman nyeri. - Memberikan rasa

nyaman dengan

mempertahankan klien dengan kesejajaran tubuh tetap.

- Mengkaji tanda-tanda vital

TD: 120/80 MmHg RR: 18x/menit HR: 80x/menit T: 36,50C - Kolaborasi:

Memberikan analgesik sesuai yang diresepkan unutuk peningkatan peredaan nyeri yang optimal.

(pemberian jam 16.00 ketorolax, 1 amp, pemberian intravena).